基于“肝虚生风”探讨单纯舒张期高血压中医证治*

常铭熙 张 健 苏金峰 李富震 张福利

黑龙江中医药大学第一临床医学院 黑龙江哈尔滨 150040

随着生活方式的改变、脂肪供能占比的递增，我国居民的肥胖率有显著增长，多种慢性病也随之早发、多发，高血压多被视为是一种与肥胖密切相关的“生活方式病”[1]。单纯舒张期高血压为一种中青年群体多发的亚型，其诊断标准为收缩压＜140mmHg 和舒张压≥90mmHg。不良生活方式所造成的肥胖是诱发此病发生的高危因素[2]，体质量指数（BMI）≥28 的人群单纯舒张期高血压发病率较BMI＜22人群增加3.13倍，其发病率在BMI较高时达至峰值[3]。

“高血压”属中医学“肝风”“风眩”“头痛”等范畴，其辨治多从“肝风内生”立论。《素问·阴阳应象大论》曰“阳之气，以天地之疾风名之”，风之为病多为阳气之异，“内风”多因肝木疏阳失和所致，故张锡纯言“肝木失和，风自肝起”[4]299，“肝过盛生风，肝虚极亦可生风”[4]304。笔者结合古今相关文献的研究及临床实际效验得出，单纯舒张期高血压属“肝虚生风”，此病多因湿热内积所致，进而“肝木委和，疏阳不及”，“眩晕、头部昏沉、困倦、精神萎靡”等证候可归咎为疏阳不及所引发的“虚风”。故本文从“肝虚生风”的角度对单纯舒张期高血压的因机证治进行阐述，以求丰富此病的临床辨治思路。

1 从气化角度论“肝木”对“动脉血压”的调控

张锡纯于《医学衷中参西录》中首次阐明了中医视角下的“动脉血压”，张氏常从气化观解读现代医学中的生理、病理机制，开启了衡气机“升降”之常变以辨治高血压的法门。虽然张氏并未对血压的机制及生理意义作更详解释，但我们可循血压高亢的因机来推敲脏腑气化与血压间的关联，正所谓“反者道之动”。张氏根据“头痛、眩晕、目胀耳鸣、脉弦长有力”等脉证表现，得出高血压应属“内中风（即西人所谓脑充血证）”，提出“脉弦长有力（即西医所谓血压过高）”等论[4]298。张氏所论的脑充血证实则包含现代医学中的脑出血与高血压，高血压多为脑出血发生的前兆，因二者证机相从，故张氏统称为“脑充血证”。张氏据“诸风掉眩，皆属于肝”，提出高血压的形成在于“肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯，脏腑之气化皆上升太过”[4]299，参其所论“肝木失和，风自肝起”即为“高血压”形成的关键，而脏腑气机的升降逆乱皆以“肝风内动”为引。

肝木为阴体属“厥阴”，张景岳于《类经》中进行解释：“两阴交尽，阴之极也……此两阴交尽，故曰厥阴。”[5]厥阴为阴阳二者间的交界，其颇具阴极阳生之势。厥阴当是调节阴阳转化、出入的枢机，枢机的作用在于调节对立关系的平衡，故“初阳萌生”“阳从阴出”当决之于厥阴，这即为肝木“体阴而用阳”的本意。《素问·五常政大论》曰：“木德周行，阳舒阴布。”肝木“用阳”之意于此可更得详论。肝、肾乙癸同源，二者皆从阴化，同为阴体，秘藏在肾中的生阳之气（即生理之相火）舒展外用多由肝木司权，诸脏腑气机的升降出入源于相火的推动，如《四圣心源》中言“风者，厥阴木气之所化也……冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌”[6]21，故肝木的疏布作用调控着脏腑气机的升降。肝木疏阳太过可使脏腑气机逆升，肝木疏阳不及可使脏腑气机下陷。张氏且言：“盖血不自升，必随气而上升……盖气反而下行，血即随之下行。”[4]300故“肝木失和”势必导致诸脏腑气机升降错乱，血液流动也将随之变化，血压随之波动，动脉血压值处于正常值则为“肝木调和”“脏腑气机冲和”的重要外在参证。

2 单纯舒张期高血压之因机着眼点——“湿热久踞”所致的“肝木委和”

舒张压的升高多因外周阻力增大所致，肥胖及糖脂代谢紊乱多为外周阻力增高的主要因素。外周阻力主要来源于血管壁弹性回缩和血液本身叠加的阻力，结合舒张压随着年龄增长逐渐降低的规律，可看出舒张压主要反映了血液本身引起的血流阻力，这与血容量及血液黏性密切相关。肥胖、久卧不动可导致皮下脂肪多、组织间隙水液潴留，进而挤压外周血管导致血容量相对过多，长期嗜盐及高脂高糖饮食引起黏稠度的增加导致血容量绝对过多[7]。朱丹溪于《格致余论》中提出“肥人湿多”[8]，肥甘之品的摄入亦可引起湿热的内聚，湿热内积可为此病的源头。

单纯舒张期高血压患病群体多超重、肥胖或合并糖、脂等代谢的异常，平素多为湿热壅积且伴生阳不足之体，气化功能处于低下状态。张氏曾提出“肝过盛生风，肝虚极亦可生风”[4]304，肝木失和的虚实二分正符合《易经·系辞》所谓的“一阴一阳之谓道”，亢实过盛则为阳，委和虚馁则为阴，从“肝风”辨治高血压当从虚实别论。“眩晕、头部昏沉、困倦、精神萎靡”等证候，属《灵枢·口问》所言“上气不足，脑为之不满”，此为“湿热久踞，肝木委和”所引起的“虚风”。章虚谷言“湿土之气，同类相召”，湿热易袭中焦，在初始肝木可因湿热困聚中焦而代偿性亢旺，增加疏阳之功以助脾土运行，从而蒸逐湿热转散。随着湿热盘踞中焦日久，脾胃可渐失其枢转之力，“肝木”也因湿郁久渍而疏布无力，渐久而现“委和”，失其代偿。张氏提出“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气，以斡旋全身”[4]179，肾所藏相火可因湿热困遏肝木而外疏不利，亦可因肝木前期代偿性疏泄而虚耗，气化功能可因生阳外疏不足而处于低下状态。湿热久踞坠积，肝木不得生发、疏散，生阳之气不得畅运，胸中所积大气渐则不足，周身气机不得斡旋，脏腑气机呈现出“清阳不升，浊阴不降”的虚陷状态。因此，湿热久踞为肝虚生风的驱使，肝虚生风为单纯舒张期高血压形成的关键。

3 单纯舒张期高血压的治法——旁通于李东垣对“气虚生风”的施治

张氏提出肝虚生风的施治立足于李东垣治“气虚生风”之法，其曾言“东垣之论内中风，由于气虚邪凑，原与脑充血者之中风无关，而实为脑贫血者之中风，开其治法也”[4]301，“脑贫血者之中风”正为生阳外疏不及的“虚风”。张氏提出“重用黄芪为主，而少佐以理气之品”[4]397补肝气之虚，也正是取法于东垣用“辛温味薄”之风药的补升肝木之法。《周易·系辞》中言：“引而伸之，触类而长之，天下之能事毕矣。”旁通取法之意正是在于引前人之法，并结合实际情形而做相应地调整，故单纯舒张期高血压的治法可循张氏之意，从李东垣所立之法及方药探寻。

3.1 “气虚生风”的施治立法及方药应用：《脾胃论》言“百病皆由脾胃衰而生”[9]31，东垣所处时代及行医环境下人们体质普遍薄弱，脾胃内伤多为“中气虚耗，寒湿内积”。东垣生活于南宋偏安，金元战乱时期，处于第“六十六”个甲子周期（公元1204～1263年），大司天为“太阳寒水”，大在泉为“太阴湿土”，此周期主“寒湿运”，基于运气的影响脾胃内伤之机多偏于寒湿损及。从社会层面来看，战乱之下民不聊生，百姓多缺衣少食，饥寒交迫，《内外伤辨惑论》中描述了多数人病死之因，阐明了脾胃内伤的主要病机：“计受病之人，饮食失节，劳役所伤，因而饱食内伤者极多，外伤者间而有之，世俗不知，往往将元气不足之证，便作外伤风寒表实之证。”中气虚耗，饱食过甚引起食滞的内停，故寒湿内生而积。《医学发明》言“故中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年过四旬，气衰者多有此疾，状岁之际无有也，若肥盛则间有之，亦形盛气衰如此”[9]188，故中气虚耗为此虚风的基础，寒湿内积是气虚生风形成的关键，肝木因寒湿的内渍而无力疏阳外出，“气虚生风”于此得成。

东垣多将“补升肝木、温散寒湿、温补中下二元”作为气虚生风的治法，针对寒湿内积这一主要因素，其提出“诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可”。多用“麻黄、桂枝、柴胡、葛根、羌活、防风”等辛散之风药以破除寒湿对肝木的困侮，主以风药补升肝木，如《素问·脏气法时论》言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之。”结合体质薄弱、脾胃虚寒这一特点，东垣常用“人参、白术、黄芪”等甘温之品以培植中气，复脾胃之气耗，并多合以大辛大热之附子、芳香温燥之砂仁或辛温益阳之益智仁以暖下元、复生阳。

3.2 “肝虚生风”的施治立法：《素问病机气宜保命集》言：“故此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。”[10]单纯舒张期高血压患者的体质及脾胃内伤之机与东垣所处的时期大相径庭。当今时代处于第七十九个甲子周期（公元1984～2043年），大司天为“厥阴风木”，大在泉为“少阳相火”，主“风火运”，病多偏于热化，湿多合于热，脾胃偏于“湿热”所伤。时代更迭人民生活品质稳步提升，迥同于饥寒交迫的生活状态。单纯舒张期高血压患者平素多静少动、嗜食肥甘，故肥胖居多，体质多偏湿热质，脾胃内伤之机多为“中气壅滞，湿热内积”。

《内外伤辨惑论》言“补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”[9]46，治疗时故取风药以培肝木、复委和。“肝虚生风”的脾胃内伤重在“湿热久踞”，而“气虚生风”的脾胃内伤重在“寒湿内积”，同为湿浊困侮肝木内耗里气而成，但有寒热偏向之不同。单纯舒张期高血压的治法可旁通于“气虚生风”的治法，主以风药补升肝木，并合以“清消湿热、培复生阳”的复合治法以调复气化治疗此病。

3.3 “肝虚生风”方药应用：治疗单纯舒张期高血压，可以补中益气汤、李氏清暑益气汤及其类方为基础进行加减。可选“柴胡、升麻、葛根、白芷”等具备辛散升提的风药补升肝木，以破土湿之困而升散，可除因“上气不足，脑为之不满”的虚风之候。同时还当取“黄芪、太子参”等益气之品，以补太阴之脾气进而助肝木之升，即黄元御在《四圣心源》中所言“太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升”[6]25。此外，“桔梗、杏仁”之宣气化湿之品可更助肝木升散。

除用以上诸药助肝木舒展，临床中还须多药相合以使得气机升降有序，进而气化得以调复。如取“竹茹、茵陈”之性轻宣散之品，既可除痰湿郁热，又可合风药升散之性以培植肝木；取“山栀、黄连”之苦清之品，既可内消湿热，又可防风药过燥生热；取“黄柏、泽泻”相伍以清泄中下焦间郁积之湿热；取“白芍、麦冬、生地”等养营凉血之品，既可防风药辛燥太过而伤及阴血，又可起敛降之功而防肝木过升；取“生姜、陈皮、茯神、甘草、白术”健运中气之品可除脾胃湿积，同时“陈皮、生姜”的辛散之性可助风药上行；取“桑寄生、杜仲、砂仁、益智仁”等温阳化湿之品，既可除中下二焦久积之湿，还可充暖肾中所藏“生阳”，如《四圣心源》中言“肝木即肾水之温升者也”[6]4，故肾水得温、肝木得升。人身气机当以回环为序，若诸药皆以升散、外疏为主，一则有内耗肾元之弊，再则可引起气化失和，故配以“龙骨、牡蛎”等敛降之品，既可壮肾强下，又可引气归元，合诸风药并行，使得气机回环有序。通过上述治法及诸药的并用，可复肝木于和、气化得以冲和，调复舒张压至正常值。

4 结语

中医学注重对形而上理念及方法导向的研究，正如《易经·系辞》中所言“形而上谓之道”，这其中所言之“道”正为“自然而然”的运行法则，中医学对人体的认识多从“天人合一”的角度出发。《中藏经·人法于天地论》曰“天地顺则人气泰，天地逆则人气否”，从运气的变化规律以探求人体气机的变化情况为中医学认识人体生理及病理机制的重要蹊径。中医学多认为血流动力源于人体气机的推动，血压的变化与人体气机的升降运动密切相关，而这其中肝木的疏阳运升之功调控着诸脏腑气机的运动之势，血压则应肝木的调节而随气机的变化波动。张载云“太和所谓道，中涵浮沉、升降、动静相感之性，是生缊、相荡、胜负、屈伸之始”[11]，故“肝木亢实，升之太过”可为失和，“肝木委和，升之不及”亦为失和，而通过方药的施治以“升其不升”“降其不降”正为求肝木于“和”的方法。“风药”在此病中的应用及对“气虚生风”治法上的旁通皆为中医学重视以“冲和”为要的体现，气血冲和则百病不生[12]，这是中医学调节机体内稳态的重要思维方式。从“肝虚生风”论治单纯舒张期高血压正是求机体于“和”的重要方式之一。