经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆管结石的效果

胡 勇，高 琦，张 翔，周先明

（1. 安徽省界首市人民医院普外一科，安徽 界首 236500；2. 安徽省池州市人民医院泌尿科，安徽 池州 247099）

胆管结石为一种常见的肝胆系统结石，以上腹部疼痛、黄疸、体温上升等为临床表现，且多伴有胆囊炎、胆囊结石，严重者可引发化脓性梗阻性胆管炎，危及患者生命[1]。目前，胆管结石的治疗以手术为主，可快速对梗阻进行解除，将结石取净，实现通畅引流，有效控制患者病情。既往临床上多实施开腹手术，虽可在直视状态下对结石进行处理，但创伤大，术后并发症多。近年来，微创手术技术不断发展，内镜技术逐渐广泛应用于胆道系统疾病治疗中，但内镜手术术式较多，且胆道本身解剖结构复杂，术式选择尚无统一标准[2-3]。安徽省界首市人民医院近年来对胆管结石患者进行治疗时，主要选用经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术，疗效较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年12 月－2022 年12 月在安徽省界首市人民医院接受治疗的胆管结石患者78 例，按不同术式分为对照组与观察组，各39 例。对照组，男21 例，女18 例；年龄33 ～56 岁，平均（44.51±5.86）岁；胆管结石数量：1 ～3 个，平均（1.98±0.34）个；合并症：胆囊炎占38.46%（15/39），胆囊结石占61.54%（24/39）。观察组，男20 例，女19 例；年龄33 ～57 岁，平均（44.62±5.85）岁；胆管结石数量：1 ～3 个，平均（2.01±0.36）个；合并症：胆囊炎占35.90%（14/39），胆囊结石占64.10%（25/39）。本研究通过安徽省界首市人民医院医学伦理委员会审批（伦理审批号：202208057）。2 组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1）影像学检查以《肝胆管结石病诊断治疗指南》[4]中的诊断标准为参照确诊；2）最大结石直径≤2 cm；3）手术指征明确，择期手术；4）无肝胆系统、胃肠道手术史；5）病历资料完整。排除标准：1）合并穿孔性胆囊炎、化脓性胆囊炎、胆管炎者；2）胆道系统先天性畸形者；3）胆道系统恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤者；4）肝内胆管结石者；5）手术禁忌证者；6）中转开腹者。

1.3 方法

对照组实施腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查取石术治疗。麻醉后，患者姿势调整为仰卧位，经脐上缘穿刺通过Veress 针予以气腹建立，压力值为13 ～15 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），行四孔法穿刺，置入腹腔镜、手术器械，予胆囊三角区探查，分离处理胆囊管、胆囊动脉，钳夹、剪断，从胆囊床上分离胆囊，电凝止血。随后对胆总管表面浆膜实施游离处理，在胆总管前壁处进行1 ～1.5 cm 的纵行切开处理，置入胆道镜，取出结石，将适合于患者实际情况的T 管置入，缝合胆管壁，置入引流管于胆囊窝处，彻底止血，处理穿刺口，术毕。

观察组予经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗。麻醉后，患者仰卧位，行与对照组相同的腹腔镜胆囊切除治疗。随后调整患者体位为左侧俯卧位，予颈椎、四肢保护，经口将十二指肠镜置入，达到十二指肠降段后，探查十二指肠乳头开口，在导丝引导下通过弓形刀行插管处理，于胆道置入导丝，预造影显示成功进行胆管插管后，行二次造影，对结石具体情况进行观察，切开十二指肠乳头0.4 cm 左右，对胆总管下段实施扩张处理，取出结石，再次展开胆管造影，确定结石取净后，置入引流管，退镜，处理穿刺口，术毕。

1.4 观察指标

1）手术相关指标与术后恢复情况。记录2 组手术用时、术中出血量、胃肠道功能恢复时长、住院时长，同时统计2 组结石残留情况。2）手术应激反应。术前、术后24 h，采集2 组空腹外周静脉血液标本，通过酶联免疫吸附法对皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平进行检测。3）手术并发症发生情况。统计2 组切口感染、胆道出血、胆漏、胆管炎、急性胰腺炎等手术并发症发生情况。4）肝功能指标。术前、术后24 h，采集2组空腹外周静脉血液，通过全自动生化分析仪（山东博科生物产业有限公司，BK-600）对丙氨酸氨基转移酶（ALT ）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）水平进行检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据处理，计数资料以例（%）表示，χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术相关指标与术后恢复情况比较

见表1。

表1 2 组手术指标与术后恢复情况比较（±s ，n= 39）

表1 2 组手术指标与术后恢复情况比较（±s ，n= 39）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

组别手术用时/min术中出血量/mL胃肠道功能恢复时长/d住院时长/d对照组115.65±14.5797.68±13.541.65±0.3510.76±1.35观察组 98.78±10.76#85.34±8.79#1.28±0.33# 8.68±1.21#

2.2 2组术前、术后24 h肝功能指标比较

见表2。

表2 2 组术前、术后24 h 肝功能指标比较（±s ，n= 39）U·L-1

表2 2 组术前、术后24 h 肝功能指标比较（±s ，n= 39）U·L-1

注：与术前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别时间ALTASTALP对照组术前87.23±4.3260.82±3.35226.29±14.45术后24 h72.19±3.23#△48.65±2.46#△147.28±12.52#△观察组术前87.25±4.3060.80±3.37226.30±14.44术后24 h74.56±3.21#50.27±2.16#155.49±12.15#

2.3 2组结石残留率比较

观察组结石残留率（0.00%，0/39）低于对照组（10.26%，4/39）（χ2= 4.216，P= 0.04 ＜0.05）。

2.4 2组手术应激反应比较

见表3。

表3 2 组手术应激反应比较（±s ，n= 39）

表3 2 组手术应激反应比较（±s ，n= 39）

注：与术前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别时间Cor/（mg·mL-1）NE/（nmol·L-1）ACTH/（mg·mL-1）对照组 术前 102.56±8.32 2.65±0.33 13.15±2.33术后24 h 131.93±9.25#△3.28±0.41#△17.48±2.21#△观察组 术前 102.54±8.30 2.63±0.35 13.13±2.35术后24 h 125.34±9.23# 2.39±0.44# 16.19±2.26#

2.5 2组手术并发症发生情况比较

见表4。

表4 2 组手术并发症发生情况比较（n= 39）例

3 讨论

胆管结石是普外科常见的一种疾病，其发生与职业、肥胖、生活习惯等多方面因素有关，可导致患者出现上腹部疼痛、发热等症状，未及时诊治可进展为急性化脓性梗阻性胆管炎，结石较大者可在胆总管末端的壶腹部嵌顿，引发胆源性胰腺炎，危及患者生命[5-6]。近年来，微创外科理念、手术技术不断发展进步，内镜技术逐渐被广泛应用于胆管结石治疗中，可达到与开腹手术相当的取石效果，且可进一步降低手术创伤，促进患者术后快速康复。

本研究结果显示，观察组手术用时、术中出血量、结石残留率、胃肠道功能恢复时长、住院时长均少于对照组（P＜0.05），观察组结石残留率低于对照组（P＜0.05），提示经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术创伤小，取石效果良好。此手术方案中，手术操作均于腹腔镜、十二指肠镜下进行，手术过程中不会对胆道产生破坏，可有效减轻手术创伤，缩短手术用时及患者术后恢复时间[7-8]。经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术先予以胆囊切除处理，随后通过十二指肠镜实施取石，取石操作完成后再次造影确认无残留，因此结石清除率较高[9]。

经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术为微创手术方案，麻醉、手术操作、心理等均可导致胆管结石患者出现应激反应，强烈的应激反应可进一步增加手术创伤，增大手术并发症发生风险，增加肝功能损伤程度[10-11]。本研究结果显示，观察组术后24h Cor、NE、ACTH 水平与手术并发症发生率均低于对照组（P＜0.05），观察组术后24h ALT、AST、ALP 水平高于对照组（P＜0.05），提示对治疗胆管结石时，选择经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术可进一步减轻手术创伤，降低并发症发生率及肝损伤程度[12]。经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术方案中，腹腔镜手术、取石术同期进行，仅需实施1 次麻醉，且手术操作中无须切开胆道，可减轻手术操作对肝脏产生的损伤，降低手术应激反应，从而减少手术并发症发生[13]。但在实际临床中，经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术操作难度相对较大，对手术医生技术有较高要求，大范围推广应用存在一定限制，临床上应依据实际情况合理选择。

综上所述，经内镜逆行胰胆管造影联合取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆管结石，可有效减轻手术创伤、手术应激反应，降低并发症发生率与肝功能损伤程度。临床上对此类患者进行治疗时，可综合分析患者实际情况，在全面掌握手术适应证基础上积极选用此术式。本研究样本量少且分组均一、未长期随访，以后需展开更大规模研究，探讨能够使胆管结石患者最大程度获益的手术方案。