疏肝安神汤联合重复经颅磁刺激治疗肝郁气滞型广泛性焦虑障碍临床研究

郑顺，蒋晁明，吴月红

金华市第二医院精神科，浙江 金华 321016

广泛性焦虑障碍（GAD）主要临床特征为持续、难以控制、过度地焦虑担心，且内容与对象常不固定，多伴呼吸、消化、泌尿等多系统自主神经功能紊乱症状，对患者自身及其家庭造成较大影响[1-2]。西医治疗GAD 主要以药物、心理治疗为主，其中药物治疗起效较快，但存在不良反应，影响治疗依从性，停药后易复发；心理治疗开展难度较大，需长期疏导治疗。近年来，有研究报道重复经颅磁刺激（rTMS）能够减轻GAD 患者的焦虑症状[3-4]。中医将GAD 归属于郁证范畴，病机多为情志内伤，气机瘀滞；肝主疏泄，木不条达致肝气郁结，扰其心神而发病，临床常见肝郁气滞证患者，以疏肝解郁、理气调中兼养心安神法治疗。本研究观察疏肝安神汤联合rTMS 治疗肝郁气滞型GAD 的临床效果，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合文献[5]中GAD 相关标准。一次发作中患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含恐慌（为将来的不幸烦恼，感到“忐忑不安”，注意困难等）、运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松）、植物神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）等。

1.2 辨证标准参考《中医内科学》[6]中肝郁气滞的辨证标准拟定。主症：忧郁不畅，情绪不宁，精神不振；次症：胸闷胁胀，脘闷嗳气，易怒善哭，失眠多梦，不思饮食，善太息；舌脉：舌苔薄白，脉弦。符合主症、次症各2 项，结合舌脉即可辨证。

1.3 纳入标准符合上述诊断、辨证标准；年龄18～65 岁，性别不限；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分≥14 分，且焦虑心境项得分≥2 分，焦虑自评量表（SAS）评分≥50 分；临床资料完整。

1.4 排除标准入组前1 个月有服用过抗焦虑药物、其他精神类药物或接受过其他相关治疗；存在颅内金属血管夹、假牙、心脏起搏器植入、耳蜗植入物等rTMS 禁忌证；有既往颅脑手术史、癫痫病史或家族史；酒精滥用；妊娠及哺乳期妇女；因躯体性疾病、服用精神活性物质和（或）非成瘾物质及戒断反应出现的焦虑；合并可能影响研究观察指标评价的其他精神疾病。

1.5 一般资料回顾性选择2019 年8 月—2022 年8 月金华市第二医院收治的80 例肝郁气滞型GAD 患者为研究对象，根据治疗方法不同分为对照组与治疗组各40 例。对照组男17 例，女23 例；年龄28～63 岁，平均（58.34±6.71）岁；病程1～9 年，平均（2.96±0.48）年。治疗组男18 例，女22 例；年龄31～65 岁，平均（59.16±6.95）岁；病程1～11 年，平均（3.07±0.57）年。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本试验方案经金华市第二医院医学伦理委员会审核批准（2023-4-003）。

2 治疗方法

2 组均给予常规西药治疗，每天上午9 点口服盐酸帕罗西汀（中美天津史克制药有限公司，国药准字H10950043），每次20 mg，每天1 次。

2.1 对照组结合rTMS 治疗，采用上海聚慕医疗器械有限公司的重复脉冲经颅磁刺激器Magstim Rapid2，取坐位，选择右侧额叶背外侧区，“8”字形线圈，丛间频率1 Hz，刺激强度为80%的运动阈值，刺激时间30 s，丛内频率30 Hz，串间歇3 s，共1 020 个脉冲，治疗时间19 min，每天1 次，连续5 d后暂停2 d，7 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。

2.2 治疗组在对照组基础上采用疏肝安神汤治疗，处方：柴胡、茯神、酸枣仁、白芍各15 g，郁金、香附各12 g，枳实、陈皮、川芎各10 g，炙甘草6 g。上述药物由金华市第二医院中药房代煎，每袋200 mL，早晚饭后0.5 h 温服。7 d 为1 个疗程，共治疗2 个疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分。采用相关中医症状分级量化表评估2 组治疗前后中医证候，其中主症（忧郁不畅、精神不振）计0～6 分，次症（胸闷胁胀、脘闷嗳气、失眠多梦、不思饮食、善太息）计0～3 分，舌脉按有无计0 分、1 分[6]。②HAMA、SAS 评分。采用HAMA、SAS 评价2 组治疗前后焦虑情况，HAMA 评价内容包含14 项项目，采用5 级评分法（0～4 分）计分，以14 分为临界值，14～20 分为轻度焦虑，21～28 分为中度焦虑，≥29 分为重度焦虑；SAS 包含20 项条目，每项条目计1～4 分，总分20～80 分，临界值50 分[7-8]。③炎症因子。取晨时空腹静脉血5 mL，离心取血清，采用酶联免疫吸附试验法测定2 组治疗前后血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1α（IL-1α）水平，试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司提供。④不良反应。记录2 组胃肠道反应、头痛、头晕、失眠/嗜睡、乏力等不良反应发生情况。

3.2 统计学方法利用SPSS19.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间及组内治疗前后比较分别采用独立样本t检验与配对样本t检验；计数资料采用百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考文献[9]结合HAMA 减分率拟定。基本痊愈：HAMA 减分率≥75%，精神症状消失，日常生活活动恢复正常；明显好转：50%≤HAMA 减分率＜75%，精神症状明显好转，日常生活可自理；好转：25%≤HAMA 减分率＜50%，精神症状部分缓解；无效：未达到上述标准。HAMA 减分率=（治疗前HAMA 评分-治疗后HAMA 评分）/（治疗前HAMA 评分-HAMA 最低评分）×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。2 组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2 组临床疗效比较 例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分、HAMA、SAS 评分比较见表2。治疗前，2 组中医证候积分、HAMA、SAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗后中医证候积分、HAMA、SAS 评分均低于治疗前（P＜0.05），治疗组治疗后上述指标低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候积分、HAMA、SAS 评分比较（）分

表2 2 组治疗前后中医证候积分、HAMA、SAS 评分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

?

4.4 2 组治疗前后炎症因子水平比较见表3。治疗前，2 组炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗后CRP、IL-6、IL-1α 水平均低于治疗前（P＜0.05），治疗组治疗后上述炎症因子水平低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后炎症因子水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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4.5 2 组不良反应发生率比较见表4。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2 组不良反应发生率比较 例（%）

5 讨论

GAD 病因尚未完全明确，多项研究认为与遗传、应激性生活事件、神经生物学等因素相关[10-11]。中医将GAD 归属于郁证范畴，病位在肝，与肝气郁结、气机失常关系密切，临床多以疏肝解郁、理气安神法治疗。本研究采用疏肝安神汤治疗，方中柴胡疏肝解郁，为君药。白芍养血敛阴、柔肝止痛，以条达肝气，与柴胡配伍养血柔肝，以防疏泄过度；茯神补益健脾，调理中焦气机兼可宁心安神，共为臣药；酸枣仁生津宁心、补肝敛汗，郁金行气解郁、清心，香附疏肝解郁、理气调中，枳实行气解郁、化痰散结，陈皮理气健脾、燥湿化痰，川芎为“血中气药”，行气活血，共为佐药。炙甘草为使药，调和诸药。诸药合用，共奏疏肝解郁、理气调中、养心安神之功。本研究结果显示，2 组总有效率比较，差异无统计学意义，治疗组中医证候积分、HAMA 评分、SAS 评分均低于对照组，提示疏肝安神汤联合rTMS 治疗肝郁气滞型GAD 疗效确切，能显著改善患者临床症状。

研究显示，与正常人群比较，GAD 患者血清炎症因子水平呈高表达状态，且炎症因子水平与焦虑严重程度呈正相关[12-14]。本研究结果发现，治疗组CRP、IL-6、IL-1α 水平均低于对照组，提示疏肝安神汤联合rTMS 治疗能下调患者炎症因子水平。现代药理学发现，柴胡中柴胡皂苷D 具有抗焦虑作用，皂苷类、挥发油类、黄酮类、多糖类有抗抑郁、调节免疫与抗炎作用[15-16]。柴胡配伍郁金可通过调控海马组织微管相关蛋白1 轻链3-Ⅱ/微管相关蛋白1 轻链3-Ⅰ的表达来改善小鼠焦虑行为，减轻炎症反应与氧化应激反应[17]；香附的化学成分萜、黄酮、生物碱、糖、甾醇等有抗抑郁、抗炎、抗氧化等药理作用[18]；陆晶晶等[19]发现在精神分裂症患者中联合rTMS 治疗有一定调节炎症反应的作用。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，表明疏肝安神汤联合rTMS 治疗肝郁气滞型GAD，安全性较高。

综上所述，疏肝安神汤联合rTMS 治疗肝郁气滞型GAD 疗效确切，能改善患者临床症状，下调炎症因子水平，安全性较高。