全可视化脊柱内镜微创治疗腰椎间盘突出症的临床研究*

夏琪鹏 殷伟根 王建平

腰椎间盘突出症（LDH）是脊柱外科的一种常见多发病，发病机制多样且复杂，腰椎间盘的退变是LDH 的主要原因之一，损伤积累、妊娠、遗传因素等也与LDH 具有一定的关系[1]。LDH 的主要临床症状为腰痛、坐骨神经痛，同时可伴有腰部活动受限，受累神经根支配区的感觉、运动和反射的改变[2]，一般认为是由机械性压迫或炎症刺激所引起的。过去临床上针对LDH 一般采用开放性的内固定术进行治疗，但随着微创手术的发展，临床上现多借助脊柱内镜进行手术治疗。传统的微创手术存在操作时间久、内镜技术学习曲线长、透视次数较多、可能损伤到神经根等问题。因此，现临床上采用全可视化脊柱内镜微创治疗，可减少透视次数，有效降低对神经根的损伤[3]，提高临床的治疗效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2022 年2 月于鹰潭市人民医院就诊的LDH 患者64 例作为此次试验的研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）经相关影像学诊断为LDH[4]。排除标准：（1）既往腰椎部位存在开放性手术史；（2）存在恶性肿瘤；（3）存在血液性疾病。按照随机抽签法将患者分为研究组（n=32）和传统组（n=32）。本研究经鹰潭市人民医院医学伦理委员会批准。患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

研究组采取全可视化脊柱内镜微创治疗，方法如下：患者行全身麻醉，在C 臂X 线机的帮助下进行定位标识，并在体表进行投影，选择手术节段，确定穿刺点，以导针为中心做长1.6～1.8 cm 的纵向切口，沿导针建立手术通道，置入导丝并逐级放入扩张器，沿扩张器放置工作套管，置入脊柱内镜，连接显示屏，在仪器下清理手术通道中的软组织，采用相关手术工具将椎板下方的黄韧带分离，并采用咬除的方式将其清除，此时神经根和硬膜囊均显露，再将神经根周围的软组织清除。最后采用不同的髓核钳钳取突出椎间盘的髓核组织，通过仪器观察到神经根松解彻底，解除椎管内异物压力，关闭工作通道，完成手术。

传统组采用传统的微创手术内镜法进行治疗，方法如下：使患者腰部呈弓形，行全身麻醉后，在C 臂X 线机的透视下进行定位标识，在椎间孔安全三角进行穿刺，放置工作管，置入脊柱内镜，用骨凿及椎板咬骨钳切除部分椎板，显露黄韧带的位置，剥离并咬除黄韧带，此时神经根及硬囊膜均显露，最后采用髓核钳将变性的髓核摘除，将伤口彻底止血后，关闭工作通道，对伤口进行缝合，完成手术。

1.3 观察指标及判定标准

（1）术后3 个月采用Nakai 分级评定两组手术治疗效果，Nakai 分为4 级，优：症状和体征均完全消失；良：劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感；可：存在轻度腰痛或下肢不适；差：症状和体征无明显改善，且正常生活受到严重影响[5]。（2）采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）于手术前及术后3、6 个月对患者进行腰椎功能障碍评估，ODI 由10 个问题组成，主要对生活自理、步行、坐位、站立等10 个条目进行评分，每个条目0～5 分，总分0～50 分，分数越高功能障碍越严重[6]。（3）采用视觉模拟评分法（VAS）于手术前及术后3、6 个月对患者进行疼痛程度评估，VAS 由数字0～10 组成，0 表示无疼痛，1～3 表示轻度疼痛，4～6 表示中度疼痛，7～10 表示重度疼痛[7]。（4）术后6 个月时，比较两组患者的并发症发生率，包括感染、椎间盘松弛、椎间隙狭窄、神经损伤。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理。计量资料均行正态性和方差齐性检验，以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

研 究 组 男18 例，女14 例；年 龄19～71 岁，平均（42.32±6.93）岁；病程3～38 个月，平均（18.13±3.14）个月。传统组男16 例，女16 例；年龄18～74 岁，平均（43.07±7.11）岁；病程4～40 个月，平均（18.69±3.27）个月。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者治疗效果比较

研究组的治疗效果显著优于传统组（Z=9.217，P=0.026），见表1。

表1 两组患者Nakai分级比较[例（%）]

2.3 两组患者腰椎功能障碍比较

手术前，研究组和传统组的ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6 个月，两组ODI 评分较手术前均显著下降，且研究组ODI 评分均显著低于传统组（P＜0.05）；术后6 个月，较术后3 个月两组ODI 评分均显著下降（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者ODI评分比较[分，（±s）]

表2 两组患者ODI评分比较[分，（±s）]

*与本组手术前比较，P＜0.05；#与本组术后3 个月比较，P＜0.05。

组别 手术前 术后3 个月 术后6 个月研究组（n=32） 41.31±2.07 30.76±5.93* 17.29±6.84*#传统组（n=32） 40.87±2.32 34.54±5.76* 22.31±6.72*#t 值 0.800 2.586 2.963 P 值 0.426 0.012 0.004

2.4 两组患者疼痛程度比较

手术前，研究组和传统组的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6 个月，较手术前两组VAS 评分均显著下降，且研究组VAS 评分均显著低于传统组（P＜0.05）；术后6 个月，较术后3 个月两组VAS 评分均显著下降（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较[分，（±s）]

表3 两组患者VAS评分比较[分，（±s）]

*与本组手术前比较，P＜0.05；#与本组术后3 个月比较，P＜0.05。

组别 手术前 术后3 个月 术后6 个月研究组（n=32） 7.79±1.01 3.44±1.39* 2.07±0.74*#传统组（n=32） 7.87±0.92 4.17±1.12* 2.66±1.15*#t 值 0.331 2.313 2.647 P 值 0.741 0.024 0.010

2.5 两组患者并发症发生率比较

两组感染、椎间盘松弛、椎间隙狭窄、神经损伤发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但研究组的并发症总发生率显著低于传统组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

LDH 是临床上引起下腰痛和腰酸痛的最常见原因，主要表现为腰痛、下肢麻木、坐骨神经痛及马尾综合征等症状[8]。LDH 采用手术治疗后常有组织破坏多、术后易出现腰椎不稳等不足，导致不能正常工作，影响生活质量。随着微创手术的发展，现临床上可采用全可视化脊柱内镜技术进行治疗，通过全程完全可视化，可减少盲视操作[9-10]，有效提高LDH 的临床治疗效果。本研究观察到，研究组的Nakai 分级显著优于传统组，究其原因如下：（1）全可视化脊柱内镜技术可在电视监视的帮助下准确分离黄韧带、硬脊膜及神经根，有效避免因视野小而导致硬脊膜的损伤或神经根减压不彻底等[11-12]，有利于提高临床的治疗效果；（2）手术术野显露清晰，减压更加充分，且能更精准定位，保证手术的顺利进行，减少对周围组织血管的损伤[13-14]，有助于提高临床的治疗效果。

传统的微创手术为盲视手术，无法精准定位穿刺，需逐层扩张并行椎间孔成形术，对穿刺术的要求较高，且手术时间较长，导致患者的功能障碍严重受损。本研究观察到，两组术后3 个月较手术前ODI 评分和VAS 评分均显著下降，且研究组ODI 评分和VAS 评分均显著低于传统组，术后6 个月较术后3 个月ODI 评分和VAS 评分均显著下降，且研究组ODI 评分和VAS 评分均显著低于传统组。这说明，采用全可视化脊柱内镜技术进行治疗可有效改善患者的腰椎功能障碍并有效缓解患者疼痛程度，究其原因如下：（1）传统的微创手术需盲视进行，极易导致患者的神经根损伤，导致患者的功能障碍改善较慢；（2）透视次数的增加和手术视野的限制，对于患者的功能障碍改善和疼痛程度缓解的作用较为有限[15-16]。

本次研究还观察到，术后6 个月期间，两组感染、椎间盘松弛、椎间隙狭窄、神经损伤发生率均无显著差异，但研究组的并发症总发生率显著低于传统组，这说明，采用全可视化脊柱内镜技术进行治疗可有效降低LDH 患者的并发症发生率，究其原因如下：（1）全可视化脊柱内镜技术可精准定位，保证顺利进入椎管，不易损伤硬囊膜和神经根，可有效减少并发症的发生[17-18]；（2）全可视化脊柱内镜技术可保证手术视野清晰，有效缩短患者的手术时长，进而可有效降低患者并发症的发生[19-20]。

综上所述，采用全可视化脊柱内镜微创技术治疗LDH，可有效提高临床治疗效果，并有效改善患者功能障碍和缓解其疼痛程度，有效降低并发症的发生率，利于患者术后康复。