补肺清肺论治系统性硬化症相关间质性肺病经验

王子华　李纪高　王荷珺　李桓　杜明瑞　宋哲　郭洪涛　王济华　冯福海

【摘 要】 总结王济华、冯福海两位教授运用补肺清肺法治疗系统性硬化症相关间质性肺病的经验。两位教授认为，系统性硬化症相关间质性肺病的证候特征是虚损病，累及肺脾肾三脏，以肺脏的亏损为主，多表现虚喘。发喘多认为气有余，气盛而为喘者，非肺气盛，实为肺中火盛。故在论治中应用苦寒之剂，泻肺中之火，真实用意是在补肺。

【关键词】 系统性硬化症相关间质性肺病；补肺清肺；名医经验；王济华；冯福海

王济华教授和冯福海教授均出身中医世家，是河南中医药大学第一附属医院风湿科创始人，河南省知名中医，对中医药防治风湿病有三十余年的诊疗经验，擅长治疗多种内科疑难杂症［1］，在长期临床治疗系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）相关间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）实践中提出“补肺清肺”的学术观点。

SSc也称硬皮病，是一种局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的全身性结缔组织病，发病原因尚不明确，发病机制包括小血管病变、自身抗体的产生和成纤维细胞功能障碍等。SSc常表现为皮肤增厚、指端溃疡、雷诺现象、關节挛缩等，并累及肺、肾、消化系统等其他器官和系统［2］。与其他结缔组织病相比，SSc患者发生ILD的比例更高，SSc-ILD是导致SSc患者死亡的主要原因。80%的SSc死亡患者尸检证实有肺间质病变的病理表现［3-4］。两位教授认为，SSc-ILD应归属于中医学“肺痹”范畴，始见于《黄帝内经》，认为皮痹不已，内舍于肺，发为肺痹。肺痹是按五脏分类的痹病，为五脏痹之一。肺痹病位主要在肺脏，可涉及皮肤，与肾、脾、肠等脏腑关系密切［5-6］。大多数医家认为，肺痹多由脾肾阳虚，肺气不足，肺失宣肃而成，故治疗多围绕补肺为基础。两位教授认为，临床中不能拘泥于补肺的常规思路，应灵活运用《诸病源候论·病气候》中“肺主气，肺气有余，即喘咳上气”的原理，注重气郁化火，火极生毒，热毒蕴结为恶化的关键病机所在，故在补肺的基础上，泻肺中之火，补肺清肺合而为用。现将其补肺清肺论治SSc-ILD经验总结如下。

1 脾肾阳虚，肺气不足，肺失宣肃为SSc-ILD的基本病机

SSc-ILD常表现为胸闷、气喘，肺CT主要表现为小叶间隔及小叶内间质增厚、磨玻璃样密度影、网格样影及蜂窝征等。西医常用糖皮质激素、环磷酰胺和硫唑嘌呤治疗，虽有一定疗效，但多见不良反应。近年来出现的新兴药物有吗替麦考酚酯、吡非尼酮、B细胞靶向药物和针对白细胞介素-6的药物等［3］。

中医学认为，SSc属“皮痹”范畴，ILD属“肺痹”范畴，属于虚损病，以肺脾肾三脏亏损为主。两位教授通过分析SSc-ILD的形成病机，认为脾肾阳虚，肺气不足，肺失宣肃为SSc-ILD的主要病机。肺主皮毛，SSc皮肤的改变，也会反向影响肺脏功能。肺主气，司呼吸，主宣发肃降。肺阴阳气血失调，失其宣肃，则有呼吸异常、升降失衡、水液代谢失调，致咳、痰、喘、肿等多种病证［7］。子病及母，肺脏受累，脾阳不振，表现为精神不振、乏力。脾阳虚常引致肾阳亦虚，出现脾肾两虚。肾为先天之本，藏先天精。肾阳虚，患者常表现为畏寒怕冷。肾的另一个功能是主纳气，肾脏功能受损，肾不纳气，则呼吸浅表、胸闷气喘。以上过程均可导致肺脏受损，正气亏虚，肺气不利，气机郁滞，津液不得布行，进而发生肺气不足，肺失宣肃，最后发为SSc-ILD。

2 肺气不足，气郁化火为恶化的关键

SSc-ILD一般具有发病缓、病程长、易反复的特征，两位教授认为，由于久病、失治误治或老年人基础疾病，常表现出正气亏虚、肺气不足。两位教授根据多年临床经验，观察到SSc-ILD患者大多具有面色少华、气短懒言、乏力纳差等表现。同时，由于患者情志不畅致使肝气郁滞而化火，火极生毒。《医学入门》曰：“气郁则生湿，湿郁则成热。”因此，气机郁滞日久而成热。热与毒交炽，热毒蕴结。肝脉布胁而上注于肺，热毒循经犯肺，伤及肺气津液，致使气阴不足，正不胜邪而邪愈盛，形成恶性循环［8］。肺失宣降，正虚邪痹，可危及生命。因此，认为气郁化火是SSc-ILD恶化的关键环节，由此导致的热毒蕴结为恶化的关键病机所在。

3 补肺清肺论治

3.1 补肺论治 冯福海教授认为，补肺的重点在于扶正补虚，尤应侧重补肺、脾、肾三脏，以肺为主，兼顾脾、肾，需根据患者的舌脉特点及体质状态综合判断并选择。肺脏方面常在补肺汤的基础上进行加减，黄芪、人参、太子参补益肺气，五味子收敛肺气，紫菀、桑白皮降气平喘，熟地黄滋肾填精，西洋参、南沙参、北沙参、玄参、麦冬、天冬等滋养肺阴。肾脏方面常在阳和汤的基础上进行加减，主要药物包括鹿角胶、熟地黄、肉桂、芥子、姜炭、补骨脂、炙麻黄、附子、淫羊藿、黄精、杜仲等，可益精助阳。冯福海教授常根据中医“五行相生”理论，通过培补脾土治疗肺脏亏虚，常用茯苓、白术、刺五加、生姜、大枣等补益脾气，顾培后天之本，从而培土生金，补益肺气。

3.2 清肺论治 SSc-ILD常发为喘证。华佗云：“盛则为喘，减则为枯。”《诸病源候论·病气候》提出：“肺主气，肺气有余，即喘咳上气。”王济华教授认为，盛而为喘，不是肺气盛，喘为气有余，不是肺气有余。气盛当认作气衰，有余当认作不足。肺气盛又为有余，当清肃下行而不喘。以火入于肺，肺气衰竭或虚损发为喘证。所以说，这里的盛并不是肺气盛；肺中火盛有余，也不是肺气有余，是肺火有余。SSc-ILD患者气机郁滞日久极易化热，致使热与毒相合，热毒蕴结；或者久病伤及气阴，导致阴虚内热，治宜滋阴清热。所以从清肺论治，实则是补肺，可在补肺的基础上，加用苦寒之剂清肺泻肺，或者滋阴之剂以养阴清热，方剂常用加减泻白散或沙参麦冬汤。

4 病案举例

患者，女，64岁，2020年12月14日初诊。以双手雷诺现象30年为主诉。患者2020年9月行高分辨CT示两肺早期肺间质纤维化，呼吸科建议随访观察，半年后复查肺CT。现患者双手雷诺现象明显，手足寒冷，手面部皮肤硬化，偶感胸闷气喘，口干，鼻干，眼干，咳嗽咳痰，腹胀纳差，夜寐不安，大便干，小便频数。舌暗红，苔少，脉弦细。西医诊断：①系统性硬化症；②肺间质纤维化。中医诊断：①皮痹（血虚寒凝证）；②喘证（肺气虚耗证）。处方：黄芪20 g、桂枝10 g、当归15 g、蜜麻黄9 g、红景天20 g、川芎20 g、绞股蓝15 g、鹿角霜10 g、熟地黄15 g、炒芥子10 g、甘草10 g、白芍20 g、地龙9 g、炒桃仁10 g、红花10 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服用。服药2周后，患者自觉胸闷气喘等不适症状明显减轻，遂守原方，继服2个月。嘱其忌食辛辣，注意休息，调畅情志。

2021年3月15日二诊，患者服药后胸闷气喘等不适好转，但咳嗽咳痰、纳差腹胀症状明显，舌淡红，苔微黄腻，脉弦细。处方：黄芪15 g、桂枝10 g、细辛3 g、醋五味子10 g、当归10 g、炒桃仁10 g、红花10 g、桔梗10 g、陈皮10 g、白芍10 g、川芎10 g、白术15 g、茯苓15 g、党参10 g、地龙9 g、炒芥子6 g、通草9 g、甘草6 g、桑白皮15 g、山药15 g、乌梅18 g、木瓜18 g。14剂，煎服方法同前。服药1个月后患者自觉咳嗽咳痰、纳差腹胀等不适症状明显减轻，遂守原方，继服3个月。

2021年6月21日三诊，患者偶有气喘，以口干、鼻干、眼干为主要表现，盗汗，头晕，舌红，苔微黄腻，脉弦细。处方：玉竹15 g、北沙参15 g、麦冬12 g、石斛15 g、益母草15 g、酒女贞子15 g、墨旱莲15 g、覆盆子20 g、薏苡仁30 g、生地黄12 g。14剂，煎服方法同前。患者服药1个月后，自觉气喘、口干、鼻干、眼干等不适症状明显减轻，遂守原方，继服3个月。

2021年8月9日微信随访，患者气喘较前明显好转，仍有口干、眼红干涩、颈部不适等症状，嘱患者守上方加乌梅15 g、木瓜15 g、钩藤24 g、葛根24 g、醋五味子12 g。14剂，煎服方法同前。

2021年8月25日复诊，患者气喘、口干、鼻干、眼红、颈部不适等症状明显减轻，嘱患者可依照此方长期间断服用。

按语：本案患者为老年女性，久病耗伤气血，津血亏虚，寒邪凝滞，血行不畅，化为瘀血停滞肺内，局部阻滞不通形成肺间质纤维化。肺虚气失所主，故有胸闷气喘，方中黄芪、红景天补肺益气；双手雷诺现象明显，手足寒冷，桂枝、鹿角霜温通经脉，助阳化气；经络不利尤与瘀血停滞密切相关，故首诊用方内含桃红四物汤（炒桃仁、红花、熟地黄、当归、川芎、白芍）养血活血和血，配合地龙活血化瘀通络，上药共用，使瘀血去、新血生、气机畅；用蜂蜜炮制的麻黄辛散发汗作用缓和，而润肺平喘作用增强；绞股蓝、炒芥子化痰止咳。诸药共用，以达补肺益气温阳、活血化瘀通络之功效。上方补肺益气，活血通络之效强，故二诊时可见胸闷气喘之症好转，但咳嗽咳痰、纳差腹胀症状明显，同时伴有舌苔微黄腻的热象，于上方基础去熟地黄，加通草、木瓜清热利湿；化湿伤阴，患者阴虚症状明显，加用乌梅养阴生津；细辛、五味子是冯福海教授常用的一组药对，两药合用，可温散风寒，敛肺止咳；患者腹胀纳差症状明显，考虑脾胃气虚，二诊方中含四君子汤加陈皮、山药祛痰益气健脾；桔梗宣肺化痰；桑白皮泻肺平喘。二诊后患者自觉咳嗽咳痰、纳差腹胀等不适症状明显减轻。三诊时患者主要表现为阴虚内热，可专注于滋阴清热生津。沙参、麦冬清养肺阴；玉竹养阴生津；石斛养阴清热；二至丸（女贞子、墨旱莲）滋养肾阴，亦有改善肾阴虚所致的盗汗；联合益母草、覆盆子缓解肾阴亏虚所致的头晕症状；患者仍有舌苔微黄腻的表现，提示有湿热夹杂，用生薏苡仁利水渗湿；但应防化湿伤阴，加生地黄护阴。三诊之后患者肺气虚耗的表现缓解，继续滋阴清热生津；同时可根据症状灵活加减，患者颈部酸困不适，加用葛根解肌，给邪以出路［9］。

5 小 结

《黄帝内经》之后，各家医籍对肺痹论述内容不多，理论上无特殊建树。肺痹致病虽与“风、寒、湿”邪密切相关，但更与“痰”“瘀”密不可分［10］。现代有医家认为，“毒”是肺痹发生的重要病理过程，故疾病起病隐匿，变化多端，遷延难愈［11］。王济华教授和冯福海教授补肺清肺论治SSc-ILD是在传统辨证论治基础上的新补充，为中医药诊治SSc-ILD的可行性及有效性提供了理论依据。两位教授认为，本病早期本虚标实，应在祛除外邪的同时，补肺以益气扶正，标本兼顾，清肺泻肺以祛肺热之标，同时切记肺痹本虚。而肺热更伤肺津，病衰当顾正气，补肺益气，或益气养阴，需随证而施。病变后期邪少虚多，治宜急顾正气，只需补肺益肾；严重者肺肾欲竭，阳气将散，还当急救回阳，以复生机。临床中可以通过中医四诊合参，西医学检查手段获取患者的全面信息，根据其脾肾阳虚，肺气不足，肺失宣肃的基本病机，结合整体状态的判断，补肺清肺论治，辨证立法施药。紧抓肺虚的主证主线，根据主证确定主要方药，依据兼证灵活加减药物，以期对SSc-ILD患者达到理想的治疗效果。

参考文献

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［9］ 朱京，刘桂荣.张志远运用葛根经验［J］.中医杂志，2022，63（2）：111-114.

［10］ 熊万胜，李东晓，彭念.从肺脾论治系统性硬化症的思路［J］.风湿病与关节炎，2020，9（6）：57-59.

［11］ 卢绪香，贾新华，朱雪，等.从“肺毒”探析特发性肺纤维化［J］.北京中医药大学学报，2017，40（4）：350-352.

收稿日期：2023-03-20；修回日期：2023-04-29