CCL11、MK对分化型甲状腺癌患者预后的评估价值

张福明，张祎苒，王萌，崔静

1河南省人民医院检验科，河南 郑州 450003；2河南省人民医院核医学科，河南 郑州 450003

甲状腺癌是一种常见的内分泌恶性肿瘤，在全身恶性肿瘤中占比为1.0%～5.0%，且呈逐年升高趋势[1]。分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)为甲状腺癌的主要病理分型之一，多数患者预后良好，但预后影响因素仍不明确，故探寻可评估其预后的肿瘤标志物至关重要[2-3]。CC 修饰趋化因子11(C-C motif chemokine ligand 11，CCL11)是一种选择性趋化因子，在肿瘤组织及肿瘤患者体液中呈高表达[4]。中期因子(midkine，MK)为生长因子家族成员之一，在肿瘤细胞中呈高表达，其水平与较多肿瘤患者的疾病诊断及预后密切相关[5-6]。体外实验发现，CCL11可通过诱导上皮-间充质转化，影响甲状腺癌细胞的迁移、侵袭能力[7]，但其对预后的评估价值尚不明确。有研究发现，血清MK 水平可预测甲状腺球蛋白抗体阳性的DTC的转移能力，但该研究未系统评估其对生存率的预测价值[8]。本研究检测DTC 患者血清CCL11、MK 水平，探讨其对DTC患者预后的评估价值，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月－2017 年1 月河南省人民医院收治的150 例DTC 患者，设为DTC 组。其中男71 例，女79 例；年龄40～74(56.6±6.9)岁；体重指数18.32～28.21(23.12±3.64) kg/m2；乳头状癌124例，滤泡状癌26 例。另选取同期150 例良性甲状腺病变患者作为良性组，150 名健康志愿者作为对照组。良性组中男70 例，女80 例；年龄41～75(56.1±7.1)岁；体重指数18.25～28.33(23.25±3.75) kg/m2；结节性甲状腺肿91例，甲状腺腺瘤59例。对照组中男73 名，女77 名；年龄43～72(54.7±6.6)岁；体重指数18.11～28.54(23.38±3.29) kg/m2。三组性别、年龄、体重指数等基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经河南省人民医院伦理委员会批准(RMEC20150102)，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)DTC 患者符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[9]中DTC的诊断标准，经病理检查确诊；(2)良性甲状腺病变患者经组织病理学检查确诊为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤；(3)健康志愿者无甲状腺疾病史；(4)意识清楚，认知功能正常。排除标准：(1)良恶性结节并存；(2)存在其他部位恶性肿瘤；(3)患有心、肝、肾、肺等重要脏器器质性病变；(4)存在感染性或传染性疾病；(5)存在其他影响促甲状腺激素水平的原发性疾病；(6)随访期间因疾病之外的其他因素死亡；(7)妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 血清CCL11、MK 水平检测 DTC 患者、良性甲状腺病变患者分别在入院确诊及术后3 d 时检测，健康志愿者入组后第2天检测。抽取被测者5 ml清晨空腹静脉血，3000 r/min离心10 min，离心半径8 cm，取上清液，置于-80 ℃冰箱待检。采用酶联免疫吸附法检测血清CCL11、MK水平，试剂盒购自美国Abcam公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.3.2 DTC患者、良性甲状腺病变患者标准治疗DTC患者参照美国甲状腺协会指南[10]行甲状腺全切术，疑似颈部淋巴结转移者同时行淋巴结清扫术；术后结合患者甲状腺功能、颈部超声、131I全身显像及自身状况等给予个体化131Ⅰ治疗。良性甲状腺病变患者按照具体情况给予结节切除术、腺瘤切除术或单侧腺叶切除术治疗。

1.3.3 DTC 患者预后评估 以入院确诊时为随访起点，以患者因病死亡或到达随访截止时间(2021年12月31日)为随访终点，随访方式包括电话随访、上门随访和门诊复查。根据随访期间预后情况分为生存与死亡亚组，其中生存为包括有瘤生存和无瘤生存在内的总生存，死亡为单纯因病死亡。

1.3.4 临床资料收集 收集DTC生存与死亡患者的临床资料，包括性别、年龄、体重指数、肿瘤家族史、吸烟史、饮酒史、合并基础疾病(如糖尿病、高血压、高血脂等)、肿瘤直径、病理类型、TNM 分期、淋巴结转移、包膜侵犯、分化程度、浸润深度及血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)、CCL11、MK 水平。其中，血清Tg 水平于患者确诊时采用IMMULITE2000型全自动化学发光免疫分析仪(德国Siemens公司)检测。

1.4 DTC预后影响因素分析 采用Cox 比例风险回归模型分析DTC预后的影响因素，并绘制诺模图预测模型，以一致性指数(C-index)评估模型的预测效能，C-index越大提示预测准确性越高。

1.5 血清CCL11、MK 水平对DTC 预后的评估价值分析 采用受试者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲线分析血清CCL11、MK 水平对DTC预后的评估价值。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。计量资料均符合正态分布，以xˉ±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组血清CCL11、MK 水平比较 DTC 组、良性组确诊时及对照组入组时血清CCL11、MK水平差异有统计学意义(P＜0.001)。与对照组比较，DTC组、良性组确诊时血清CCL11、MK 水平升高，且DTC组高于良性组(P＜0.05)；DTC组、良性组术后3 d血清CCL11、MK水平均低于确诊时，且DTC组高于良性组(P＜0.05) (表1)。

表1 三组血清CCL11、MK水平比较(xˉ±s，n=150)Tab.1 Comparison of serum CCL11 and MK levels among three groups (xˉ±s, n=150)

2.2 不同预后DTC 患者一般资料比较 DTC 患者随访78.50(65～90)个月，无失访脱落病例；生存135例，死亡15 例。生存与死亡患者年龄、肿瘤直径、TNM分期、淋巴结转移、包膜侵犯、分化程度及血清Tg、CCL11、MK 水平比较差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 DTC生存与死亡患者一般资料比较Tab.2 Comparison of general data between survived and dead patients with DTC

2.3 DTC 预后影响因素分析 以TNM 分期(I 期=0，Ⅱ期=1，Ⅲ期=2)、淋巴结转移(无=0，有=1)、包膜侵犯(无=0，有=1)、分化程度(高分化=0，中分化=1，低分化=2)及年龄、肿瘤直径、Tg、CCL11、MK 等连续变量为自变量，以预后情况(生存=0，死亡=1)为因变量进行Cox 比例风险回归模型分析，结果显示，TNM 分期、淋巴结转移及血清Tg、CCL11、MK水平为DTC预后的影响因素(P＜0.05，表3)。

表3 DTC预后影响因素的Cox回归分析Tab.3 Cox regression analysis of factors affecting DTC prognosis

2.4 DTC 预后预测的诺模图 基于2.3 中的影响因素构建诺模图预测模型，校准曲线显示，诺模图模型预测生存率与实际生存率具有高度一致性(C-index=0.709，95%CI 0.695～0.728，图1、2)。

图1 DTC预后预测的诺模图Fig.1 Nomogram results of factors affecting DTC prognosis

图2 诺模图对DTC患者预后预测的校准图Fig.2 Calibration chart of nomograph for prognosis prediction of DTC patients

2.5 血清CCL11、MK 水平对DTC 预后的评估价值 ROC 曲线分析结果显示，血清CCL11、MK 水平预测DTC预后的敏感度、特异度及ROC曲线下面积(AUC)较高，二者联合时预测效能最高，敏感度为93.33%，特异度为73.33%，AUC 为0.835(图3、表4)。

图3 血清CCL11、MK 水平对DTC 预后评估价值的ROC曲线分析Fig.3 ROC curve of diagnostic value of serum CCL11 and MK levels in prognosis of DTC

表4 血清CCL11、MK水平对DTC预后的评估价值Tab.4 Diagnostic value of serum CCL11 and MK levels in the prognosis of DTC

3 讨 论

DTC 约占甲状腺癌的90%，常见病理分型为乳头状癌、滤泡状癌等[11]。DTC 发病机制复杂，考虑与癌基因、生长因子、遗传等因素密切相关[12]。多数DTC 患者预后良好，5 年生存率达90%以上，但仍有部分患者预后不良，而加强对此类患者预后的早期评估至关重要[13]。

本研究发现，与对照组比较，DTC 组、良性组确诊时血清CCL11、MK 水平升高，且DTC 组高于良性组(P＜0.05)；DTC 组、良性组术后3 d 血清CCL11、MK 水平均低于确诊时，且DTC 组高于良性组(P＜0.05)；与DTC 生存患者相比，死亡患者年龄、肿瘤直径及血清Tg、CCL11、MK 水平较高，TNM分期Ⅲ期、有淋巴结转移、有包膜侵犯及低分化者占比较高；Cox回归分析结果显示，TNM分期、淋巴结转移及血清Tg、CCL11、MK 水平为DTC 预后的影响因素(P＜0.05)，表明除TNM 分期、淋巴结转移、Tg 外，血清CCL11、MK 水平也是影响DTC预后的重要因素。CCL11 是一种新型循环肿瘤标志物，在肿瘤患者血清中表达升高，临床多被用于肿瘤的诊断及预后评估[14]。有研究发现，肿瘤患者血清CCL11 水平升高与其临床分期密切相关，可评估预后[15]。李汝东和王宏[16]研究发现，结直肠癌患者外周血CCL11 水平异常，且与预后密切相关。臧荣发等[17]的研究也支持这一观点，认为需加强结直肠癌患者血清CCL11 水平的监测。另外，李超[18]发现胃癌患者血清CCL11 水平变化与其临床分期有一定相关性。左华等[19]研究发现，DTC 患者血清CCL11水平较甲状腺良性疾病组、健康对照组升高，与本研究结果一致；该研究还发现，血清CCL11 水平与DTC 患者TNM 分期、淋巴结转移、浸润深度密切相关，但并未就CCL11 对预后的评估价值进行分析。MK 是一种相对分子质量较低的蛋白质，具有多重生物学功能，可分泌至血液中。大量研究显示，MK 参与人类多种肿瘤的发生发展过程，可促进癌细胞增殖、迁移及新生血管形成，有望成为一种新的肿瘤标志物[20-21]。刘德俊等[22]研究发现，肝细胞癌患者外周血MK 水平升高，可能在肝癌的发生发展中发挥重要作用。刘婕等[23]研究发现，甲状腺癌患者血清MK 水平增高，且与疾病发展有明显相关性。武晨等[24]的研究显示，MK 在良恶性甲状腺结节的鉴别诊断中发挥着重要作用，且可预测甲状腺肿瘤术后是否存在转移，对评估预后有一定意义。徐林霞等[25]研究发现，DTC 患者血清MK 水平升高，与本研究结果一致；该研究还发现血清MK水平在评估DTC 病情及肿瘤恶性程度中具有重要作用，且与临床分期、淋巴结转移密切相关。孟召伟等[26]也认为，MK 在DTC 转移评估中发挥着重要作用，但肿瘤特异性差，常需联合其他特异性强的肿瘤标志物进行综合评估。

本研究ROC 曲线分析结果显示，血清CCL11、MK 水平评估DTC 预后的敏感度、特异度及AUC 较高，且二者联合时预测效能更高，敏感度为93.33%，特异度为73.33%，AUC 为0.835。提示血清CCL11、MK 水平为DTC 患者预后的影响因素，二者联合检测对DTC的预后评估价值较高，可为临床治疗提供参考。因此，建议在临床实践过程中，加强对DTC患者血清CCL11、MK水平的检测，根据检测结果并结合患者实际情况制定科学、合理的治疗方案，以切实改善预后。此外，今后仍需进一步深入分析血清CCL11、MK水平影响DTC患者预后的相关机制，以更好地指导临床干预。

综上所述，DTC 患者血清CCL11、MK 水平异常升高，是DTC预后的影响因素，二者联合检测对预后的评估价值较高。本研究存在一定局限性，如样本量较小，随访时间短，未进行远期预后评估等，未来仍需扩大样本量，延长随访时间，开展更深入的研究。