多模态磁共振成像微出血与轻型卒中患者认知功能的相关性

田晶，刘海波，杨学东，蔡利颖

（1. 吉林省一汽总医院神经内科，长春 130013；2. 吉林大学第一医院乐群分院急诊科，长春 130011）

轻型卒中是指神经功能缺损程度相对较轻的脑梗死，轻型缺血性卒中在脑卒中患者中占据极大的比例，由于轻型卒中神经功能缺损较轻，对患者的日常生活能力影响相对比较小，因此未得到患者的重视。在各类标准中，不同的研究将NIHSS 评分≤3 分或≤5分作为研究对象的纳入标准。老年人群由于年龄、动脉硬化等因素存在一定程度的慢性脑供血不足，轻型卒中后老年患者的肢体活动或者语言障碍不一定很突出，常常以认知功能障碍为主要表现。

目前研究认为，脑小血管病是认知功能损害的主要的危险因素，微出血（CMBs）主要是由于脑组织内的微小血管（直径＜200 µm） 破裂或渗漏，以局部微、小出血为主要影像表现的亚临床型的病理损害，与年龄有一定的相关性，广泛存在于缺血性脑血管病及脑出血患者中，通常直径＜5 mm。临床上通常未出现明确的临床表现，常规的影像学检查，诸如CT 磁共振的平扫很难发现，由于影像技术的更新，多模态磁共振的出现，使微出血诊断成为可能。研究[1-3]认为，微出血对认知功能一定的有影响，会导致不同程度的认知损害甚至痴呆，但是仍存在很大的争议，本研究通过收集吉林省一汽总医院神经内科2020 年1 月－2021 年6 月收治的老年轻型卒中患者145 例，病变为前循环病灶，采集所有入组患者的多模态磁共振的影像资料、患者的基本信息以及血液学检查，探讨轻型卒中患者认知功能与不同部位、不同程度微出血之间的相关性，分析轻型卒中患者的 CMBs 对脑认知功能的影响，以期对认知功能障碍以及痴呆进行早期积极的患者制定个体化治疗方案提供依据。本课题经伦理委员会审批同意，临床伦理审批号：2020-005-02。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择吉林省一汽总医院神经内科2020 年1 月－2021 年6 月符合急性轻型缺血性脑卒中病例145 例，患者首次发病、且发病后48 h 内入院。

纳入标准：1）患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》诊断标准，轻型卒中患者美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤5 分；2）入组患者在入院后48 h 内行头部磁共振序列检查，同时接受相关血清学化验及其他影像检查；3）本次责任病灶为前循环梗死；4）知情同意。排除标准：1）体内有金属植入、心脏起搏器等不能进行核磁共振检查，患者患幽闭症及其他原因，导致不能耐受MRI 检查者；2）既往脑出血、脑外伤、颅内占位、蛛网膜下腔出血、颅内手术者；3）合并严重的心、肝、肾功能障碍者；4）后循环梗死者；5）不能配合相关的检查及随访者。

1.2 资料收集

1.2.1 一般临床资料 采集入组患者基线资料，包括年龄、性别、婚育史、吸烟史、饮酒史、脑梗死病史、高血压病、糖尿病、冠心病、房颤、抗血小板药物使用情况；血液学数据：总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、尿酸、空腹血糖及NIHSS 评分（入院、出院、3 个月、1 年）。

1.2.2 记录患者 CMBs 的数量及分布部位 1）磁敏感检测设备：GE SIGNATM Creator 3.0T。2）CMBs判定：按照 SWI 的成像结果进行诊断，CMBs 的诊断由 2 位磁共振科医师及 1 位高年资神经专科医师共同完成。依据影像诊断结果，将入组患者分为CMBs 阴性组与CMBs 阳性组。CMBs 诊断标准[2]：在磁共振SWI 序列上表现为直径≤10 mm 的圆形或卵圆形低信号或者信号缺失，病灶的界限清楚，周围无水肿。排除钙化或者海绵状血管瘤。3）CMBs数量分级：轻度（ 1 级， CMBs 数量1 ～2 个）；中度（ 2 级， CMBs 数量3 ～10 个）； 重度（ 3级， CMBs 数量＞10 个）。 4）依据 MARS 量表，CMBs 的区域分布部位：①脑叶型：微出血分部局限在皮层及皮层下白质；②深部脑组织型：脑组织深部白质纤维及神经核团，包括深部和脑室旁白质，常见部位为基底节区、丘脑、内囊、胼胝体、半卵圆中心；③幕下型：主要指脑干、小脑；④混合型：累及上述任何2 个及以上区域。

1.2.3 神经心理学评估 主要采用简易精神状态检查表（MMSE量表）及蒙特利尔认知评估量表（MOCA量表），量表检查由2 名经过培训的医生共同完成，量表测量医师对患者临床症状及影像学资料不知情。MMSE 量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆、语言能力5 个认知领域，总分为30 分，评估时间在在10 min 以内，结果判定：＜27 分考虑存在认知损害。痴呆结果判定为：文盲≤17 分、小学≤20 分、中学（包括中专）≤22 分、大学（包括大专）≤23 分。

1.2.4 MoCA 量表 包括视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向等7 个认知域，总分为30 分，受教育年限≤12 年加1 分。评估时间在10 min 以内，结果判定：＜26 分为存在认知损害。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 26.0 进行数据分析，对于符合正态分布定量资料使用两独立样本t检验，多组定量资料的分析使用单因素ANOVA检验，以均数±标准差（±s）表示；不符合正态分布的定量资料使用非参数秩和检验，用中位数、四分位间距（上四分位数，下四分位数）表示。定性资料的分析采用χ2检验，用频数和率（%）表示；对经上述检验P值＜0.05的因素纳入 CMBs 危险因素多元Logistic回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著的统计学意义。

2 结果

2.1 CMBs 区域分级及分布

入组的145 例患者中，未发生微出血患者为72例（49.65%），发生微出血患者为73 例（50.34%）。微出血分级：1级35例（48.61%），2级24例（33.33%），3 级13 例（18.05%）。微出血分布：脑叶25 例（34.24%），深部脑组织型： 19 例（26.03%），幕下型：11 例（15.07%），混合型18 例（24.66%）。

2.2 2组神经心理学评估结果

2 组统计分析显示，患者在MMSE 评分组中，2 组痴呆的发生率有显著性差异，微出血阳性组明显高于微出血阴性组（P＜0.05），以MoCA 量表为分组标准，2 组存在认知损害的患者的人数明显增加（P＜0.05 ）。2 组患者神经心理学评估结果比较，以视空间执行功能、注意力、抽象、延迟回忆、定向力、认知损害较为严重，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组神经心理学评估结果 例（%）

2.2 微出血阳性组患者的神经心理评估结果

结果显示，患者在MMSE 评分组中，微出血阳性组在痴呆患者比例明显高于微出血阴性组，以MoCA 量表为分组标准，2 组存在认知损害的患者的人数明显增加，MoCA 量表对认知损害的下降具有较高的敏感性，其中以视空间执行功能、注意力、抽象、延迟回忆、定向力、认知损害的损害较为严重。见表2。

表2 不同部位CMBs 对认知功能的影响例（%）

2.3 认知功能相关危险因素分析

按照MoCA 量表结果进行分组，分为认知功能障碍组及无认知功能障碍组，一般资料数据单因素分析显示，患者年龄、高血压病史、吸烟史、他汀类药物、 CMBs 数量、混合型微出血、腔隙性脑梗死具有统计学意义（P＜0.05），以P＜0.1 作为自变量，认知障碍作用应变量，进行多变量Logistic回归分析，结果显示患者的年龄、高血压、 CMBs数量、混合型微出血、腔隙性脑梗死是认知功能障碍的独立危险因素。

3 讨论

随着生活水平的提高，认知功能对日常生活的影响越来越重视，认知功能障碍可累及一个或多个认知领域，如学习和记忆、语言、执行功能、复杂注意力（complex attention）、知觉运动功能和社会认知功能[4-6]，老年人群，认知功能障碍的发生明显增高。

微出血（CMBs）主要是指影像学概念，是脑小血管病的影像表现之一。微出血是由于脑组织内的微小血管（直径＜200 µm）破裂或渗漏，以局部微、小出血为主要影像表现的亚临床型的病理损害，与年龄有一定的相关性，广泛存在于缺血性脑血管病及脑出血患者中，通常病灶直径＜5 mm。常规的影像学检查，如CT、磁共振的平扫很难发现，由于影像技术的更新，多模态磁共振的出现，使微出血诊断成为可能。微出血属脑小血管病重要影像学表现。脑小血管病是导致认知功能损害、各种类型痴呆的独立危险因素之一，因此成为目前认知功能障碍的研究热点[7-9]。

本研究结果显示，患者在MMSE 评分组中，微出血阳性组在痴呆患者比例明显高于微出血阴性组，以MoCA 量表为分组标准，2 组存在认知损害的患者的人数明显增加，说明MMSE 量表结果对轻度认知功能损害的筛查存在较低的敏感性，而MoCA 量表对认知障碍的的下降具有很高的敏感性，其中以视空间执行功能、注意力、抽象、延迟回忆、定向力、认知损害的损害较为严重，与现有的研究资料结果相一致。微出血导致认知功能的损害的主要学说[10-12]：1）脑小血管病微出血发生后，局部出现胶质细胞增生、坏死等组织学改变，影响皮质环路的神经递质的传递；2）脑小血管病的病因多数为高血压小动脉硬化以及脑血管淀粉样变性，共同导致脑组织局部的损伤，这些解剖结构的损害直接导致神经网络的破坏[13-15]。

本研究结果显示，多变量Logistic回归分析，患者的年龄、高血压、 CMBs 数量、混合型微出血、腔隙性脑梗死是认知功能障碍的独立危险因素。微出血导致的认知损害，不仅与数量有关，也与微出血的部位有关，脑叶微出血对认知功能的损害较为明确，考虑与皮层参与人类的认知、语言、精细动作的整合有关，故皮层损伤是认知损害的重要原因，混合型微出血患者认知损害也比较明确，考虑与皮层下的联系纤维受损有关，结合MOCA 评分标准，本研究认为微出血导致的认知功能障碍在早期不易发现，视空间执行功能、注意力、抽象、延迟回忆、定向力、认知损害的损害较为严重，对认知的多个领域损害有关。

多项研究结果显示，当某一部位微出血≥3 个即可造成认知损害，研究[16-18]显示，当患者的微出血≥4 个时，量表检测即可出现多个认知领域损伤，研究[19]显示：当患者的微出血≥5 个，患者记忆功能可以没有明显损害，其他认知领域完全损伤。患者微出血的发生与年龄有相关性，高龄患者微出血发生的部位及数量明显增多，同时患者脑白质密度明显减低，这些因素导致脑小血管病的进行性加重，常常认知功能的损害最为突出的，早期发现患者的认知损害显著影响预后。

通过磁共振的SWI 以及梯度回波T2 加权成像，对微出血进行早期诊断，对轻型卒中患者进行神经心理量表检查，识别患者刚出现的某个认知领域损害，对于早期轻型患者及早进行干预，可以有效延缓患者认知功能损害速度。本研究的样本量相对较少，增加样本量、对患者进行分层统计可能是更好的研究方向。后期研究将进一步随访患者，对患者的认知进展进行评价，指导患者治疗及预后。