功能性磁共振成像指导下阿替普酶静脉溶栓治疗觉醒型缺血性脑卒中的效果研究

叶立云

（宣恩县中医医院，湖北 宣恩 445500）

觉醒型缺血性脑卒中是一类较为特殊的脑卒中，指患者在睡眠时无新发脑卒中症状，但在觉醒后患者本人或目击者发现其出现脑卒中症状的一种情况[1]。据调查，在新发的缺血性脑卒中患者中，觉醒型缺血性脑卒中患者约占1/4。临床治疗觉醒型缺血性脑卒中以静脉溶栓治疗为主[2]。尿激酶是以往临床开展静脉溶栓治疗的常用药，但其治疗时间窗在6 h 以内，且易引起出血事件。阿替普酶属于第二代静脉溶栓药物，相较于尿激酶，其治疗时间窗较宽，且患者发生用药反应的风险较低[3]。对觉醒型缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗的目的在于快速恢复患者脑组织的血液供应，避免神经功能受损加重，从而改善其预后。静脉溶栓治疗前应用功能性磁共振成像技术有助于确定病灶区域，从而使更多的觉醒型缺血性脑卒中患者在静脉溶栓治疗中获益[4]。本研究就功能性磁共振成像指导下阿替普酶静脉溶栓治疗觉醒型缺血性脑卒中的临床效果进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2021 年1 月至2022 年12 月我院收治的觉醒型缺血性脑卒中患者118 例，分为对照组、观察组，每组各59 例。对照组中，男性32 例，女性27 例；年龄55 ～69 岁，平均年龄（61.03±0.36）岁；发病时间0.5 ～3.4 h，平均时间（2.96±0.31）h ；入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分5 ～14 分，平均评分（12.31±2.04）分。观察组中，男性33 例，女性26 例；年龄54 ～68 岁，平均年龄（61.16±0.29）岁；发病时间0.4 ～3.4 h，平均时间（2.86±0.31）h ；入院时NIHSS 评分8 ～14 分，平均评分（12.68±1.98）分。两组以上资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合觉醒型缺血性脑卒中的临床诊断标准，病情严重程度为轻中度。（2）发病至入院时间＜4 h。（3）入院时血压90/60 mmHg ～180/100 mmHg。（4）对本研究内容知情。排除标准：（1）经影像学检查发现颅内不存在缺血半暗带。（2）近期有脑外伤手术史。（3）合并消化道出血或严重感染性疾病。（4）近期使用过抗凝药物治疗。（5）存在凝血功能异常或继发性颅内出血。（6）合并其他重要器官功能不全或恶性肿瘤[2]。

1.3 方法

对照组行功能性磁共振成像指导下尿激酶静脉溶栓治疗，方法：先行头颅CT 检查，若患者未合并脑出血，则基于功能性磁共振成像确定患者颅内是否存在缺血半暗带，检查仪器应用GE Signa 1.5T 双梯度MRI 扫描仪及配套线圈。常规扫描后，行对比增强MRI 血管成像扫描，将扫描图像传至工作站分析，若T2WI、FLAIR 无明显高信号，则可确诊为缺血性脑卒中，并明确缺血半暗带的具体位置。尿激酶用法：取125 万IU 尿激酶+100 mL 0.9% 氯化钠注射液，静脉滴注，于0.5 h 内静滴完毕，24 h 内禁止使用抗凝药治疗。静脉溶栓24 h 后行头颅CT 检查，若不存在颅内出血，可应用抗凝药治疗，连续用药3 个月，同时给予他汀类药物、β 受体阻滞剂等药物治疗。观察组行功能性磁共振成像指导下阿替普酶静脉溶栓治疗，功能性磁共振成像方法与对照组相同，阿替普酶静脉溶栓方法：按照0.9 mg/kg 的剂量取阿替普酶（最大用量不超过90 mg），静脉推注10% 的药量，在1 min内推注完毕，将剩余90% 药量与250 mL 0.9% 氯化钠注射液混合后静脉滴注，滴注时间＞1 h。其他常规治疗方法与对照组相同。

1.4 疗效判定标准与观察指标

（1）对比两组的临床疗效。显效：治疗后，患者的临床症状及体征均有明显改善，NIHSS 评分较治疗前明显降低；有效：治疗后，患者的临床症状及体征均有所改善，NIHSS 评分较治疗前有所降低；无效：治疗后，患者的临床症状及体征均无改善，NIHSS 评分较治疗前未降低。总有效率= 显效率+ 有效率。（2）对比两组治疗前后的凝血功能指标，包括纤维蛋白原（FIB）、纤溶酶原活性（PLG）。检测仪器应用全自动凝血分析仪，严格按照仪器说明书测定各项指标。（3）对比两组治疗前后的神经相关因子水平，神经相关因子包括脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）、神经元特异性烯醇化酶（NSE），检测方法：采集静脉血样本，置于离心机中分离血清，转速3000 r/min，离心时间15 min。采用酶联免疫吸附试验检测血清BDNF、NGF、NSE 水平。（4）治疗后随访1 个月，采用改良Rankin 量表（mRS）评估两组的预后，分值为0 ～6 分，对应预后分别为无症状、有轻微症状、轻度残疾、中度残疾、重度残疾、严重残疾（二便失禁，卧床）、死亡。（5）比较两组治疗后的不良反应发生率，常见不良反应包括心绞痛、消化道出血、恶心呕吐等[5]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效的对比

观察组的临床总有效率为91.53%，显著高于对照组的74.58%，P＜0.05。详见表1。

表1 两组临床疗效的对比[例（%）]

2.2 两组治疗前后凝血功能指标的对比

治疗前，两组的FIB、PLG 水平对比，P＞0.05。相较于治疗前，治疗后两组的FIB 水平均升高，PLG水平均降低，P＜0.05。相较于对照组，治疗后观察组的FIB 水平更高，PLG 水平更低，P＜0.05。详见表2。

表2 两组治疗前后凝血功能指标的对比（± s）

表2 两组治疗前后凝血功能指标的对比（± s）

组别 FIB（g/L） t 值 P 值 PLG（%） t 值 P 值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=59） 75.68±4.32 80.34±3.67 6.315 ＜0.001 4.10±0.17 3.20±0.34 18.186 ＜0.001观察组（n=59） 75.61±4.63 85.37±3.04 13.535 ＜0.001 4.11±0.19 2.89±0.37 22.530 ＜0.001 t 值 0.085 8.107 0.301 4.739 P 值 0.932 ＜0.001 0.764 ＜0.001

2.3 两组治疗前后神经相关因子水平的对比

治疗前，两组的BDNF、NGF、NSE 水平对比，P＞0.05。相较于治疗前，治疗后两组的BDNF、NGF 水平均升高，NSE 水平均降低，P＜0.05。相较于对照组，治疗后观察组的BDNF、NGF 水平均更高，NSE 水平更低，P＜0.05。详见表3。

表3 两组治疗前后神经相关因子水平的对比（± s）

表3 两组治疗前后神经相关因子水平的对比（± s）

组别 BDNF（ng/mL） t 值 P 值 NGF（U/L） t 值 P 值 NSE（pg/mL） t 值 P 值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=59） 2.99±0.16 3.99±0.25 25.878 ＜0.001 111.68±6.34 129.60±5.03 17.008 ＜0.001 54.79±5.87 29.87±1.63 31.420 ＜0.001观察组（n=59） 2.98±0.20 4.97±0.18 56.808 ＜0.001 112.02±5.64 142.61±4.89 31.477 ＜0.001 55.02±5.56 22.04±1.52 43.949 ＜0.001 t 值 0.300 24.435 0.308 14.245 0.219 26.985 P 值 0.756 ＜0.001 0.759 ＜0.001 0.807 ＜0.001

2.4 两组治疗后mRS 评分的对比

治疗后随访1 个月显示，观察组的mRS 评分为（2.01±0.05）分，显著低于对照组的（3.82±0.40）分，t=34.489，P＜0.001。

2.5 两组治疗后不良反应发生率的对比

治疗后，观察组、对照组的不良反应发生率分别6.78%（4/59，心绞痛1 例，消化道出血1 例，恶心呕吐2 例）、16.95%（10/59，心绞痛2 例，消化道出血2 例，恶心呕吐6 例），二者相比无显著差异，χ²=0.569，P=0.451。

3 讨论

觉醒型缺血性脑卒中主要是指入睡时不存在缺血性脑卒中的症状及体征，醒后却被发现存在缺血性脑卒中症状及体征的一类脑卒中[6]。本病患者发病时间不确定，常被排除在静脉溶栓治疗适应证之外。近年来，随着临床上对觉醒型缺血性脑卒中研究的不断深入，发现本病患者经静脉溶栓治疗后远期预后较好，神经功能受损程度较轻[7-8]。一项调查研究显示，觉醒型缺血性脑卒中患者接受静脉溶栓治疗后5 ～10年，疗效仍较为明显[9]。本病患者的发病时间多为睡醒后的清晨。对于睡眠期间发病的患者，其心率、血压受影响较大，是影响预后的重要因素[10-11]。研究发现，在觉醒型缺血性脑卒中患者发病的早期，经影像学检查可见梗死灶周围存在缺血半暗带，而给予静脉溶栓治疗可恢复此处的血供，减轻神经功能受损程度。若治疗不及时或治疗不当，可导致缺血半暗带的缺血程度加剧，进一步损伤神经功能，从而导致患者死亡或出现严重残疾[12]。静脉溶栓治疗前，确定患者缺血半暗带的受损程度及是否具有可逆性，是保障治疗效果的关键步骤之一。因此，在开展静脉溶栓治疗前给予影像学检查十分必要[13-14]。其中，MRI、CT 检查较为常用。相较于CT 检查，MRI 检查获取的图片更加清晰，检查结果的精准性更高。MRI 检查具有多模式的特点，可准确界定患者脑部缺血半暗带的位置，为临床治疗提供客观依据，同时还能预测患者是否可以通过静脉溶栓治疗获得相对良好的预后[15]。尿激酶和阿替普酶均是静脉溶栓的常用药，其中阿替普酶是第二代静脉溶栓药物，相较于尿激酶，其对血栓中纤维蛋白的选择性和亲和力更强，溶栓效果更好，且患者用药后出血的发生风险更低。赵莉芳等[1]研究发现，相较于尿激酶，经阿替普酶静脉溶栓治疗后患者神经功能受损的程度明显减轻，且出血等不良反应的发生率更低，这与本研究结果基本相符。

综上所述，功能性磁共振成像指导下阿替普酶静脉溶栓治疗觉醒型缺血性脑卒中效果理想，可有效控制患者的病情，改善血小板活性及凝血功能，调节神经相关因子的表达，且安全性较高。