基于患者报告结局的院外管理对老年慢性心力衰竭患者预后的影响分析

陈 岭，张真真，鲍 勇

（上海市瑞金康复医院内科，上海 200023）

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，本病患者的死亡率和再住院率居高不下[1]。特别是高龄患者，其5 年生存率仅为25%～50%[2]。有研究显示，整体化的长期管理模式可显著改善慢性心力衰竭患者的临床预后[3-4]，但管理模式目前尚无统一模板。患者报告结局（Patient reported outcome，PRO）的主要内容包括患者期望、症状、功能、健康相关生命质量等，将其应用于慢性心力衰竭管理中的研究报道较少见，目前大多来自国外的PRO 评估，忽视了我国居民的自身体质和文化差异[5-7]。本研究拟基于PRO对老年慢性心力衰竭患者进行强化院外管理，观察此模式应用的可行性，探讨并分析其对老年慢性心力衰竭患者预后的影响，旨在为改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2018 年11 月至2021 年5 月在上海市瑞金康复医院以慢性心力衰竭为主要病因住院的患者210 例为试验对象。纳入标准（满足以下所有标准）：（1）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中关于慢性心力衰竭的诊断标准；（2）入院时纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（3）年龄≥18 周岁，能正常沟通交流，且自愿签署知情同意书；（4）接受院外管理，并至少完成12 个月随访。排除标准（满足以下任意一项）（1）合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全或重大精神疾病等；（2）不愿意配合和参与本研究。按随机数字表法将患者分为观察组108 例（男42 例、女66 例）和对照组102 例（男36 例、女66 例）。给予观察组基于PRO 的院外管理，给予对照组常规院外管理。本研究经上海市瑞金康复医院伦理委员会审核批准后实施。

1.2 方法

1.2.1 基线临床资料的收集 患者的人口学特征及病史于入院当天收集；NYHA 心功能分级、体检、用药情况取出院当天数据；心电图、心脏彩超、血常规、血脂、肝肾功能、N 末端B 型利那肽原（NT-proBNP）等实验室指标及简易堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ-12）和自制患者报告结局（PRO）量表评分取出院前最后一次数据。

1.2.2 院外管理方法 出院前向所有患者发放由我院编制的《心力衰竭患者自我管理手册》，内容参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]，包括病情监测和记录、预警症状及处理、门诊复查时间、复查内容等。嘱患者出院后注意观察肢体浮肿情况，正确测量体重、心率、血压等。观察组采用本院自制的PRO 量表进行定期随访，随访内容包括心理领域、生理领域、治疗领域、社会领域4 个领域、16 个维度、64 个条目，以患者为中心真实全面地反映生命质量状况。具体的管理内容包括：（1）住院期间，心力衰竭管理团队即对患者及其家属进行健康宣教，并完成知情同意书的签署。（2）根据患者病情和危险分层制定随访方案，包括是否需要带心电远程监测仪回家。（3）对于心律失常患者，经其同意后在出院1 ～3 个月内给予间歇性使用“恩识”随心贴进行心电远程监测，实现预警和及时干预，并评估是否有植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）指征。（4）将患者拉入专业的医护随访群，在群中指导其保持健康的生活方式，随时解答疑问，实现患者的自我管理。（5）出院后定期于门诊随访，实现个体化药物治疗，按指南合理调整用药方案。（6）嘱患者病情变化时及时入院。观察组严格执行随访计划，由专职护士预约门诊时间并电话提醒，以专病门诊访视为主。给予对照组常规院外管理，即在出院小结上注明专病门诊开设时间，护士不再电话提醒跟踪。

1.2.3 随访及结局事件 两组随访12 月后，再次给予KCCQ-12 评分及自制PRO 量表评分；记录入组1 年内的再入院情况；结局事件定义为随访期间发生的全因死亡、心血管死亡。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ² 检验，等级资料比较采用秩和检验。当P＜0.05 时为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线临床资料的对比

本研究共纳入患者210 例，其中观察组108 例（51.43%）、对照组102 例（48.57%）。两组患者的基线临床资料详见表1 和表2。

表1 两组患者基线临床资料的对比（± s）

表1 两组患者基线临床资料的对比（± s）

变量 观察组（n=108） 对照组（n=102） P 值年龄（岁） 83.2±7.52 84.76±7.22 0.127收缩压（mmHg）125.31±17.94 127.17±17.41 0.447舒张压（mmHg）68.06±9.84 69.56±9.75 0.267静息心率（次/min） 75.19±14.12 75.9±13.54 0.712空腹血糖（mmol/L） 5.50±1.43 6.03±2.45 0.059血肌酐（mmol/L）100.05±46.18 99.46±49.96 0.930血红蛋白（g/L） 115.61±19.47 115.75±23.68 0.964钠（mmol/L） 140.26±3.75 140.81±4.15 0.310钾（mmol/L） 4.06±0.45 4.37±3.31 0.345尿酸（μmol/L） 406.69±134.06 385.18±143.9 0.266 NT-proBNP（pg/mL） 2885.87±4505.38 3533.51±4885.09 0.320左室射血分数（%） 60.19±10.03 60.95±10.92 0.600左室舒张末期径（mm） 48.71±8.02 47.24±6.15 0.137出院前KCCQ-12 评分（分） 59.51±13.98 57.35±15.02 0.282

表2 两组患者基线临床资料的对比（例）

2.2 两组患者结局事件的对比

随访12 个月后，两组患者的结局事件如表3 所示，其中观察组的全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者结局事件的对比[例（%）]

2.3 两组患者KCCQ-12 评分及PRO 量表评分的对比

随访12 个月后，在KCCQ-12 评分方面，观察组的基线评分和结局评分相比差异不显著（P＞0.05）；对照组的结局评分显著低于基线评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访12 个月后，在自制PRO 量表评分方面，观察组的结局评分显著高于基线评分，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组的基线评分和结局评分相比差异不显著（P＞0.05）。详见表4。该结果表明，基于PRO 的院外管理能够提高老年慢性心力衰竭患者的生命质量。

表4 两组患者KCCQ-12 评分及PRO 量表评分的对比（分，± s）

表4 两组患者KCCQ-12 评分及PRO 量表评分的对比（分，± s）

指标 KCCQ-12 PRO 量表观察组（n=108） 对照组（n=102） 观察组（n=108） 对照组（n=102）基线评分 59.51±13.98 57.35±15.02 220.63±17.86 213.29±8.52结局评分 60.94±14.16 42.64±23.8 248.42±22.41 210.87±11.34 t 值 3.524 3.227 -13.454 1.245 P 值 0.821 0.001 0.001 0.326

3 讨论

近年来随着我国人口老龄化的加剧，慢性心力衰竭的危害不言而喻[1-2]。在如今医疗信息化和大数据时代到来的背景下，积极开展院外管理很有意义。目前，临床上常用于慢性心力衰竭评估的量表有明尼苏达心力衰竭量表、堪萨斯城心肌病患者生活质量量表、欧洲五维健康量表等，但是这些量表均来自国外，是否适合我国居民一直是研究的焦点[8-10]。孙荣国等[9]应用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表对122 例慢性心力衰竭患者进行评估，结果表明院外管理模式可提高患者的生活质量、降低死亡率和再住院率。还有研究表明，出院后患者得到管理团队的协助，特别是护理参与能降低死亡率，减少住院次数，改善生存质量[10]。虽然慢性心力衰是心脏疾病的终末阶段，但对于患者而言，生存质量的保证是他们愿意接受治疗的动力。本研究采用的是自制PRO 量表，其是以我国居民自身体质和文化为基础而制作的评估量表。在本研究中，我们分析了基于PRO 的院外管理对老年慢性心力衰患者预后的影响，结果显示：随访12 个月后，观察组的全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率均显著低于对照组（P＜0.05）；在KCCQ-12 评分方面，观察组的基线评分和结局评分相比差异不显著（P＞0.05），对照组的结局评分显著低于基线评分，差异有统计学意义（P＜0.05）；在自制PRO 量表评分方面，观察组的结局评分显著高于基线评分，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组的基线评分和结局评分相比差异不显著（P＞0.05）。这与其他国内相关研究[8-11]的报道一致。这一结果说明基于PRO的院外管理能够提高老年慢性心力衰竭患者的生命质量，降低死亡率和再住院率，对延长患者生存期和提高生活质量具有重要的意义。

综上所述，给予老年慢性心力衰竭患者基于PRO的院外管理具有一定的可行性，能够取得良好的效果，为今后实现有效的临床管理、改善患者预后提供了参考价值。