黄芩汤加减辅助肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌临床研究

赵晶磊，杨军礼

浙江金华广福肿瘤医院肿瘤内科，浙江 金华 321000

原发性肝癌是一种上皮性恶性肿瘤，其发病隐匿，早期并无明显症状，临床确诊患者病情大多发展至中晚期或已发生远处转移，对患者预后造成严重影响[1-2]。临床上，中晚期肝癌的主要疗法是肝动脉化疗栓塞术（TACE）[3]。但术后原发性肝癌患者仍可能发生癌转移，增加了再次手术风险。近年来，中药汤剂辅助TACE 治疗在肿瘤疾病中应用效果较好，对患者预后恢复有着积极作用[4]。黄芩汤出自张仲景《伤寒论》，其由黄芩、大枣、白芍、甘草组成。随着动物及临床相关研究的不断深入，发现其在结肠癌等疾病中治疗效果较好[5]。田明敏[6]研究显示，黄芩中有效成分汉黄芩素能够有效抑制肿瘤细胞的生长，在肝癌腹水的治疗中获得了显著效果。本研究观察黄芩汤加减联合TACE 治疗原发性肝癌的临床疗效及对患者细胞因子、免疫功能水平的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》[7]中原发性肝癌的诊断标准。经肝癌标志物甲胎蛋白（AFP）检测、超声、增强电子计算机断层扫描、磁共振成像等检查确诊。

1.2 纳入标准符合以上诊断标准；年龄＞18 岁；预计生存期＞3 个月；肿瘤直径为1～15 cm，病灶数目≤3 个；患者签署知情同意书。

1.3 排除标准妊娠期、哺乳期；对本研究药物过敏；合并其他恶性肿瘤或感染性疾病；伴有自身免疫性肝炎等其他肝病；合并心脑血管疾病；合并心肝肾肺等重要器官功能障碍。

1.4 剔除标准未按纳入标准入组完成本研究方案者；中途退出者。

1.5 一般资料选取2020 年1 月—2021 年11 月浙江金华广福肿瘤医院收治的原发性肝癌患者60 例为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组各30 例。对照组男20 例，女10 例；平均年龄（49.62±5.59）岁；25 例发生远处转移，5 例无远处转移；肿瘤分期为Ⅱ期18 例，Ⅲ期12 例。观察组男22 例，女8 例；平均年龄（50.65±5.78）岁；23 例发生远处转移，7 例无远处转移；肿瘤分期为Ⅱ期17 例，Ⅲ期13 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组行TACE 治疗。穿刺患者的皮股动脉并插入导丝，随后退出导丝，行肝动脉造影，并选择肿瘤供血动脉给予局部灌注化疗药物：氟脲嘧啶注射液（广东岭南制药有限公司，国药准字H20183471，规格10 mL∶0.5 g）1.0 g；表阿霉素（辉瑞制药有限公司，国药准字H20000497，规格：10 mg）10 mg；注射用奥沙利铂（海南锦瑞制药有限公司，国药准字H20143024，规格：100 mg）100 mg。每2 周化疗1 次，共治疗8 周。

2.2 观察组在对照组基础上给予黄芩汤加减治疗。处方：黄芩、白芍各18 g，甘草10 g，大枣6 枚。加减：水肿加泽泻、猪苓各10 g；肝区痛加醋柴胡10 g，川楝子6 g；黄疸加茵陈30 g，麦芽15 g；淋巴转移加胆南星10 g；腹胀加川牛膝、大腹皮各10 g。每天1 剂，水煎取汁600 mL，分3 袋，每袋200 mL，化疗用药当天开始服用，每次1 袋，每天3 次，连续治疗8 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。治疗8 周后评价2 组临床疗效。②细胞因子水平。治疗前后采集2 组空腹静脉血5 mL，离心后取上层血清待测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清低氧诱导因子-1α（HIF-1α）、血管内皮生长因子（VEGF）及核转录因子-κB（NF-κB）水平。③免疫功能指标。治疗前后采用淋巴细胞分离液密度梯度离心法分离有核细胞，使用DxFLEX 流式细胞仪检测2 组CD3+、CD4+、CD8+水平。④肝功能指标。治疗前后采集2 组空腹静脉血3 mL，离心分离血清，以ELISA 法测定血清谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）及总胆红素（TBil）水平。⑤不良反应。观察并记录2 组治疗期间恶心、呕吐、胸闷等不良反应发生情况。

3.2 统计学方法使用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准根据实体瘤治疗疗效评价标准（RECIST）制定[9]。完全缓解（CR）：病灶完全消失且至少维持4 周；部分缓解（PR）：病灶直径缩小＞50%，且至少维持4 周；稳定（SD）：病灶直径增大≤25%或缩短≤50%；进展（PD）：病灶直径增大＞25%或出现新病灶。总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。治疗后，观察组总有效率63.33%，高于对照组36.67%（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较 例

4.3 2 组治疗前后血清HIF-1α、VEGF、NF-κB水平比较见表2。治疗前，2 组血清HIF-1α、VEGF、NF-κB 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组血清HIF-1α、VEGF、NF-κB 水平均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后血清HIF-1α、VEGF 及NF-κB 水平比较（）

表2 2 组治疗前后血清HIF-1α、VEGF 及NF-κB 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.4 2 组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+水平比较见表3。治疗前，2 组CD3+、CD4+、CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组CD3+、CD4+水平升高（P＜0.05），CD8+水平降低（P＜0.05），且观察组CD3+、CD4+水平高于对照组（P＜0.05），CD8+水平低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+水平比较（）%

表3 2 组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+水平比较（）%

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.5 2 组治疗前后血清AST、ALT、TBil 水平比较见表4。治疗前，2 组血清AST、ALT 及TBil 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清AST、ALT 及TBil 水平均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后血清AST、ALT、TBil 水平比较（）

表4 2 组治疗前后血清AST、ALT、TBil 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.6 不良反应治疗期间2 组均无脱落病例，观察组存在1 例恶心、呕吐反应，对照组造影时存在2 例胸闷现象；2 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

5 讨论

原发性肝癌归属于中医学肝积、积聚等病范畴。其致病机制复杂，从中医角度看，以脾虚为本，以毒邪、血瘀、湿热、气滞为标[10]。患者在病情进展过程中会出现多个脾虚症状，如乏力、纳差、腹泻、腹胀、消瘦等，肿块的形成会导致肝区疼痛，这是瘀；肝癌患者兼具虚、毒、瘀，形成恶性循环，贯穿整个病程，应主以健脾化瘀解毒疗法[11]。中医治疗肝癌以整体观念为指导，调整脏腑功能，同时攻补兼施，标本兼治。黄芩汤由黄芩、大枣、白芍、甘草组成，主治太阳、少阳合病。张政等[12]细胞实验研究显示，黄芩汤可有效抑制肝癌组织的生长与扩散，对改善肝癌病情发展具有重要意义。本研究结果显示，观察组治疗后总有效率高于对照组，说明黄芩汤联合TACE 治疗原发性肝癌，可缩小病灶大小，提高临床疗效。

在肝癌组织中，癌细胞会过度分泌VEGF，其会增强机体血管通透性，使纤维蛋白沉积于正常周围组织中，并导致肿瘤基质不断生成，同时对原发性肝癌患者的肝功能也会带来一定的损伤[13-14]。当正常肝组织出现癌变时，会因机体血供不足导致血管微环境出现缺氧，故机体会自发上调HIF-1α 的表达以适应缺氧环境，而HIF-1α 的过度表达又会促使患者新生血管不断生成，并导致肿瘤转移能力进一步增强，从而影响机体肝功能[15]。当细胞发生癌变后，会解除NF-κB 与抑制蛋白α 亚基（IκBα）的结合，并释放NF-κB，因此NF-κB 在原发性肝癌患者中呈高表达水平。研究显示，NF-κB 是一种可诱导炎性因子产生的物质，而炎症物质可能会累及到患者肝脏，从而损伤患者的肝功能[16]。临床上常使用AST、ALT、TBil 等指标评估患者肝功能。本研究结果显示，治疗后，2 组HIF-1α、VEGF、NF-κB、AST、ALT 及TBil 水平均降低，且观察组低于对照组。表明黄芩汤辅助TACE 不但能降低患者体内HIF-1α、VEGF、NF-κB 水平，还能有效改善患者肝功能。在TACE 中，操作者会往患者的肿瘤供血动脉内注入栓塞剂，其可快速栓塞动脉，使机体肝动脉供血被迫中断，从而促进癌细胞凋亡，该种方式可有效提高患者生存率，从而改善患者的细胞因子水平和肝功能[17]。现代药理学研究表明，甘草不仅能促进机体中p53、p21 的表达，还能抑制基因B 细胞淋巴瘤/白血病-2 原癌基因（Bcl-2）的表达，使内在细胞凋亡蛋白酶级联不断增强，以加速肝癌细胞凋亡；此外，甘草中含有的异甘草素，可干扰受体酪氨酸激酶发挥作用，使癌细胞骨架无法重组、黏着斑无法组装，以抑制癌细胞转移，从而改善机体细胞因子水平和肝功能[18]。芍药中的芍药苷通过促进肝癌细胞中Bax、P53 等凋亡基因的表达，以不断增强原本就对癌细胞有效的凋亡刺激的敏感性，从而诱导癌细胞凋亡。此外，芍药苷还能通过激活p38 丝裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）通路，减慢人乳腺癌细胞（MCF-7）增殖的速度，制约癌细胞侵袭，因此该药物对调节机体细胞因子水平和肝功能具有一定疗效[19]。

原发性肝癌患者在肿瘤发展过程中会产生大量免疫抑制因子，其不但会抑制体内CD3+总淋巴细胞和CD4+T 淋巴细胞生成，还会促进CD8+T 细胞生成，使T 淋巴细胞亚群比例炎症失调，从而损伤机体的免疫功能。此外，由于原发性肝癌患者体内抗原-抗体免疫复合物不断增加，使更多的红细胞C3b受体空位被占据，从而抑制红细胞C3b 受体活性，最终损伤机体红细胞免疫功能[13]。本研究结果显示，治疗后观察组CD3+和CD4+水平升高，且观察组高于对照组，CD8+水平降低，且观察组低于对照组。说明黄芩汤加减可显著提高TACE 术后患者免疫功能。众所周知，TACE 使用的化疗药物具有杀死肿瘤细胞和损伤正常细胞的双重作用，因此TACE 术后患者的免疫功能往往较差。现代药理学研究显示，黄芩汤加减中的黄芩成分，可通过对Toll 样受体4 发挥作用，使T 细胞抗原受体和B 细胞抗原受体的表达显著增强，并进一步刺激T 细胞和B 细胞增殖，从而改善机体免疫缺陷；同时，黄芩中的汉黄芩素可有效抑制转移生长因子-β1（TGF-β1）分泌，使受TGF-β1影响的调节性T 细胞（Treg）数明显减少，并维持T 细胞功能稳定，从而增强宿主的抗肿瘤免疫应答[20]。大枣多糖可同时增强机体脾小结B 细胞和脾动脉周围淋巴鞘T 细胞活性，从而增加机体的脾体积和动脉的周围淋巴鞘厚度，以此改善患者的免疫功能；大枣多糖对血清中的B 细胞和淋巴细胞也有显著作用。因此大枣多糖对增强机体的体液免疫和细胞免疫功能也具有一定功效[21]。此外，本研究结果显示，2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。且据王晓东等[22]研究显示，黄芩汤辅助治疗原发性肝癌患者不良反应发生情况较少，与本研究结果相似，提示黄芩汤加减辅助TACE 治疗原发性肝癌能够在抑制患者病情进展的基础上，保证用药的安全性。

综上所述，黄芩汤加减辅助TACE 治疗原发性肝癌疗效显著，在改善炎症反应、免疫功能、肝功能方面有积极作用，且具有较高的安全性。