“十字”缝合法在肠造口回纳术中的临床应用效果分析

黄锋明，谢肖俊

（1.汕头大学医学院，广东 汕头 515000，2.汕头大学医学院第一附属医院普通外科，广东 汕头 515000）

结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和致死率分别居全部恶性肿瘤的第3 位、第5 位[1]。对于结直肠癌的治疗，当前多主张以手术、化疗、放疗、免疫治疗等相结合的综合治疗手段为主，但根治性切除手术仍然是治疗结直肠癌最主要的方法。在大肠癌中，我国直肠癌的发病率相对于国外更高，中低位直肠癌的手术占比约占直肠癌的98.2%[2-3]。中低位直肠癌根治术后并发吻合口漏的风险较高，对于存在高龄、吻合不满意、肠道准备不佳等高危因素的患者，为预防吻合口漏带来严重的后果，往往需要进行回肠预防性造口。在国内，一些大肠癌患者的健康意识较差，在发生肠梗阻时才来就诊，并需要行急诊手术解除梗阻，这部分患者也需要行结肠或回肠造口。还有部分结直肠癌术后并发吻合口漏的患者，亦需要接受肠造口手术。对于预防性造口或临时性造口的患者，均需要通过二期手术回纳造口。肠造口回纳术有较高的切口感染概率，致使患者的住院时间及费用明显增加，且造口回纳后局部组织缺损较大，导致缝合时组织张力大，切口处会出现明显的疤痕增生，甚至引起切口局部慢性疼痛，部分疤痕体质及术后切口感染者尤其严重，加重了患者的经济负担，不同程度地影响了患者的日常生活。近年来笔者在造口回纳术中采用“十字”缝合法缝合造口处切口，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年1 月至2022 年6 月在揭阳市人民医院住院并行结肠或回肠造口回纳术患者的病历资料。纳入标准：（1）接受过结肠或回肠造口手术；（2）第二次手术前进行肠镜检查，结果显示造口远端肠管无狭窄等病变；（3）肿瘤无局部复发或全身转移；（4）术前评估显示远端肠管长度足够行再次吻合。排除标准：（1）造口处皮肤溃疡、糜烂严重；（2）存在心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受肠造口回纳术；（3）肿瘤局部复发或全身转移；（4）远端肠管长度不足或存在其他病变（如肠管狭窄、功能丧失等），不适合行吻合术。最终纳入病例共60 例，按缝合方法的不同将其分为两组，每组各30 例，其中对照组造口处切口采用传统直接缝合法缝合，观察组造口处切口采用“十字”缝合法缝合。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究为回顾性研究，所有患者均知情同意并签字确认。

1.2 方法

1.2.1 缝合方法 两组患者的麻醉方式、体位选择及手术操作过程基本一致，过程大致如下：（1）结肠造口患者：腹腔镜下游离造口周围肠管后，关闭气腹，在造口周围做切口（观察组为术前沿结肠造口设计好的菱形切口入路，对照组则为沿结肠造口做类椭圆形切口）进入腹腔，沿造口周围游离造口肠袢，将造口肠管拖出腹腔，切除部分造口肠管后对肠管远近端行侧侧或端侧吻合，注意保持吻合口血运良好、无张力。（2）回肠双腔造口患者：从造口周围做切口（观察组为术前沿回肠造口设计好的菱形切口入路，对照组则为沿回肠造口做类椭圆形切口）进入腹腔，沿造口周围游离造口肠袢，将肠管拖出后行回肠侧侧吻合，切除部分造口肠管，关闭残端，注意保持吻合口血运良好、无张力。肠管吻合后予间断缝合关闭腹膜及腹壁各层肌肉。两组患者的不同之处在于对造口皮下组织及皮肤的处理方法。对照组在手术开始时采用类椭圆形切口（沿造口3 点钟、9 点钟方向做一绕过造口的类椭圆形切口），在手术结束时，直接以PDS 线间断缝合造口处皮下组织及皮肤。观察组在手术开始时采用术前设计好的菱形切口（沿造口3 点钟、9 点钟及6 点钟、12 点钟处做一个“十”字，在“十”字上做与造口圆面相切的四条直线，从而形成一个菱形），手术结束时在原造口切口处3 点钟、6 点钟、9 点钟、12 点钟的4 个位点之间以PDS 线做连续皮下环形缝合，后收紧打结，打结时注意松紧度要保持适中，中间保留约5 mm 大小的缺口，以利于引流出切口下积液。最后于4 条边的中点各间断缝合一针，缝合后形状如“十”字（部分行皮下环形缝合后张力较小者可行皮内荷包缝合），中间保留约5 mm 大小缺口可起到引流的作用，亦可放置引流条。效果如图1。

图1 “十字”缝合示意图

1.2.2 围手术期治疗 两组患者在手术前均完善相关检查（血常规、肝肾功能、电解质、胸腹部CT 增强扫描、ECG 等检查），并纠正营养不良的状态，做好肠道准备。术后预防性使用抗生素，但不超过72 h。术后加强营养支持，术后早期进食流质食物，以促进胃肠道功能的恢复，并根据患者的具体情况过渡到半流质饮食。指导患者术后早期下床活动，以降低下肢深静脉血栓的发生风险。术后第1 d、第2 d 更换切口敷料，放置引流条者于术后48 h 内拔除，后隔天更换敷料1次。当切口渗出液浸湿敷料时，需及时更换敷料。当出现切口红肿而无皮下积液的情况时，用酒精敷料湿敷切口。若出现皮下积液，可敞开切口一部分，以利于积液流出。当出现切口渗液或分泌物性状异常时，及时取标本送细菌培养。切口愈合标准：切口上皮覆盖，无裂开、渗液、红肿，无局部糜烂或溃疡。

1.3 观察指标

比较两组的造口处切口缝合时间、切口愈合时间、切口感染发生率。术后第1 d 采用视觉模拟评分法（Vssual analogue score，VAS）评估两组切口疼痛的程度，评分越高说明疼痛越严重。比较两组对造口处切口美观的满意度。满意度采用自制量表进行评估，分为非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意5 个等级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例、% 表示，采用χ² 检验，等级资料采用秩和检验。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术的基本情况

两组均顺利完成手术，无造口回纳失败者，门诊随访至术后3 个月，无失访病例。

2.2 两组手术相关指标及切口感染发生率的比较

对照组的切口缝合时间为（4.97±0.81）min，观察组的切口缝合时间为（5.20±0.71）min，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组的 出 血 量 为（50.27±5.68）mL， 观 察 组 的 出血 量 为（51.03±5.46）mL， 二 者 相 比 差 异 无 统计学意义（P＞0.05）。观察组的切口愈合时间为（10.80±1.94）d， 对 照 组 的 切 口 愈 合 时 间为（13.57±3.21）d，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。观 察 组 术 后 第1 d 的VAS 评 分 为（4.17±0.91）分，对照组术后第1 d 的VAS 评分为（4.60±0.93）分，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后切口感染的发生率为3.33%，对照组术后切口感染的发生率为26.67%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。两组中共有9 例患者术后发生切口感染，其中8 例患者经积极换药后切口延期愈合，1 例感染较为严重的患者予局部持续封闭式负压吸引，也实现延期愈合，无切口裂开或二期缝合的病例。

表2 两组手术相关指标及切口感染发生率的比较

2.3 两组对造口处切口美观满意度的比较

术后3 月对两组进行随访调查，观察组中对造口处切口美观程度非常满意的有10 例，满意的有9 例，一般满意的有7 例，不满意的有3 例，非常不满意的有1 例；对照组中对造口处切口美观程度非常满意的有5 例，满意的有7 例，一般满意的有8 例，不满意的有6 例，非常不满意的有4 例。观察组对造口处切口美观的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3

表3 两组对造口处切口美观满意度的比较（例）

3 讨论

开展肠造口回纳术的目的是恢复消化道的连续性，使患者可以通过肛门正常排便，避免大便经过腹壁这一特殊路径排出所带来的烦恼，从而提高患者的生活质量，这对于行肠造口的患者来说具有重要的意义。造口周围由于长时间受到大便的污染，有大量的细菌生长繁殖，因此肠造口回纳术后原造口处的切口较容易发生感染，其发生率可达到15.5% ～41%[4-6]。一旦发生切口感染，将会延长患者的住院时间，增加治疗费用，且多数患者出院后仍需继续换药，给患者的日常生活带来不便。另外，由于肠造口回纳后原造口处的皮肤缺损较多，且呈圆形或椭圆形，直接缝合后将使该处外形发生明显改变，造成切口张力不一，出现两端张力小、中间张力大的情况，这在一定程度上会影响切口的愈合。过大的张力也可增加患者切口的疼痛程度，并增加切口局部裂开的风险。同时，外形的改变也会影响切口愈合后的美观程度。缝合造口处切口较为理想的方法应该具有较低的感染率、较小的皮肤张力、外形美观、操作简单、愈合快等优点。有学者尝试采用延期一期缝合、二期缝合、封闭式造口肠段切除、全层间断缝合等方法来缝合造口处切口，但均未能取得理想效果，主要表现为住院时间较长、切口护理较麻烦、日常生活受影响、切口感染率偏高、疤痕明显导致美观度下降等[7-8]。在近期的研究中，Juratli 等[9]报道了在肠造口回纳术中使用荷包缝合法缝合造口处切口，分层缝合腹壁，在缝合腹直肌前鞘后，以聚丙烯缝线荷包缝合切口脂肪层、皮内层，打结时预留约0.5 cm，以利于引流渗液。Amano等[10]在荷包缝合时同样保留了一个中央孔隙，并于孔隙内放置引流条引流，同时不缝合皮下脂肪层，结果显示相对于传统的直接缝合法，荷包缝合法可以降低切口感染率，切口美观效果更好，在手术时间及切口裂开方面二者不存在差异。但在荷包缝合法中，由于中央孔隙皮肤缺损较大，导致切口完全愈合的时间较长。同时，缝合后皮肤存在放射状褶皱，这在一定程度上影响了切口的美观。

有学者分别应用“十字”缝合法与传统直线缝合法对造口回纳术的切口进行缝合，结果显示“十字”缝合法能降低切口感染率，缩短住院时间，并有更好的美观效果和患者满意度，同时操作也容易掌握[11-12]。本研究结果显示，“十字”缝合法相对于传统直接缝合法导致切口感染的风险更小。麦显强等[13]研究认为，“十字”缝合法可以降低切口裂开的发生风险。笔者认为原因有以下两点：首先“十字”缝合后切口中央留有一小孔，可以放置引流条，有利于切口渗液能够通畅地流出，避免积液积聚于切口下，导致切口感染或脂肪液化，即使出现感染或脂肪液化，液体也能通过中央孔隙排出，不需要另外拆除缝线引流。其次，“十字”缝合法中切口的4 片皮瓣能够均匀地覆盖于缺损的创面，明显减小缝合后的组织张力，且降低了切口下死腔形成的风险。本研究中，观察组中有1 例患者发生了切口感染，予切口换药，未做其他处理，于术后18 d 完全愈合；对照组中4 例切口感染患者的平均愈合时间为19 d。这说明“十字”缝合后即使出现切口感染，也不会导致切口迁延不愈。“十字”缝合后切口的各个方向受力均匀，不会出现明显褶皱，同时也避免了直接间断缝合时切口两端呈现“猫耳朵”的形状，愈合后疤痕更细，使患者对切口愈合后外观方面的满意度更高。黎淑玲等[14]指出，将“一”字形切口转变成“十”字形，切口的受力也由线转变为面，这可以降低切口所受的张力，降低切口裂开的风险。虽然本研究中两组患者切口疼痛的程度比较无统计学意义，但从切口受力方面进行理论分析，“十字”缝合可以显著减小切口受到的张力，从而减轻切口疼痛。

综上所述，“十字”缝合法操作简单，无需特殊器械，应用于造口回纳术中能够降低造口处切口感染的发生率，也可以减轻疤痕的增生，具有更好的美观满意度，适合在临床上应用。