通脉降浊方治疗冠心病有效性及安全性的系统评价

郑鑫，王凤荣

通脉降浊方治疗冠心病有效性及安全性的系统评价

郑鑫1，王凤荣2

1.辽宁中医药大学研究生院，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院心内一科，辽宁沈阳 110032

旨在系统评价通脉降浊方治疗冠心病的有效性及安全性。检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、Pubmed、EMbase、Cochrane Library数据库，检索时限为数据库建库至2022年9月1日。共纳入16篇文献，合计1338例研究对象。根据Cochrane应用手册使用RoB2软件对纳入文献进行质量评价，应用Revman 5.4软件进行分析。通脉降浊方联合西医常规治疗（试验组）相较于西医常规治疗（对照组），试验组可以显著减少心绞痛发作情况[相对危险度（relative ratio，）=1.20，95%置信区间（confidence interval，）：1.14～1.26，<0.001]，显著改善心电图缺血表现（=1.25，95%：1.13～1.37，<0.001），提升高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平[均数差（mean difference，）=0.15，95%：0.11～0.20，<0.001]，降低低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平（=–0.40，95%：–0.63～–0.16，=0.001），且具有良好的安全性。通脉降浊方联合西药标准化治疗，在减少心绞痛发作情况、改善心电图缺血表现、改善血脂水平方面优于单纯西药标准化治疗，且具有良好的安全性。

通脉降浊方；冠状动脉粥样硬化性心脏病；随机对照试验；Meta分析；系统评价

近年来，冠心病的发生率及死亡率呈持续上升趋势，截至2018年，我国城市居民冠心病死亡率高达120.18/10万[1]。中医药对于防治冠心病有着独特优势，具有多靶点、多通路、多途径的特点，能够有效减轻患者临床症状，提高患者生活质量，改善临床预后。有研究基于心肝同治理论，从痰瘀毒论治冠心病，以大柴胡汤为基础进行加减化裁，自拟通脉降浊汤应用于临床，每每效如桴鼓[2]。现代研究认为大柴胡汤具有保肝利胆、抗炎、调节糖脂代谢等作用，多应用于消化系统疾病[3]。本研究通过系统评价通脉降浊方临床应用的有效性及安全性，旨在为临床应用通脉降浊方提供更多可靠数据支持和临床证据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

计算机检索有关通脉降浊方治疗冠心病的随机对照研究相关文献。数据库包括：中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网、Pubmed、EMbase、Cochrane Library等数据库。检索时间均从建库开始到2022年9月1日。由于相关文献较少，故扩大检索范围，纳入以通脉降浊方为基础的相关方剂（具体处方包括北柴胡、酒大黄、枳实、黄芩、法半夏、白芍、丹参、三七），采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词包括“通脉降浊汤”“通脉降浊方”“通脉降浊颗粒”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“心绞痛”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“PCI术后心绞痛”“PCI术”。英文检索词包括“：Tongmai Jiangzhuo Decoction”“Tongmai Jiangzhuo Fang”“Tongmai Jiangzhuo Granules”“coronary heart disease”“Angina pectoris”“angina pectoris after coronary revascularization”“PCI”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①文献类型：随机对照试验，不限盲法；②研究对象：冠心病患者；③干预措施：试验组、对照组干预均基于冠心病二级预防治疗基础上进行，试验组在对照组基础上加用通脉降浊方治疗；④结局指标：需描述心绞痛改善临床总有效率、血脂、心电图改善情况、安全性其中的一个及以上。排除标准：①非随机对照试验文献，包括但不限于综述、动物实验、系统评价；②重复发表的文献；③文献数据不完整，无法提取的文献；④统计学方法设计不合理的文献。

1.3 文献数据提取及质量评价

由两名研究者独立进行数据提取与文献质量评价，当意见不统一时，请第3位研究者介入进行判断。研究者参考Cochrane应用手册，应用RoB2软件对文献进行质量评价。具体评价方向：①文献的随机化分配；②盲法；③数据缺失情况；④结局指标测量与选择；⑤统计学方法。按照“低偏倚风险”“偏倚风险不确定”和“高度偏倚风险”表示评价结果。结果以偏倚风险比例图及偏倚风险汇总图呈现。

1.4 统计学方法

采用Revman 5.4软件进行统计分析，非连续型变量采用相对危险度（relative risk，）表示，连续性变量用均数差（mean difference，）或标准化均数差（standardized mean difference，）表示。各效应量均以95%的可信区间（confidence interval，）表示。组间异质性采用2表示，当2<50%，考虑组间异质性较小，采用固定效应模型（fixed effects model，FEM），当2>50%，即组间异质性较大，但考虑存在临床同质性时，采用随机效应模型（random effects model，RM）。当合并结局文献数量>10篇时，采用漏斗图分析发表偏倚，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及基本特征

按照检索策略计算机检索，初步获得189篇文献，浏览题目和摘要初筛后获得39篇文献，阅读全文根据纳入排除标准进行复筛后，最终纳入16篇文献，中文文献16篇，英文文献0篇。文献基本特征见表1。

表1 论文文献基本特征

注：CBT为常规治疗方法，包括抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠改善心肌缺血等；结局指标：①心绞痛临床改善情况；②心电图改善情况；③血脂；④安全性

2.2 文献质量评价

参考Cochrane应用手册，应用RoB2软件对文献进行方法学质量评价。纳入的16篇RCT试验中，仅有3篇文献明确提及使用安慰剂进行双盲对照，其余文献均为单盲对照。全部文献数据报道完整，无大样本的脱落病例，组间具有可比性。其中10篇文章具体提及随机化方法，6篇文章未具体提及随机化方法。文献质量评价图见图1，风险偏倚汇总图见图2。

2.3 Meta分析结果

评价主要由有效性和安全性两方面组成，有效性包括心绞痛发作改善情况、心电图缺血改善情况、血脂改善情况。

2.3.1 心绞痛发作改善情况 14项研究[5-15,17-19]报告了心绞痛发作改善情况。异质性检验结果，=0.660，2=0，各研究间异质性较小，采用固定效应模型合并效应量。采用表达结局指标。分析结果显示，试验组较对照组临床心绞痛发作改善情况较好，差异有统计学意义（=1.20，95%：1.14～1.26，<0.001），见图3。

2.3.2 心电图缺血改善情况 9项研究[4,6,8-11,13,14,18]报告了心电图缺血改善情况。异质性检验结果，=0.770，2=0，各研究间异质性较小，采用固定效应模型合并效应量。采用表达结局指标。分析结果显示，试验组较对照组心电图缺血改善情况较好，差异有统计学意义（=1.25，95%：1.13～1.37，<0.001），见图4。

2.3.3 高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C） 10项研究[4,6-7,10-13,15,18-19]报告了HDL-C。异质性检验结果，<0.001，2=72%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型合并效应量。经查文献，HDL-C单位均为mmol/L，故采用表达结局指标。分析结果显示，试验组较对照组经治疗后HDL-C水平升高，差异有统计学意义（=0.10，95%：0.03～0.17，=0.005），见图5。

图1 文献质量评价图

图2 风险偏倚汇总图

图3 心绞痛发作改善情况

图4 心电图缺血改善情况

图5 高密度脂蛋白胆固醇（剔除何璠玙等[15]、王楠等[18]的文献前）

在剔除何璠玙等[15]、王楠等[18]的文献后，文章异质性2下降到35%，考虑其为异质性来源，将其剔除后，对剩余8篇文献进行数据分析，采用固定效应模型合并效应量，分析结果方向未发生变化，试验组较对照组经治疗后HDL-C水平仍升高，差异有统计学意义（=0.15，95%：0.11～0.20，<0.001）。详见图6。

2.3.4 低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 11项研究[4,6-7,9-13,15,18-19]报告了低密度脂蛋白LDL-C。异质性检验结果，<0.001，2=89%，各研究间异质性较大，采用随机效应模型合并效应量。经查文献，LDL-C单位均为mmol/L，故采用表达结局指标。分析结果显示，试验组较对照组经治疗后LDL-C水平降低，差异有统计学意义（=–0.40，95%：–0.63～-0.16，=0.001），见图7。

以文献纳入病种进行亚组分析，将其分为三组，分别为稳定性心绞痛、不稳定型心绞痛、PCI术后，在剔除王金梁[4]、宋春雪[11]、王楠等[18]的文献后，组内异质性2降为0，考虑其为文章异质性来源，将其剔除，对剩余文章进行数据分析，采用固定效应模型合并效应量，分析结果方向未发生变化，试验组较对照组经治疗后低密度脂蛋白LDL-C水平降低，差异有统计学意义，（=–0.51，95%：–0.60～ –0.42，<0.001）。详见图8。

图6 高密度脂蛋白胆固醇（剔除何璠玙[15]、王楠[18]的文献后）

图7 低密度脂蛋白胆固醇LDL-C

2.3.5 安全性 7项研究[4,6,8,11-13,16]报告了对安全性的评价，其中5项研究患者出现了不良反应。王金梁[4]、杨琪[13]、张志超[16]在研究中提及患者在服用通脉降浊方后出现胃脘不适，但改为饭后服药后症状消失，共计6例。刘红伟等[12]在研究中提及共有5例患者出现不良反应，其中观察组发生头痛1例；对照组发生头痛1例，恶心3例。郑舒馨[8]在研究中提及共有8例患者出现不良反应，其中对照组患者出现头晕头麻1例，胃肠道症状（恶心、反酸）1例，皮疹1例；研究组出现头晕1例，胃肠道症状3例（恶心呕吐、腹泻），皮肤瘙痒1例。

2.4 偏倚分析

将以上除安全性外4项结局指标作为亚组，以漏斗图形式进行发表偏倚分析。心绞痛、心电图改善情况漏斗图散点集中在漏斗图上部，且散点均大致对称落在漏斗图虚线中，考虑不存在发表偏倚。血脂改善情况漏斗图大致对称，部分散点落于漏斗图外，考虑文献间异质性较大，见图9、10。

图10 血脂改善情况

3 讨论

传统中医学根据冠心病的发病特点多从胸痹心痛论治，以“虚、瘀、痰、郁、毒”为其主要发病因素，其中痰浊、血瘀、内毒在冠心病的发生发展中起到重要作用[20]。本研究结果表明，通脉降浊方联合西药标准化治疗，具有独特优势，且有更好的临床疗效，能够有效减少心绞痛发作情况，显著改善患者心电图表现，改善血脂水平，并且具有良好的安全性。

通脉降浊方化裁于大柴胡汤，由北柴胡、黄芩、酒大黄、丹参、三七、法半夏、陈皮、枳实、白芍、炙甘草等药物组成。柴胡为方中君药，配伍黄芩疏利少阳气机，畅达肝胆；大黄泄热逐瘀，酒制后活血之力更佳；半夏、陈皮燥湿化痰，丹参、三七进一步增强活血化瘀之功，白芍柔肝缓急止痛，炙甘草素有“国老”之名，调和诸药。全方通腑泄浊、祛痰化瘀，兼有开郁、解毒之效，针对冠心病痰、瘀、毒、郁等病理因素均具有良好作用。

但本研究仍具有一定局限性：①纳入的文献在盲法上大多采用单盲。在西医常规治疗上加用中药方剂，可能使研究者与受试者更加容易区分分组情况，从而在结果上向试验组产生偏倚。②本次研究对临床疗效的评价指标与疼痛相关，受患者主观因素影响较大，患者是否加用中药方剂可能会产生主观的心理因素影响，进而使结果向试验组产生偏倚。③由于文献质量评价较低，多为小样本，单中心的文献，其安全性仍有待进行下一步大规模多中心的临床随机对照试验的验证。④纳入的研究纳入的研究对象病情相对稳定，是否能够外推至急性冠状动脉综合征等冠心病中的急危重症有待商榷。⑤本次纳入的文献异质性较大，可能与各文献纳入排除标准不统一或入组患者合并其他疾病相关。课题组前期研究表明，通脉降浊方具有改善慢性生理应激，缓解动脉粥样硬化斑块及炎症反应的作用[21]。

综上所述，通脉降浊方对冠心病的治疗具有良好的疗效且具有良好的安全性，但仍需开展多中心、大样本、设计全面可靠的RCT以评价通脉降浊方治疗冠心病提供更多高质量的论证依据。本次纳入文献较少，对通脉降浊汤抗炎与抗焦虑方面采用相对结局指标进行评估，希望未来会有更多的关于对通脉降浊方对冠心病炎症及双心疾病方面应用的随机对照试验的出现。

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Efficacy and safety of Tongmai Jiangzhuo decoction in the treatment of coronary heart disease: a systematic review

ZHENG Xin, WANG Fengrong2

1.Graduate School of Liaoning University of Chinese Medicine, Shenyang 110847, Liaoning, China; 2.First Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, Liaoning, China

To evaluate the efficacy and safety of Tongmai Jiangzhuo decoction in the treatment of coronary heart disease.The databases of CNKI, Wanfang, VIP, Pubmed, EMbase and Cochrane Library were searched until September 1, 2022. A total of 16 literatures were included, including 1338 subjects. The quality of the included literatures was evaluated using RoB2 software according to the Cochrane Application Manual, and analyzed using Revman 5.4 software.Compared with conventional Western medicine (control group), Tongmai Jiangzhuo decoction combined with conventional Western medicine (experimental group) can significantly reduce angina attacks [relative ratio ()=1.20, 95%: 1.14-1.26),<0.001] and significantly improve electrocardiogram ischemia (=1.25, 95%: 1.13-1.37,<0.001), increased the level of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) [mean difference ()=0.15, 95%: 0.11-0.20,<0.001], reduced the level of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) (=–0.40, 95%: –0.63–0.16,=0.001), and had good safety.Tongmai jiangzhuo decoction combined with standardized Western medicine is better than standardized western medicine in reducing angina attacks, improving electrocardiogram ischemia and improving blood lipid levels, and has good safety.

Tongmai Jiangzhuo decoction; Coronary atherosclerotic heart disease; Randomized controlled trial; Meta-analysis systematic review

R259

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.023

辽宁省中医药临床重点学（专）科服务能力建设项目（LNZYXZK201908）

王凤荣，电子信箱：WFR925@126.com

（2023–03–06）

（2023–08–20）