糖尿病治疗诱导的神经病变的护理体会1例

武宇贤 赵宇倩 王 宪 万晓铮 陈金虎

（1 华北理工大学研究生学院，河北 唐山 063210；2 河北省人民医院内分泌科，河北 石家庄 050000；3 河北医科大学研究生学院，河北 石家庄 050011；4 河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075132）

糖尿病是一种常见的内分泌系统疾病，近年来其发病率持续上升。长期的高血糖可导致各脏器的微血管和大血管病变，还可引起周围神经病变[1]。为控制血糖，糖尿病患者常需要依靠胰岛素或口服降糖药物治疗。然而，近年来的研究发现血糖控制过快也可能导致一种特殊的神经病变，即糖尿病治疗诱导的神经病变（treatment-induced diabetic neuropathy，TIND）。TIND是指在糖尿病治疗过程中出现的一种急性或亚急性的神经病变，其发病机制主要与血糖水平快速下降导致的神经缺血及营养不良有关[2-3]。TIND临床上主要表现为四肢放射痛或感觉异常，部分患者可伴自主神经功能障碍。TIND给患者带来巨大痛苦，其疼痛常呈持续性或间歇性，夜间明显，程度不一，可影响患者正常生活及活动，严重影响患者的生活质量。早期发现诊断，针对性的治疗和全面的护理对改善预后非常重要[4]。目前关于TIND的临床报道还比较少见。本文通过回顾1例TIND患者的临床资料，探讨TIND的诊治策略及护理体会，为进一步改善TIND患者的预后提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者王某，男，56岁，主因“发现血糖升高11年，双足麻木伴疼痛3个月”入院。患者2型糖尿病病史10年余，长期口服二甲双胍、格列齐特降糖治疗（具体剂量不详），之后因血糖控制尚可自行停药，未规律监测血糖。3月余前体检查空腹血糖约9 mmol/L，餐后血糖18 mmol/L，无手脚麻木及视物模糊，就诊于当地医院，给予输注胰岛素治疗，血糖控制一般，患者自行加大胰岛素用量。近3个月来通过胰岛素治疗血糖快速下降，血糖从13 mmol/L降至6 mmol/L，血糖降至正常后出现双足麻木伴疼痛，夜间症状明显，后双上肢逐渐出现麻木，伴针刺感觉。神经系统检查：神经电图，呈周围神经损害表现（活动性，脱髓鞘合并轴索损害，以脱髓鞘损害为著，轻度-中度），感觉、运动、自主神经均受累。该患者有三多一少典型的糖尿病病史，在快速控制血糖后出现双足及双上肢麻木疼痛，患者停用胰岛素治疗后疼痛明显减轻，以上病史、症状、体征及实验室检查均支持TIND诊断。入院后严密检测患者血糖，给予患者停用胰岛素，加用口服降糖药物，还有甲钴胺、依帕司他营养神经，胰激肽原酶、硫辛酸注射液改善循环，普瑞巴林镇痛等对症治疗后患者症状明显好转出院，3个月后随访未复发。

1.2 护理方法

1.2.1 血糖监测 对TIND患者进行定期血糖监测至关重要[5]。本病例在入院后，采取空腹血糖监测与餐后2 h血糖监测相结合的方式，以全面了解患者血糖曲线的变化情况。监测结果显示入院后2周内，空腹血糖控制在5～7 mmol/L，餐后2 h血糖在8～11 mmol/L，达到了血糖控制目标。定期监测糖化血红蛋白，比对治疗前后的变化，以评估治疗效果。需注意避免血糖频繁波动，这可能加重患者的神经症状。告知患者行自我血糖监测的方法，引导患者进行自我监测，另指导患者家属积极参与到对患者的护理当中来，此患者停用胰岛素后密切监测患者血糖是否升高，如有血糖较前明显升高，及时告知医师调整治疗方案，也要及时发现并处理患者有可能出现的低血糖反应。

1.2.2 皮肤及足部护理 TIND患者因周围神经病变，容易出现皮肤溃疡等并发症，皮肤护理尤为重要[6]。本例患者双下肢皮肤干燥，于入院后立即采用温水浸泡、涂抹滋润霜等方法保湿，同时保持局部清洁；及时观察患者足部皮肤的温度、湿度和颜色等，查看有无破损、水肿等情况发生，如有发现皮肤破损或感染征兆，立即进行专业处理，预防感染扩大。对患者穿刺部位和注射部位进行检查，如果发现这些部位存在化脓和红肿的情况，应进行经常性的清洗，清洗的时候要注意消毒，同时坚持无菌操作的原则。拔针以后为患者使用无菌棉签对针眼部位进行按压，避免出现感染[7]。

1.2.3 膳食指导 TIND患者存在神经营养障碍，膳食指导对改善营养状态有帮助[8]。本例患者饮食结构不合理，缺乏B族维生素，入院后针对性增加了全谷物、瘦肉、蛋奶等富含维生素的食物，减少生冷刺激的饮食，避免食用辣椒、海鲜等。蛋白质可以控制在每日2 g/kg以上，脂肪应严格限制，严格对碳水化合物的量进行控制，可适当的增强食物中的膳食纤维，同时限制糖分摄入，规律少食多餐，以稳定血糖[9]。

1.2.4 心理护理 TIND患者容易焦虑抑郁，糖尿病是需要终身治疗的一种慢性疾病，患者出现心理疾病很常见且TIND又会导致患者极度不适加重心理疾病，所以心理护理显得尤为重要[4,9]。环境方面可以提供安静舒适的病房，保持病房内安静、整洁，减轻患者的焦虑，室内保持适当的温度和湿度，嘱患者多卧床休息，针对本例患者焦虑情绪，采取倾听、耐心讲解疾病知识进行护理，用温和亲切的语言提供实质性的预后信息等方式，也可根据患者的不同接受能力、年龄、家庭状况、文化程度等多种因素综合性的对患者进行心理调节，尽可能地减轻或避免情绪波动对患者产生的影响，让患者和家属增加对医务人员的信任，从而更好的配合治疗，帮助其树立战胜病魔的信心，提高自我管理能力[10-11]。

1.2.5 药物治疗配合 药物治疗是TIND的重要组成部分[12]。本例患者入院后应用口服降糖药物，以甲钴胺、依帕司他营养神经及普瑞巴林镇痛治疗，指导患者严格遵医嘱长期、规律地用药，口服降糖药者应掌握药物的功效、不良反应、常用剂量、服用时间与间隔时间等，避免擅自增减剂量与更换品种。同时也要对患者说明药物治疗的方法、作用和目的，还要告知患者进行药物治疗时的注意事项和可能产生的不良反应，护理人员密切观察药效和不良反应，据此反馈医师调整给药方案[13]。

1.2.6 自主神经功能观察 TIND可导致自主神经功能障碍，可出现视网膜病变、直立性低血压、心律失常、晕厥、胃轻瘫、腹泻、便秘、出汗、听力受损、微量白蛋白尿、尿失禁和性功能障碍等表现，需要注意观察[14]。本例通过监测患者生命体征、进行直立试验等评估自主神经功能，未见明显异常。但仍需继续观察，若出现相关症状要及时处理。

2 结果

经过为期2周的治疗和护理，患者症状得到明显改善。①疼痛症状缓解：患者疼痛减轻，NRS评分由入院时的7～8分，降至出院时的2～3分。睡眠质量也有所提高，入睡时间由原来的1～2 h缩短至现在的20～30 min。②感觉异常改善：患者双下肢针刺样感觉及麻木感明显减轻。③自主神经功能稳定：监测患者生命体征平稳，未出现头晕、心悸等自主神经功能障碍，直立试验阴性。④血糖控制满意：患者入院后血糖保持稳定，空腹血糖控制在5～7 mmol/L，餐后血糖在8～10 mmol/L。⑤精神状态改善：与入院时相比，出院时患者精神状况明显好转，情绪稳定，主动参与病情讨论。通过综合评估，本例患者治疗效果满意，但仍需继续观察随访，警惕病情反复。出院后指导患者坚持长期、有规律的运动锻炼，选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度、活动时间等，如步行、慢跑、做健身操、骑自行车等有氧运动，运动时应随身携带糖果，避免低血糖的发生。

3 讨论

通过对本例TIND患者的治疗和护理，笔者对此类疾病有了更深入的理解和体会。①重视病史的价值：TIND的发生与糖尿病治疗、特别是血糖快速下降密切相关[15]。为避免疏漏，一定要详细询问患者的糖尿病史、治疗史，注意血糖变化对神经症状的影响。②血糖控制的重要性：TIND的根本原因在于血糖波动所致神经缺血、营养不良[16]。因此，稳定血糖对预防TIND复发及减轻症状意义重大。③整体评估患者状态：TIND不仅影响患肢，也可导致自主神经功能异常及心理疾病[17]。全面评估患者各系统功能，特别关注自主神经症状，尤其是低血压。④护理在综合治疗中的作用：TIND需要药物治疗配合全面的护理措施，二者缺一不可，护理直接关乎患者生活质量[18]。⑤警惕并发症的产生：TIND后期可导致皮肤溃疡等并发症[19]。在护理过程中，要警惕病情反复，注意预防并发症的发生。通过对该患者的护理，加深对TIND的理解，也意识到护理在治疗中的重要性。今后将会把这些经验运用到工作中，更好地服务每一位患者，通过对患者的健康宣教，提高大家对该疾病的认识与了解，有症状及时就医，避免耽误病情，延缓治疗。

糖尿病治疗诱导的TIND是糖尿病患者在接受降糖治疗后出现的一种急性或亚急性神经病变，其发病机制主要与血糖快速下降导致的神经缺血和营养不良，其发病机制较复杂，导致临床症状多样性，疼痛可发生在全身各个部位，目前没有明确统一诊断标准，可根据临床症状及治疗后改变来诊断，就容易导致该病的误诊[20]。本病例患者符合TIND的典型病史，在胰岛素治疗后血糖显著下降，并在此基础上出现双侧下肢放射性疼痛和感觉减退等神经症状，停用胰岛素治疗后双下肢疼痛症状明显减轻，均支持TIND诊断。TIND的治疗以缓慢控制血糖、改善神经症状为主。本例在入院后通过调整饮食、监测血糖等方式稳定了血糖水平，同时应用营养神经、镇痛药物等改善神经症状，取得了令人满意的疗效[21]。本病例在治疗过程中的护理措施发挥了重要作用，包括定期血糖监测、皮肤护理、膳食指导、药物治疗配合、心理护理及健康宣教等。这些措施直接影响患者后续症状改善和生活质量提高，尽管TIND预后较好[22]，但仍有自主神经功能障碍及皮肤溃疡等并发症发生的风险，仍需定期随访关注。本例在治疗过程中未见明显并发症，但后期仍需警惕反复发作和并发症，且此患者患糖尿病时间较长，需警惕其他并发症的产生。通过本病例学习，不仅加深了对TIND的理解，也进一步认识到护理在其治疗和改善预后的重要意义。

综上所述，本例分析了TIND的治疗策略及护理要点，对提高临床诊疗水平具有一定的指导意义。但本研究为单例报告，结论还需在大样本研究中进一步验证。但通过采取综合性护理干预举措，对TIND患者疾病康复、治疗效果获得有积极影响。