抗菌药物科学化管理药学服务模式构建与实施效果*

刘秀珍，刘建军，李俊峰，赵营莉，余士贝

（安徽省合肥市第二人民医院·安徽医科大学附属合肥医院，安徽合肥 230011）

近年来，抗菌药物的不合理使用及缺乏有效的感染控制和预防干预措施，加速了医院抗菌药物管理的发展［1］。发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》［2］提出要积极探索抗菌药物科学化管理（AMS），设计并整合多种措施，促进抗菌药物品种的优化及改进剂量、给药途径和给药持续时间，以提升抗菌药物的临床使用效果和减少不良反应［3-5］。AMS 强调通过科学化和精细化的长效管理达到合理用药、遏制耐药、实现临床治疗和预防感染的最佳效果，减少不必要的医疗支出的抗菌药物管理目标［6-8］。我院为三级甲等综合性医院，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》［9］，医院抗菌药物使用考核指标包括抗菌药物品规数量、门急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率和使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物预防用药占比等。其中，抗菌药物使用强度（AUD）是三级公立医院考核的核心指标之一，但我院AUD 一直居高不下，且同时存在Ⅰ类切口预防用药疗程过长、药物选择不适宜、门诊抗菌药物处方不合理等问题。为解决我院抗菌药物不合理使用和管理中存在的问题，本研究中构建了AMS药学服务模式，并探讨其实施效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院医院信息系统（HIS）中提取2019 年至2021 年门急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率和使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物预防用药占比、药学会诊例数。通过美康处方前置审核系统提取2019 年至2021 年的处方，分别按0.53%，3.67%，16.83%的比例调取每月门急诊处方、Ⅰ类切口围术期抗菌药物处方，并进行点评。2019 年至2021 年，分别抽取门急诊抗菌药物处方2 400，3 600，6 000 张，以及Ⅰ类切口围术期抗菌药物处方1 361，1 346，3 331张。

1.2 构建AMS 药学服务模式

构建AMS 药学服务模式：从滞后被动药学服务转变为前期干预的主动药学服务，包括AMS 药学服务团队、处方前置审核体系、抗菌药物药学会诊模式、AMS点评模式、指标管控与药学再培训服务模式。详见图1。

图1 AMS药学服务模式Fig.1 AMS pharmaceutical care model

建立AMS 药学服务团队：我院于2019 年4 月正式成立AMS 工作团队，由分管医疗的副院长担任组长，成员来自医务部、药学部、医院感染控制中心、检验科、重症监护室（ICU）、呼吸科、高压氧科、急诊ICU、肿瘤科、信息中心、护理部等。

建立处方前置审核体系：《医疗机构处方审核规范》［10］指出，药师是处方审核工作的第一责任人，所有处方均应经审核通过后才能进入划价收费和调配环节。我院于2020 年5 月引进美康处方前置审核系统，采取软件预审和药师人工复审相结合的处方审核模式。通过对围术期预防用药时间（术前30 min）及预防用药选择（头孢唑林、头孢呋辛）进行设定，提高了Ⅰ类切口抗菌药物预防用药的合理率。由于超说明书用药处方是目前抗菌药物审核的难点和重点。故上报我院药事管理与药物治疗学委员会备案审核，经同意，维护到美康前置审核系统中。

建立抗菌药物药学会诊模式：参与临床会诊、协助临床合理用药是临床药师的主要职责之一，需要其具有扎实的专业技能和丰富的临床经验［11］。感染疾病分布科室广泛，由于临床医师对抗菌药物缺乏足够的了解，特殊人群的药品选择、给药途径、剂量选择等需要临床药师专业知识的支持。我院由1 名ICU 及2 名呼吸科的临床药师承担感染疾病会诊，临床药师有权限查询HIS 中的会诊信息、患者的治疗情况及各项检测指标。医师可选择指定的临床药师会诊，会诊意见可通过HIS 书写并发送。紧急会诊需在20 min 内到场，普通会诊需在24 h 内到场，全院大会诊需按要求时间到场。同时，完善药学会诊药师的资格认定、绩效考核、会诊意见填写、后续跟踪评估与监护等。

建立AMS 处方点评模式：以往点评以药学部点评为主，缺乏临床医师及微生物、护理等专业的技术支持，存在部分点评结果存疑，无法得到处方医师认可。AMS 技术规范中提倡以疾病为导向进行干预，故AMS处方点评模式是促进AMS 的核心内容。具体如下：1）感染临床药师依据《处方点评管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》《国家抗微生物治疗指南》及药品说明书、相关疾病的治疗指南等进行初步分析、点评；2）依托AMS 团队，由医务处牵头，组织院内专家点评会，责任科室解释不合理病例是否存在特殊情况，避免错判，最终形成专家点评意见；3）给予责任科室6 个月的时间整改，再次循环点评，以此形成长效的处方点评和改进模式。

建立指标管控与药学再培训服务模式：抗菌药物评审指标动态监控结果显示，我院AUD未达标。2019年至2021年，AMS团队评估各科室并制订抗菌药物合理使用强度目标值，帮助超过目标值的科室分析原因，通过培训和监督方式达到目标值。药学部联合医务部定期邀请院内外知名专家，对医务人员及相关管理人员进行抗菌药物合理使用专项知识培训。同时，感染临床药师针对点评中问题较多的临床科室，以及问题和科室特点进行专科培训，实现合理用药基础评审指标达标。

2 实施效果

2.1 抗菌药物处方合理性

处方点评结果显示，主要存在抗菌药物适应证、给药频次、给药剂量不适宜。2020 年实施处方前置审核后，门急诊抗菌药物处方适宜率由2019年的96.75%升至2021 年的98.03%，Ⅰ类切口围术期医嘱适宜率由2019年的88.91%升至2021年的92.76%。详见表1。

表1 2019年至2021年门急诊抗菌药物处方和Ⅰ类切口围术期医嘱适宜率Tab.1 The suitability rate of antibiotics prescriptions in the Outpatient and Emergency Department and during the class Ⅰincision perioperative periods from 2019 to 2021

2.2 抗菌药物药学会诊数量

2019 年至2021 年，我院药学会诊例数分别为107，256，593 例，其中抗菌药物会诊例数分别为68，162，354 例，均逐年增加。

2.3 抗菌药物相关考核指标

三级医院抗菌药物考核指标要求，综合性门诊抗菌药物使用率低于20%；Ⅰ类切口围术期抗菌药物预防使用率低于30%；住院患者抗菌药物使用率低于60%；住院患者AUD 以用药频度（DDDs）表示，要求低于40 DDDs。由表2可知，2019年至2021年，我院除住院患者AUD 未达标外，其余指标均在考核指标要求范围内。实施AMS 药学服务模式后，我院AUD 于2021 年首次达标。

表2 2019年至2021年抗菌药物相关考核指标Tab.2 Assessment indicators related to antibiotics from 2019 to 2021

3 讨论

随着医疗机构抗菌药物管控的不断精细化和科学化，处方点评任务日益繁重，但传统的抗菌药物管理模式中，三级处方点评机制落实不到位，点评专家未实际参与，大多数点评工作仅由药师完成。药师多由于专业知识不足，且缺乏与临床医师的沟通，临床医师往往不认可点评结果，重复的不合理用药问题不断累积，未得到有效解决［12-13］。

AMS 药学服务模式可通过协作互补的多学科团队，使临床、技术和管理有效融合，实现“1+ 1+ 1 ＞3”的效果［14］。医院抗菌药物临床应用管理也以“行政干预为主”逐步转变为“多学科专业协作为主”，充分发挥各学科专家的优势和能动性，探索并构建合适的AMS 药学服务模式［15-17］。我院药学部基于AMS 策略视角构建抗菌药物合理使用的药学服务模式，通过引进处方前置审核系统，采取软件预审和药师人工复审相结合的处方审核模式对门诊及住院医嘱进行事前干预，使我院门急诊抗菌药物处方适宜率提高1.28%。通过设置围术期预防用药系统，Ⅰ类切口围术期医嘱适宜率提高3.85%。我院药学会诊已开展多年，但由于缺乏专科临床药师和药师经验不足，导致会诊数量一直不高。实施AMS 药学服务模式后，2021 年较2019 年会诊例数增加了486例，其中抗菌药物药学会诊增加了4倍。

AMS 工作团队通过对全院及各科室近年累计DDDs 进行分析，结合相关数据按要求制订各科室AUD目标，由医务部督导、临床药师培训，并进行严格控制，我院AUD 2021 年首次低于国家公立医院绩效考核要求的40 DDDs。

综上所述，AMS 药学服务模式能降低不合理处方率及AUD，提高药学会诊量，促进抗菌药物的合理使用。