青春期儿童先天性巨结肠合并盆腔脓肿致脓毒血症1 例

张 帆 杜军强

盆腔脓肿包括输卵管脓肿、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿、急性腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的盆腔脓肿，以及盆腔手术后的感染，邻近感染灶的感染蔓延，如阑尾炎和憩室炎导致的盆腔脓肿。其中以输卵管卵巢脓肿最常见，好发于育龄期性生活活跃女性，多由生殖道逆行感染引起，青春期儿童发生罕见，一旦发生往往会对其远期的生育能力造成严重损害[1]。我院收治1 例先天性巨结肠合并盆腔脓肿导致脓毒血症的青春期患儿，现将其诊治过程报道如下。

1 病历摘要

患儿，女，12 岁，2019 年因“阑尾炎”于外院行“腹腔镜阑尾切除术”，10 岁月经初潮，平素月经不规则，周期1 ～2 个月，经期10 d，量中等，有痛经，末次月经：2022 年8 月9 日，性状同前。患儿平素排便每天10 余次，排便时多呈喷溅状，多解粪渣样便，无黏液脓血便，常污染衣裤。本次因“下腹痛10 d”于8 月10 日入住我院。患儿10 d 前无明显诱因下出现腹痛，初以右下腹为主，呈阵发性，无放射性疼痛，无进行性加重，伴下腹坠胀明显，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热等不适，1 d 前因腹痛持续存在至当地卫生院就诊，查血常规提示白细胞计数30.4×109/L，降钙素原7.5 ng/mL，遂转至我院就诊。

入院查体：体温39 ℃，脉搏104 次/min，呼吸20次/min，血压104/67 mm Hg，神志清，精神软，全腹稍膨隆，全腹压痛，右下腹明显，反跳痛不明显，听诊可闻及微弱肠鸣音。妇科检查：外阴肥厚潮湿，黏附多量血性分泌物。因患者极其不配合，肛腹诊未查。8月10 日急诊腹部彩超：宫腔积液。右附件区混合回声团，炎性块？左侧附件区管状液性暗区，输卵管积液伴炎性变？全腹增强CT：双侧附件区脓肿形成，左侧输卵管扩张；腹盆腔少量积液；腹腔内游离气体，考虑为产气杆菌感染所致可能，请结合临床除外消化道穿孔可能。腹腔及后腹膜多发小淋巴结。血常规：白细胞计数28.3×109/L，中性粒细胞百分比89%，血红蛋白105 g/L，超敏C 反应蛋白168.5 mg/L，降钙素原4.26 ng/mL；生化检查：谷丙转氨酶74 U/L，谷草转氨酶36 U/L。

入院后即予一级护理、心电监护、禁食，“注射用亚胺培南西司他丁钠1.0 g 加入250 mL 生理盐水中静脉滴注，每8 h 1 次”抗感染及补液对症支持治疗。患儿入院后腹痛持续存在，体温波动于39.0 ～39.5 ℃。8月11 日复查血常规：白细胞计数16.6×109/L，中性粒细胞百分比91%，血红蛋白98 g/L，超敏C 反应蛋白221.2 mg/L，降钙素原5.9 ng/mL，炎症指标进行性升高，血红蛋白进行性下降，结合辅助检查考虑盆腔脓肿形成合并脓毒血症，抗感染治疗效果不佳。同时结合CT表现：游离气体及结直肠巨型扩张表现，肠道原发疾病甚至肠穿孔不能完全排除，故于8 月12 日全院大讨论后急诊行剖腹探查术。术中见腹膜明显增厚且水肿，进入腹腔即见下方黄色稀薄脓液，腹膜下方见饼状大网膜，表面覆满厚脓苔，大网膜充血增厚明显；盆腹腔脏器包裹，表面附着较厚脓苔，未见正常肠形，盆腔内子宫及双侧附件未见，仔细分离发现肠管粘连明显，结直肠扩张明显，肠系膜肠管表面均有脓苔，结肠、小肠粘连处及肠间隙内可见多个脓肿，暴露子宫，发现子宫偏小，子宫表面覆满厚脓苔、充血（图1），右侧输卵管卵巢包块10 cm×10 cm，分离粘连后发现右侧卵巢表面约长0.5 cm 破裂口，有脓液流出，切开右侧卵巢输卵管包块流出大量脓液，右侧卵巢内可见大量脓苔附着，内呈蜂窝状，部分为坏死组织，卵巢输卵管正常形态界限不清；左侧输卵管屈曲成团大小约6 cm×5 cm，分离左侧输卵管卵巢粘连过程中见左侧输卵管内脓液喷涌而出，左侧卵巢偏大，大小约4 cm×4 cm，分离粘连后内见淡黄色液体流出，肝周、双侧结肠旁沟大量脓液及脓苔。术中脓液培养结果为脆弱拟杆菌，分离暴露子宫及双侧输卵管卵巢，理清肠管走行，吸尽脓液，清理脓苔。

图1 剖腹探查术中

与患者家属沟通后，同意行双侧输卵管切除+右侧卵巢脓肿壁剥除+部分坏死卵巢组织切除。超声刀沿左侧输卵管管腔自远端向近端逐渐分离输卵管，并在近宫角处钳夹离断左侧输卵管，残端结扎。剪开右侧卵巢组织，剪下脓苔、脓肿壁，剪下坏死的部分卵巢组织并送快速病理检查，提示（右卵巢）炎性改变伴脓肿形成。超声刀自右侧输卵管近宫角处开始分离输卵管管腔至远端与卵巢粘连处，离断并切下右侧输卵管，电凝止血。反复用温生理盐水冲洗腹腔，整理肠管，术后在右侧盆腔、子宫直肠陷凹、肝周各放置1 根引流管接引流袋，皮下放置引流管1 根接高负压引流瓶。术后继续予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，待切口愈合、炎症指标正常后于9 月7 日出院。9 月6 日复查腹部增强MRI 提示直肠明显扩张（图2a），宽约9.1 cm，结直肠内多发内容物积聚，扩张明显（图2b），考虑先天性巨结肠可能。术后电话随访患儿恢复可，无明显腹痛、腹胀，无畏寒、发热等情况，但排便次数仍多，出院后至上级儿保医院就诊，考虑先天性巨结肠，建议手术治疗，未接受手术。

图2 腹部增强MRI

2 讨论

盆腔脓肿多发生于有性生活的育龄期女性，性传播的病原体如支原体、衣原体、淋球菌等感染是引起盆腔感染的常见因素。儿童发生盆腔感染多与下生殖道或泌尿道的感染、阴道内异物置入、外界因素导致的直接损伤等相关，也有儿童阑尾炎术后发生盆腔脓肿的案例，这可能与术中阑尾已穿孔化脓导致炎症蔓延、术者操作不规范，未对潜在形成脓肿的粘连肠管进行充分分离暴露，未仔细探查盆腹腔，术后未放置引流管等相关[2]。

HAKIM 等[3]对青春期无性生活女性盆腔脓肿患者的研究发现，76.0%的患者存在并发疾病，如近期或频繁发作的阑尾炎、克罗恩病等导致肠道细菌移位、泌尿生殖道畸形等。本例患儿入院后反复确认无性生活史、无阴道内异物置入、近期无外伤史、未进尖锐食物或异物史，也无泌尿生殖道畸形，故可排除性生活、外伤、泌尿生殖道等引起的感染。术中取脓液培养结果提示为脆弱拟杆菌阳性，该菌为条件致病菌，作为肠道正常菌群的一部分，主要存在于结肠中，还存在于人体口腔、呼吸道、泌尿生殖道黏膜上。当宿主黏膜受损时，脆弱拟杆菌可侵犯黏膜下层，引起感染，也可经血液流动，引起身体其他器官如肠道、腹腔、肝、肺、脑组织化脓性感染伴发脓肿。且本例患儿身高151 cm，体重65 kg，体重指数28.5 kg/m2，平时饮食习惯不佳，喜食辣条、奶茶等不健康食品，妇检外阴肥厚潮湿，同时伴先天性巨结肠，排便次数多，常形成污粪，故盆腔脓肿形成的原因首先考虑为肠道内菌群移位及外阴卫生环境差相关。另患儿2019 年行“阑尾切除术”，诊断脓毒血症、弥漫性腹膜炎、左附件区炎性包块，术前CT 影像可见左侧附件区脓肿形成，周围有渗出，且结直肠扩张明显，小肠未见明显异常。但术中仅行阑尾切除术，术后病理提示“单纯性阑尾炎”，严重的脓毒血症症状与术后病理诊断不符，术中也未对左附件区炎性包块进一步处理，为本次发生严重盆腔感染导致脓毒血症埋下了隐患。

对于盆腔脓肿的治疗，因其多为需氧菌、厌氧菌、支原体、衣原体等多种病原菌的混合感染，故一开始即需经验性应用广谱抗生素。对于抗感染治疗效果不佳或重症感染，需及时外科介入尽早清除感染病灶，尤其是未生育者，尽量减少对远期生育能力的破坏。本例患儿入院48 h 内抗感染效果不佳后及时给予手术治疗。盆腔脓肿术中分离粘连的脏器及肠管时往往因炎症充血水肿明显，组织脆且易出血，需由临床经验丰富的医生操作，全面细致探查盆腹腔，充分游离粘连组织，清理盆腹腔脓苔及脓液，术后尽量恢复其原解剖结构及肠管排列，必要时放置多根引流管，仍需充分抗感染及营养支持治疗，并关注肠道恢复情况。