标准化病人在中医耳鼻咽喉科学诊治教学中的应用及思考*——以鼻衄为例

杨伟丽 朱镇华 马月湘 宾 骥 齐同飞

（湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南 长沙 410007）

标准化病人（Standardized patient，SP）是指经过特殊专业培训后，有针对性地、逼真地模拟临床患者的症状、体征，或并对病史进行描述，在教学过程中承担扮演患者、充当评估者和教学指导者的3 种功能的人［1］。20世纪60年代美国南加州大学Howard S.Barrow教授首创SP，用来模仿患有多发性硬化症的瘫痪患者，并于1968年投入教学应用，使教学效果显著提升。随后多所医学院校将其引入本科教学，于20 世纪90 年代传入我国，由试点开始后逐渐应用到医学生临床技能操作考试中［2］。SP已成为本科组织化教学的重要组成部分。

1 科目概况

1.1科目特点中医耳鼻咽喉科学是我国各中医药大学本科教学的重要科目，常设于本科四年级秋季，于湖南中医药大学医学专业学生为必修科目，较其他专业课程有以下特点：（1）绝大部分生理结构经孔、窍与外界相通，不能直接暴露。（2）临床可见急症患者，如咽喉异物、鼻出血、喉梗阻、突发性眩晕等需紧急处理。（3）本科阶段中医耳鼻咽喉科学是培养临床全科应用型人才的基础课程，而非专业型人才。在整体教学中所占学时短，湖南中医药大学共含理论课26 学时，实验课6 学时。（4）专有名词多，专业性极强。

1.2教学难点综合多年教学经验，笔者认为中医耳鼻咽喉科学在本科教学中有以下难点：（1）解剖抽象，难以融会贯通。因不能直视解剖空间结构，依赖检查设备，传统教学中教师讲课天花乱坠，学生坐着低头想睡，学习只能依赖自身充分想象。而每位学生作为独立个体，其学习风格、认知特点、经验背景、空间构建能力均有差别，故学习效果上存在极大的不确定性，即使获得高分也未必全是充分理解的结果。（2）耳鼻喉科急症处理，临床契合度不高。急诊病症的处理通过传统的教学模式难以体现其紧急的特点，如鼻出血，根据患者出血时间长短、出血量多少，是否存在并发症等情况，临床处理方式有很大的区别。而传统教学方式不能突出其紧急、需要立即救治的特点，理论学习与临床实践脱节。（3）课时少，授课效率待提升。课时数少，许多有多年传统教学经验的教师学期过半后都在赶课。实验课少，学生缺少练习及动手操作能力。

近年来，我国医学生数量不断增多，但在本科理论学习阶段连模拟诊疗都鲜少接触，临床实习多为随诊观看，遇到真正的患者时不能真正参与诊疗。而患者自我意识增强，医疗服务要求增高，隐私及维权意识变强，诸多因素导致本科学生实习机会少。SP 以其独特的专业性、针对性、灵活性，极大地调动了学生的主动性、能动性，达到形象表征解剖特点深度、契合临床表现、可近距离交流教学经验的效果，从学习能动性、学习具象性、学习高效性3 个方面整体改善中医耳鼻咽喉科学的教学难点和堵点。

2 工作方法

2.1传统教学模式以鼻衄（鼻出血）为例，传统教学方式为PPT 演示教学，教师讲学生听，顺序一般为：定义—临床表现—病因病机—诊断要点—中医内治法辨证论治—中医外治法—日常调护。PPT中或夹杂一些图片、视频，但并不能够体现此病诱发因素特点、起病急慢程度、患者的恐慌程度与院前处理、接诊医师询问的要点及处理措施等。

2.2SP教学模式引入SP 进行教学改革是较传统教学的创新，也是挑战。因职业SP成本高昂，虽暂无配备职业SP 的条件，但利用SP 模式，课前1 周吸收3 位学生建立联系，核定角色，分别饰演医生、患者、陪人，拟好文稿并熟记。上课时PPT 所示为一间耳鼻喉科检查室图片，以陪人呼叫“快来人呐，医生、医生，我家老头子鼻子出血啦”开始，进行模拟场景的演出，充分调动课堂氛围。同时演出可利用反转、进阶等形式，来体现病情的变化。从医生如何询问病史，陪人如何回答，进行了哪些专科体格检查，到患者鼻腔不出血了，医生怎么处理；之后鼻腔再次大出血，出血量多不止，医生如何处理；大出血后，患者晕倒了，医生又如何处理。将整个临床诊疗过程深刻形象化诠释，用表演形式充分激活课堂，提高学生学习兴趣。表演结束后，未表演的学生进行组内讨论，组内事先明确分工，有学生重点观察医生，有学生重点观察患者，并做好记录，展开讨论。有研究［3］显示团队讨论可提高学生团结协作的能力，引导学生互助、互动，组间讨论又可采取竞争机制。讨论内容围绕询问病史是否充分、已做检哪些查、还需哪些检查、处理措施是否得当、鉴别诊断、医患双方沟通等进行。讨论中要充分发挥学生的主体地位，最后再对此病特点进行总结及延展。对于学生的疑问，教师最后进行解惑，并提出本病对临床工作的启迪和问题的思考。

3 SP参与教学改革意义

3.1对学生的影响（1）加深多学科知识结构体系的理解应用。通过SP 模式拓宽教学时空，在提前1 周准备时间内，学生自主学习，课前查资料、个性化学习，促进学生科目间知识结构的构建与贯通。角色扮演中医生的问诊关系到病史的采集，专科检查操作可提高学生动手技能。角色中患者的表演可充分展示学生对疾病临床表现的掌握程度。模拟的医患沟通又可为学生日后的工作中必备的沟通能力打下基础。

（2）提高团队协作及良性竞争力。教育领域竞争激烈，通过表演学生的相互帮衬、小组内队员的协作、以及小组间对问题的补充与质疑，可以达到组织化学习的目的：充分的学习能动性，团结中有竞争，竞争中有团结，成为学习型团队组织。使个体的学生成为小组团队的成员，并从团队中获得接纳感、安全感、归属感和责任感［3］。

（3）全面提升学生综合能力。对教学改革结果的评估，分为形成性考核和终末考核，尤其注重形成性考核。目的是激发学生自主学习的积极性，促进学生提前预习、自主学习相关课程，参与课堂讨论，发挥表演才能，提出好的问题等。让学生参与到角色扮演，可以让学生在参与临床工作之前，接触到模拟的诊疗环境，进一步提升工作胜任力。

3.2对教师及教学方法的影响课前有效沟通，提高教学的课堂临床契合度。让教师了解学生的疑问点，并促使教师研究新的教学方法，有效提升教师实践教学能力和职业素养。SP 参与的教学方法可有效提升课堂效能，让枯燥传统乏味的医学专业课理论与实践相结合，激活课堂、激发学生潜能，提高教学质量。

4 讨论

SP 的应用虽可有效提升课堂氛围，提高教学质量，充分发挥学生的主体地位，但是在实际操作过程中，仍需注意以下3 个方面的问题。（1）注意时间把控，由于课时数的关系，学生的表演可分几小节完成，但每小节的节奏与连贯性需教师充分发挥引导与主持作用，以免繁冗、拖沓。（2）SP 可与其他教学方法结合，并可呈现出相互促进的作用。如李世杰等［4］发现，SP 联合多媒体案例教学方法组的学生在病例分析、笔试总成绩、技能考核、教学满意度的调查方面明显高于传统教学方法组学生。孙自红等［5］采用SP 结合反馈性任务报告研究能够显著提高助产专业学生课堂参与度和积极性，提高学生理论及实践考核成绩，有助于助产教学质量的改进。（3）SP 应用到教学要因地制宜、因时制宜，不可盲目照搬。何丽立等［6］指出国情和地域等存在差异，不可照搬国外模式，应根据地域、经济、政策扶持、高校自身情况等因地制宜，制定教学方法。

国内SP参与教学活动历史不长，在经济信息飞速发展的今天，在以后的岁月里仍会暴露出新的问题与新的矛盾。我们应在发展中客观看待，取其精华、去其糟粕，相信SP结合其他教学方法，应用于中医耳鼻咽喉科学，有利于学生在模拟临床工作情境中与患者进行有效沟通，并在讨论和思考中反思，达到教学目标；提高学生评估能力、应变能力、动手能力、沟通能力，并坚定学生从事耳鼻咽喉专业工作的职业信念，推动中医耳鼻咽喉教学改革的车轮滚滚向前。