PCI 术后不同位置残存斑块进展的比较研究

胡旭堂 王永峰 雷晓亭（通讯作者）

（天水市第一人民医院心内科，甘肃 天水 741000）

心血管疾病现在是我国城乡居民死亡的首位病因，PCI（经皮冠状动脉支架植入术）是目前治疗冠心病的最主要方法。PCI 术支架植入后，在支架近端血管和支架远端血管或非PCI 血管经常会残存冠脉粥样硬化斑块。对于这些残存斑块或非罪犯病变，之前的研究多集中在对非罪犯病变行血运重建能否获益，狭窄程度严重多少才需要处理，及一次行处理罪犯斑块和非罪犯斑块或分步处理，哪种策略更优[1]。本研究，通过对比支架植入术后不同部位病变进展的状况，探讨支架植入术后不同位置残存斑块病程进展及预后，优化PCI 术中支架位置的选择，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2019 年5 月至2021 年10 月期间我院因不同原因再次入住心内科，并复查造影的患者，筛选既往行PCI 治疗，支架植入后支架近端血管及（或）远端血管残存粥样硬化斑块，并符合入选标准的81 名患者，共选取110 处残存病变。其中支架植入后PCI 血管支架近端血管及远段血管均有残存斑块6 人，PCI 血管仅有支架近端血管或支架远端血管有残存斑块75 人。上述81 例患者中非支架血管有残存斑块者23 人。

1.2 分组 按第一次PCI 最后造影结果，根据残存斑块位置将其分为支架近端血管病变组，支架远端血管病变组，非支架血管病变组。

1.3 方法 血管内径及狭窄率采用德国西门子自带（HICOR）血管分析软件定量计算机分析法（QCA）测量。分别测量病变血管的最小管腔直径、直径狭窄率，选取距离所测病变处近端和远端10 mm 内最接近正常的部位（管腔面积最大）为参考血管直径，计算两次测量的差值分别为最小管腔直径，和直径狭窄率，并统计残余狭窄需要血运重建的病变数量，所用指标均由同一操作者测量2 次，取其平均值，由经验丰富的介入医师确认同意。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0 软件分析。计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以例或处及（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 除去支架近端，远端都有病变的6 人，剩下75 名患者分为近端斑块患者组，远端斑块患者组，比较一般情况，包括年龄、性别、糖尿病、高血压、ACS、吸烟、TC、TG、LDL-C、复查造影时间（复查造影距离第一次PCI 的时间，两组间均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三组残存非罪犯病变处最小管腔直径的对比，见表1。

表1 两次最小管腔直径的比较

MLD1 为第一PCI 术时残存非罪犯病变处最小管腔直径，MLD2 为复查造影时残存非罪犯病变处最小管腔直径。近端组，差异无统计学意义（P＞0.05）；远端组，差异有统计学意义（P＜0.05）；非支架组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 支架近端组、支架远端组、非支架近端组、非支架远端组最小管腔直径变化，狭窄率变化比较，见表2。

表2 三组间最小管腔直径变化和狭窄率变化的比较

ΔMLD=MLD2-MLD1，ΔDS=DS2-DS1，F、P 为组间比较数值，P1-2为近端组与远端组比较值，P1-3近端组与非支架组比较值；P2-3为远端组与非支架组比较值。

比较近端组和远端组，远端组和非支架组差异有统计学意义（P＜0.05），近端组和非支架差异无统计学意义（P＞0.05）；狭窄率变化平均值分别为3±9%，17±12%，2±11%，组间比较整体差异有统计学意义，比较远端组和非支架组差异有统计学意义（P＜0.05），近端组和非支架差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 近端病变组，远端病变组残存病变复查造影提示需血运重建率的比较。近端组32 例，残存病变需血运重建2 例（6.3%），远端组55 例，残存病变需血运重建10 例（18.2%），两组间需血运重建率无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

支架植入术后主要不良心血管事件（MACE）发生概率多个研究的结果不一致，约10～20%，已行支架植入术的患者发生MACE 的原因，一部分是由于体内支架内再狭窄，支架内血栓形成等原因，另一部分是由冠状动脉残存的粥样硬化斑块引起的。多个研究证明急性冠脉综合征患者行支架植入术治疗罪犯病变后对残存的非罪犯病变行介入治疗会获益，但对于什么样的非罪犯病变行介入治疗还没有统一的标准。先前的研究显示这些病变的进程与多支病变，血脂治疗水平等因素有着密切关系[2-3]。血流动力学在冠状动脉粥样硬化斑块发生和进展中起到关键作用，冠脉内斑块近端是低剪切力区域，斑块远端是湍流区域，支架植入术后支架远端冠脉血流动力学发生明显变化，尤其是血管弯曲的远端会产生明显的低剪切力区域，而残存非罪犯斑块的远端会产生湍流，可能两者共同作用促进了病程进展，导致血管壁损伤，脂质沉积，巨噬细胞浸润等，促进病程进展[4]，而支架近端血流动力学恢复生理状态，患者规律服用他汀类降脂药物，可减少非罪犯斑块脂质成分，使斑块纤维帽增厚，促进斑块稳定，抑制病变进程[5]，这和本实验结果一致，需血运重建的患者近端组比远端组比例低，差异无统计学意义，本研究结果显示，远端血管管径相对较细，供血范围小，PCI 术后支架远端残存病变进展快，需引起介入医生给予足够的重视。由于直径小的支架植入体内后再狭窄率更高，所以医生对于远端管径较小的病变多采取保守的策略，随着药物球囊的发展，可对远端非罪犯病变采取更积极的态度，以减少MACE 及再次行血运重建，改善患者预后。