平行病历在临床护理教学中应用效果的系统评价

姜林辉 付小丽 董全斌 叶锦荷 张 巍 邓国金

（1.东莞职业技术学院，广东 东莞 523110；2.东莞东华医院，广东 东莞 523110；3.东莞市人民医院，广东 东莞 523110）

平行病历是临床医学病历之外的一种人文病历，是医护人员在倾听患者因疾病本身带来的生理和心理的痛苦经历后书写的主观叙事病历［1］，它将文学叙事的主观、想象与医学的客观、理性互相糅合，描述真实的疾苦体验［2］。平行病历最早起源于美国哥伦比亚大学Charon教授的叙事医学思维，是叙事医学在临床上反思性写作的主要表现形式［3］。近年来，平行病历已在欧美等发达国家的医疗和护理、卫生保健等领域得到广泛应用，但在我国尚处于起步阶段［1］，而且各项研究结果和结论不一致。本研究目的是对平行病历的相关文献进行系统回顾和评价，研究和探讨平行病历对临床护理教学的应用效果和影响水平，为提升临床教学效果提供理论依据。

1 研究资料、研究方法

1.1 文献纳入标准与排除标准

1.1.1 文献纳入标准

①研究对象：护理专业学生或临床护士。②干预措施：实验组按要求进行培训和书写平行病历，对照组采用传统教学法进行培训。③结局指标包括共情能力、沟通能力、职业认同感、叙事能力及护理文书书写能力。④研究类型：随机对照试验（RCT）。

1.1.2 文献排除标准

①与本研究主题无关的文献。②全文内容无法获取的文献。③设计有缺陷、研究结果不全或无法获取研究数据的文献。④重复的文献。⑤质量评价较低的文献（C级文献）。

1.2 文献检索方法

外文数据库包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library；中文数据库包括中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台（WANG DATA）、维普数据库（VIP）、中国知网（CNKI）。检索时限为建库到2022年8月。中文检索词包括“平行病历/叙事病历”“护理教学/临床教学/实践教学/护理/学生/护士/护生/实习生”；英文检索词包括“Parallel medical records/Narrative medical record”“Nursing teaching/Clinical teaching/Practical teaching/nursing/student/nurse/Nursing students/intern”。同时进行参考文献的追溯。

1.3 文献筛选及数据提取

由两名研究者对搜索到的文献进行独立阅读，分别对文献的文题、摘要及全文进行阅读，排除与研究要求不吻合的文献。两名研究者对各自筛选的文献交叉核对，如果存在不同意见，与第三名研究者商议最终结果。进行文献资料提取时，由两名研究者独立进行，相互进行结果交叉复核，需要从文献中提取的资料和数据包括文献基本资料、研究对象的基本信息、对研究对象实施的干预措施、基于平行病历效果的评价指标等。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane协作组推荐的5.3版协作偏倚风险评价标准［4］，对纳入研究的文献进行“随机序列”“隐藏法”“盲法的实施”“结果测评实施盲法”“数据的完整性”“选择性偏倚”6个方面的质量评价，文献质量分为3个等级（A、B、C），得分越高，说明文献质量越高。由两名研究者分别对文献质量进行独立评价，如果存在不同意见，应与第三名研究者进行商议做最后的决定。

1.5 统计方法

采用Review Manager 5.3分析软件对纳入的文献进行Meta分析。由于纳入本研究的文献所采用的评价工具不一致，因此，效应量采用标准化均方差（SMD）及95%CI表示。对所有纳入本项目的文献进行异质性分析，分析方法采用卡方检验结合I2分析，如果P＞0.1并且I2＜50%，表明文献不存在异质性，因此，应用固定效应模型（Fixedeffect model）进行Meta分析；如果P≤0.1并且I2≥50%，表明纳入研究的文献之间存在异质性，剔除导致异质性来源（敏感性分析）的文献后进行效应量合并；如果通过各种方法都无法找到异质性的来源，就采用随机效应模型（Randomeffect model）合并效应量，如结局指标所涉及的文献少于2篇，则仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索，共有1 469篇文献符合本研究的纳入标准。排除重复发表和交叉的文献150篇、系统评价和综述文献107篇。阅读文章的题目、摘要后，剔除研究对象、干预措施、研究方法等与本研究内容不吻合的文献1 196篇。下载全文通读后，排除结局指标不一致、内容不吻合、统计方法不正确的文献9篇，最终有7篇文献［1，5-10］纳入了本研究，详细的筛选情况见图1。纳入的7篇文献全部为中文文献，共计774名护理专业学生和临床护士。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的质量评价

两位研究者按照风险评价标准进行严格的评价，结果显示，纳入本项目研究的7篇文献质量都符合要求，结果均为B等级。详细情况见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 共情能力

本研究共有7篇文献［1，4-9］评价了平行病历在共情能力中的应用效果。进行Meta分析显示，P＜0.01并且I2＝99%，表明文献之间存在明显的异质性，因此采用随机效应模型进行效应量合并，结果显示，与对照组相比，平行病历的书写可以提高学生和护士的共情能力［SMD＝3.26，95%CI（1.65，4.86），P＜0.01］，见图2。

图2 平行病历书写对学生和护士共情能力的影响

2.3.2 沟通能力

本研究共有3篇文献［1，6，8］评价了平行病历在沟通能力中的应用效果。对这3篇文献的数据进行Meta分析，结果显示，纳入本研究的3篇文献之间存在异质性，而且异质性较大（P＜0.01，I2＝99%），因此，对其进行随机效应模型的Meta分析显示，平行病历的书写在沟通能力中的应用效果与传统教学方法相比，差异无统计学意义［SMD＝1.55，95%CI（-0.22，3.32），P＞0.05］，见图3。考虑到只有彭宇2022 这1篇文献［1］的研究对象是在临床见习期间，故剔除该研究，结果显示，平行病历的书写可以提高学生和护士的沟通能力［SMD＝2.27，95%CI（0.15，4.39），P＜0.05］。

图3 平行病历书写对学生和护士沟通能力的影响

2.3.3 描述性分析

1篇文献［8］报道了平行病历与职业认同感的关系，实验组通过5周的干预后，护理专业学生的职业认同感量表得分高于对照组（P＜0.05），提示平行病历书写对于提高护理专业学生的职业认同感具有积极的作用，为护理教学管理中应用平行病历书写方案提供了更多的参考依据。1篇文献［7］报道了平行病历与叙事能力和护理文书书写能力的关系，实验组通过10周的干预后，护理高职生叙事能力和护理文书书写能力量表得分均高于对照组（P＜0.05）。提示平行病历书写有助于提高护理高职生的护理叙事能力和护理文书书写能力。

2.4 敏感性分析

基于共情能力进行的Meta整合中，采用逐个剔除研究方法进行敏感性分析，结果显示2篇文献［1，8］的研究是异质性的主要来源（P＞0.1，I2＝42%），剔除此2项研究后采用固定效应模型合并，结果显示相对稳定［SMD＝4.17，95%CI（3.88，4.45），P＜0.01］。

2.5 发表偏倚

对共情能力这一指标进行发表偏倚性检验，通过漏斗图可以明显看出，各文献的散点图沿轴线两侧均匀分布，基本上呈对称分布，因此可以比较明确，本研究中纳入的文献之间存在发表偏倚的概率比较低。详细情况见图4。

图4 共情能力评价指标文献发表偏倚漏斗

3 讨论

3.1 文献的质量评价分析

按照文献质量评价的要求，对纳入本研究的7篇文献进行Cochrane协作偏倚风险评估，评估结果显示，所有的文献质量相对较好，评价等级均为B级。本研究所纳入的7篇文献均是基于护理专业学生和临床护士的随机对照研究，具有良好的人群代表性。本研究中纳入的文献没有高等级（A级）质量的文献，是本研究存在的不足之处，需要将更多高质量的文献纳入研究进一步论证本研究结论。

3.2 平行病历的书写有利于提高护理专业学生和护士的共情能力

本研究中，7篇文献的Meta合并结果显示，平行病历的书写对于提高护理专业学生和护士的共情能力有积极的效果，该结果与本研究中的7篇文献的研究结果一致。平行病历书写方案本着尊重、多元的原则，灵活地将叙事医学融入护理教学中，更注重“人”在医学中的价值与意义。要求护生通过倾听、互动等方式挖掘患者心理变化、情绪变化、身体反应等，再将与患者的对话细节等内容以描述故事的方式叙述出来，护生在书写平行病历时，可使其真切体会到患者的内心感受，在与患者沟通时，会应用换位思考的方式，可培养护生的共情能力，提升其同理心，使其与患者的沟通过程更为容易、顺畅［8］。平行病历是医护工作者通过耐心倾听患者描述疾病带来的生理和心理疾苦而书写的一种人文病历，能够使患者体验到就医过程中的温暖和温情，从而成为提升共情能力的工具［11］。

3.3 平行病历的书写有利于提高护生的沟通能力

本研究中，3篇文献［1，6，8］的Meta合并结果显示，平行病历的书写与常规教学方法比较，对于提高护理专业学生的沟通能力无显著效果。考虑到研究对象处于见习期间的研究结果可能会对合并结果产生影响，在剔除了1篇文献［1］的研究结果后进行Meta合并，结果显示，平行病历的书写可以提高学生的沟通能力，该研究结论与纳入本研究的大部分研究结果一致。在平行病历的撰写过程中，需要护理专业学生对患者进行综合性的评估和深入的沟通交流及人文关怀引导，这种方式有助于护理专业学生全方位认识到自身在沟通行为与技巧方面的不足之处，而且充分认识到沟通在提升护理服务质量与建立融洽的护患关系中的重要性。此外，通过撰写平行病历，护理专业学生可以与患者和家属在沟通中感同身受、聆听倾诉，帮助患者缓解病痛，促进彼此间的信任［1］。

3.4 平行病历的书写有利于提高护理专业学生职业认同感

本研究中，有1篇文献［8］研究了平行病历与护理专业学生的职业认同感的关系，该研究表明，进行平行病历的书写能够显著提高学生的职业认同感，该研究结果与另一篇文献［12］的研究结果相同。护理专业学生在进行平行病历的书写时可了解患者及其家属对疾病预后的期待，与患者和家属进行沟通和交流后有助于护理专业学生建立医务工作者的角色以及培养正确的职业素养、职业价值观和职业人文精神，从而有助于护理专业学生建立良好的职业认同感。有研究表明，临床实习学生在结束实习时表示平行病历的书写对护理事业具有现实意义，他们通过书写平行病历，感受到自己被需要、被信任，以及被肯定，从而获得工作的幸福感和职业认同感，他们同时也认为自己的付出不仅可以帮助患者尽快康复，摆脱疾病痛苦，而且可以提升他们对职业的认知［7］。

3.5 平行病历的书写有利于提高护理专业学生护理文书书写能力和叙事能力

本研究中，有1篇文献［7］研究了平行病历与护理专业学生的护理文书书写和叙事能力的关系，该研究表明，护理专业学生在书写平行病历的过程中能够显著提升他们的护理文书书写水平以及护理叙事能力。护理专业学生在书写平行病历的过程中，增加了与患者的沟通，促进了彼此间的交流，增进了相互之间的了解，因此，护理专业学生对患者的疾病状况、发展过程、生理和心理需求等有了更多、更详细的了解和认识，在临床护理过程中能够对患者的病情和心理需求进行更好的评估、记录及提出有针对性的干预措施，另外，护理专业学生的临床护理文书的书写质量、准确性、合理性也得到了极大的提升。通过书写平行病历，护理专业学生与患者进行亲密的交流与沟通，患者可以充分对整个护理过程的感受进行倾诉和表达，而护理专业学生在这个过程中学会了提问、倾听、安慰及换位思考。因此，随着护理专业学生和临床护士对平行病历书写和分享次数的不断增加，其对患者因疾病导致的生理和心理的痛苦有了更进一步的了解，医学叙事能力也得到了显著的提升。

总而言之，平行病历是护理专业学生在医疗和护理过程中的倾听、感受、总结和反思，是对护理病历和医疗病历的补充，也是培养临床护理叙事能力的重要和有效手段。通过培养护理专业学生书写平行病历，可以提升护理专业学生的共情能力、沟通能力、职业认同感、护理文书书写能力及叙事能力，因此，平行病历对于提高护理质量，改善护患关系，缓解患者就医矛盾，减少护患纠纷等具有积极的作用。然而，我国的平行病历实行才刚刚起步，还需要在遵循医学伦理学的前提下，在临床实践中不断地完善和改进，使平行病历在临床护理教学中发挥更大的、更积极的作用。