重组人脑利钠肽用药时机对急性心肌梗死患者PCI术后的疗效及主要心血管不良事件的影响Δ

赵 玲,李凤德,宋俊迎,王 琼,张慧晶,马高峰,尚艳菲(.衡水市第四人民医院心内科,河北 衡水 053000; .衡水市人民医院心内科,河北 衡水 053000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是我国中老年人群发病率和致死率较高的心血管疾病之一,经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前治疗AMI的主要方法。但是,PCI术中及术后由于心肌再灌注损伤引起的主要心血管不良事件(MACE)等并发症极大降低了患者的获益。调查结果显示,亚洲人群中,>6%的AMI患者在PCI术后2年内会发生不同类型的MACE[1]。因此,如何降低PCI术中及术后MACE发生率,改善临床预后成为医学界关注的焦点。重组人脑利钠肽为抗心力衰竭药物,能利钠排尿、增强心肌抗缺血缺氧能力、扩张血管和改善AMI预后,减少近期MACE发生风险[2]。因此,近年来重组人脑利钠肽被广泛用于AMI患者PCI围手术期治疗。但是,关于PCI围手术期中重组人脑利钠肽的用药时机在临床实践中仍存在一定争议。目前,临床多在PCI术后开始使用重组人脑利钠肽,但有学者认为在PCI即刻使用重组人脑利钠肽可能对于患者的获益更大[3]。本研究分别于PCI即刻和术后采用重组人脑利钠肽治疗AMI患者,比较临床疗效及随访3个月的MACE发生率,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2019年4月至2022年3月衡水市人民医院、衡水市第四人民医院心血管内科收治确诊的行PCI术治疗的AMI患者386例。纳入标准:(1)经心电图或心肌酶检查确诊为AMI;(2)发病时间在12 h以内,且符合PCI治疗指征;(3)入院前未接受相关对症治疗;(4)患者及家属签署知情同意书。排除标准:(1)既往有PCI治疗史者;(2)近3个月内有大手术史者;(3)合并瓣膜性心脏病、病毒性心肌炎和感染性心内膜炎等患者;(4)伴有恶性肿瘤、严重免疫功能缺陷和严重肝肾功能不全者。

将符合要求的患者按照随机数字表分为观察组和对照组,每组193例。观察组患者中,男性91例,女性102例;年龄47～71岁,平均(54.87±10.78)岁。对照组患者中,男性95例,女性98例;年龄44～74岁,平均(56.12±9.29)岁。有15例(3.87%)患者未完成本研究,其中观察组6例,对照组9例。剔除上述患者后,两组患者一般资料具有可比性,见表1。本研究经衡水市第四人民医院医学伦理委员会(编号:AF/SC-08/05.01)和衡水市人民医院医学伦理委员会(编号:AF/SC-08/02.02)审核批准同意,患者本人或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

两组患者PCI手术前后均予以阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d抗血小板治疗,术中静脉注射肝素注射液6 000～8 000 U、术后采用微量泵泵入500～625 U/h抗凝治疗,每晚1次口服阿托伐他汀20 mg调节血脂,静脉注射托拉塞米注射液5～10 mg、1日1次强心利尿等常规治疗。

对照组患者在PCI术后24 h开始使用注射用重组人脑利钠肽(规格:0.5 mg/500 U),首剂量给予1.5 μg/kg的负荷量,继之以0.075 μg/(kg·min)静脉持续泵入72 h。观察组患者于急诊PCI即刻开始使用注射用重组人脑利钠肽(规格同上),首剂量给予1.5 μg/kg的负荷量,继之以0.075 μg/(kg·min)静脉持续泵入72 h,期间进行PCI治疗。

1.3 观察指标

(1)心功能指标:分别于PCI术前、术后4周及术后12周采用彩色多普勒超声诊断仪测量左心室功能相关指标,包括左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心室收缩末期内径(LVESD)。每例患者每项指标连续测3次,以平均值纳入结果。(2)细胞因子:分别于PCI术前、术后4周及术后12周取患者清晨空腹静脉血5 mL,低温离心后取血清待检。采用放射免疫法测定血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、同型半胱氨酸(Hcy)和缺血修饰白蛋白(IMA)。每例患者每项指标连续测3次,以平均值纳入结果。(3)肾功能指标:分别记录两组患者冠状动脉造影或PCI术前、术后48 h、术后1周及术后4周的尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)和肾小球滤过率(eGFR)。每例患者每项指标连续测3次,以平均值纳入结果。(4)MACE:出院3个月随访是否发生心源性死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛、再发心力衰竭、支架内血栓和靶血管血运重建等心血管不良事件。

1.4 疗效评定标准

参考相关文献的临床疗效评定标准[4],于术后4周按照临床症状及心电图改善情况进行临床疗效评估,分为显效、有效和无效。临床症状基本消失,可正常生活,心电图ST段恢复正常,T波直立或者低平,为显效;临床症状较治疗前明显改善,心电图ST段恢复正常,T波低平或者倒置,为有效;临床症状无明显改善或有恶化迹象,心电图ST段恢复正常,T波变浅或倒置,为无效。显效和有效记为总有效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后,观察组患者的临床总有效率为88.77%(166/187),高于对照组的80.98%(149/184),差异有统计学意义(χ2=4.389,P=0.036),见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 心功能指标

两组患者PCI术前心功能相关指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者的LVEF和LVEDD显著升高,LVESD显著降低;观察组患者的LVEF和LVEDD高于对照组,LVESD低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较Tab 3 Comparison of cardiac function indicators between two groups before and after treatment

2.3 细胞因子

术前,两组患者NT-proBNP、Hcy和IMA水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者NT-proBNP、Hcy和IMA水平均显著降低;与对照组比较,观察组患者NT-proBNP、Hcy和IMA水平降低更明显,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗前后细胞因子指标比较Tab 4 Comparison of cytokine indicators between two groups before and after treatment

2.4 肾功能指标

术前,两组患者肾功能相关指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后48 h、1周和4周,两组患者BUN、SCr水平较术前显著升高,eGFR显著降低,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后48 h、1周的BUN和SCr水平显著低于对照组,eGFR显著高于对照组(P<0.05);两组患者术后4周BUN、SCr和eGFR比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组患者治疗前后肾功能指标比较Tab 5 Comparison of renal function indicators between the two groups before and after treatment

2.5 随访MACE发生率

院外电话随访3个月,观察组患者心源性死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛、再发心力衰竭、支架内血栓和靶血管血运重建的发生率低于对照组,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组患者的MACE发生率为10.70%(20/187),低于对照组的17.93%(33/184),差异有统计学意义(χ2=3.978,P=0.045),见表6。

表6 两组患者MACE发生率比较[例(%)]Tab 6 Comparison of incidences of MACE between two groups [cases (%)]

3 讨论

重组人脑利钠肽是应用重组人DNA技术合成的与内源性脑利钠肽具有相同作用机制的药物,兼具多重作用,并非单纯的血管扩张剂,同时有一定的促钠排泄和利尿作用、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统作用,连续静脉滴注72 h即可有效缓解心力衰竭症状,是《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐的药物之一[5-6]。由于重组人脑利钠肽用于PCI的时间较短,该药用于PCI围手术期缺乏标准化的治疗方案。目前,临床多在PCI术后开始静脉注射重组人脑利钠肽。如朱华等[7]于PCI术后开始予以1.5 μg/kg的负荷量静脉注射重组人脑利钠肽,此后予以0.075 μg/(kg·min)维持静脉泵注72～120 h治疗急性ST段抬高型心肌梗死伴心力衰竭患者;许卫等[8]于PCI术后开始予以1.5 μg/kg的负荷量静脉注射重组人脑利钠肽约3 min,此后予以0.075 μg/(kg·min)维持静脉泵注72 h治疗急性前壁性心肌梗死患者。有研究结果显示,PCI术前开始使用重组人脑利钠肽可有效地改善心室重构,同时减轻或避免PCI造影剂等对患者心肾功能的不良反应[9-10]。如江明宏等[11]报道了1例急性前壁心肌梗死患者PCI术前开始使用重组人脑利钠肽,结果显示,该方法能迅速改善心力衰竭症状。目前尚未检索到通过观察PCI即刻与术后使用重组人脑利钠肽对AMI患者的有效性差异的临床报道。基于此,本研究以PCI术后24 h开始使用重组人脑利钠肽为对照方案,观察急诊PCI即刻开始使用重组人脑利钠肽对AMI患者的临床疗效和MACE发生率的影响,结果显示,观察组患者的临床有效率显著高于对照组,MACE发生率显著低于对照组,说明PCI即刻使用重组人脑利钠肽对AMI患者获益更大。

临床实践认为,心功能、肾功能指标可有效预测AMI患者PCI术后并发症,即通过合理方法来改善患者心功能与肾功能指标,对减少PCI术后并发症有重要意义[2,12]。循证医学研究结果显示,使用重组人脑利钠肽治疗的AMI患者PCI术后1周LVEF增加3.34%(MD=3.34,95%CI=0.39～6.29),术后4周增加6.22%(MD=6.22,95%CI=4.15～8.28),术后12周增加7.34%(MD=7.34,95%CI=4.52～10.16),术后24周增加5.32%(MD=5.32,95%CI=3.05～7.59)[13]。本研究结果显示,观察组患者术后4周和12周的LVEF和LVEDD显著高于对照组,LVESD低于对照组;术后48 h、1周的BUN和SCr水平显著低于对照组,eGFR显著高于对照组,说明PCI即刻使用重组人脑利钠肽更能显著改善心功能和肾功能指标。冠状动脉造影检查时,造影剂会发生造影剂肾病,多在使用造影剂后24～72 h内发生,5～7 d后肾损伤达高峰,7～10 d后肾功能逐渐恢复正常[14]。临床研究报道,重组人脑利钠肽能够保护AMI患者直接PCI术后的肾功能,减少造影剂肾病发生[15]。重组人脑利钠肽的起效时间为2～15 min,最大药效时间约30 min,生理半衰期为18 min[7]。因此,急诊PCI即刻使用重组人脑利钠肽可以达到早期预防造影剂肾病发生的目的。林蓉香等[16]也报道,慢性肾脏病行PCI治疗的患者于术前12 h给予重组人脑利钠肽0.005 μg/(kg·min)持续静脉泵入,至PCI后12 h,能显著降低造影剂肾病的发生率。同时,本研究结果显示,观察组患者PCI术后4周和12周的NT-proBNP、Hcy和IMA水平均低于对照组。NT-proBNP是评价AMI患者短期及长期预后的主要指标,NT-proBNP水平越高,提示心功能越差[17]。Hcy是诱发冠状动脉粥样硬化形成的重要因素,研究结果显示,血清Hcy水平与冠心病患者PCI术后MACE发生率及再发心肌梗死呈正相关[18]。IMA是血管疾病的敏感性指标,在诊断AMI和预测PCI术后发生MACE方面具有重要的临床价值,IMA水平越高,提示发生心肌梗死或PCI术后MACE的风险越高[19]。本研究结果提示,相对于PCI术后使用重组人脑利钠肽,PCI即刻使用重组人脑利钠肽可通过显著降低NT-proBNP、Hcy和IMA水平,从而显著提高临床疗效和减少MACE发生风险。

综上所述,PCI即刻开始使用重组人脑利钠肽在改善AMI患者心功能和肾功能指标,降低NT-proBNP、Hcy和IMA水平,提高临床疗效及降低远期MACE发生率方面明显优于PCI术后给药。但由于本研究纳入样本量少,且缺乏多中心对照研究,同时PCI即刻及术后给药时间有待于规范统一,因此,需要进行高质量、大样本的临床随机对照研究,以规范PCI围手术期重组人脑利钠肽的用药方案。