显微外科手术对脑胶质瘤患者血流灌注及神经功能的影响

张坤，赵启正，任瑞明，程东亮，成文平

1安阳市第六人民医院神经外科，河南 安阳 455000

2郑州大学第一附属医院神经外科，郑州 450052

脑胶质瘤是较为常见的颅内肿瘤，约占全部颅内肿瘤的45%，好发于儿童[1]。良性脑胶质瘤患者预后较好，但恶性脑胶质瘤患者的预后较差，且术后复发率较高，远期生存率较低。如何彻底切除肿瘤病灶、减少手术造成的损伤及最大限度地保留患者的脑功能是神经外科研究的重点、难点[2]。传统外科手术联合放疗或化疗是目前临床治疗脑胶质瘤的传统方法，虽可切除肿瘤，但难以辨别正常组织与肿瘤组织的界限，不利于对正常脑组织功能结构的保护，易残留恶性病变组织[3]。随着显微外科技术的不断发展，显微手术已被广泛应用于脑胶质瘤患者的外科手术治疗中，且效果显著[4]。但传统手术、显微手术治疗脑胶质瘤患者的疗效仍存在争议。鉴于此，本研究探讨显微外科手术治疗脑胶质瘤患者的疗效及对神经功能及血流灌注情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月至2021 年6 月安阳市第六人民医院收治的脑胶质瘤患者。纳入标准：①经病理检查确诊为脑胶质瘤；②术前未接受过放疗、化疗；③均符合手术治疗指征，如未合并进行性颅内压增高及进行性神经功能损伤，机体一般状况良好；④病历资料完整。排除标准：①合并中枢神经系统疾病；②过敏体质；③合并凝血功能、肝肾功能严重障碍；④二次手术。依据纳入和排除标准，本研究共纳入104 例脑胶质瘤患者，依据手术方法的不同分为显微组（n=53）和传统组（n=51），传统组患者给予传统外科手术，显微组患者给予显微外科手术。显微组中，男39 例，女14 例；年龄11～37 岁，平均（20.35±4.87）岁；病程1～12 个月，平均（4.96±1.02）个月；病理学分级：Ⅰ～Ⅱ级45 例，Ⅲ～Ⅳ级8 例。传统组中，男35 例，女16 例；年龄13～36岁，平均（21.34±5.76）岁；病程1～13 个月，平均（5.02±1.24）个月；病理学分级：Ⅰ～Ⅱ级45 例，Ⅲ～Ⅳ级6 例。两组患者性别、年龄、病程和病理学分级比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者或家属均知情同意。

1.2 治疗方法

两组患者均于术前根据影像学结果确定肿瘤位置，根据肿瘤定位采用不同手术入路。传统组患者给予常规开颅去骨瓣减压手术治疗：患者取平卧位，常规消毒铺巾，切口周围皮肤注射生理盐水，止血，切开帽状腱膜，掀起头皮，剥离骨膜，利用牵开器将头皮牵开，电钻钻孔，骨腊止血，在两孔之间用线锯或开颅锯锯开颅骨，去骨瓣减压，采用咬骨钳修整骨颅边缘，剪开脑膜，并采用明胶海绵压迫止血，将肿瘤或血肿切除。最后取出棉片，放置引流管，缝合切口。显微组患者给予显微外科手术：常规开颅方法同传统组，开颅后显露硬脑膜，剪开硬脑膜并在显微镜下放大3～15 倍进行手术操作，手术操作同传统组。

1.3 观察指标和评价标准

①采用神经肿瘤评价标准（response assessment in neuro-oncology，RANO）[5]评估两组患者的临床疗效：显效，肿瘤病灶完全切除，头痛、意识障碍等症状完全消失，颅内压及神经功能等指标趋于正常；有效，肿瘤病灶体积缩小﹥50%，头痛、意识障碍等症状减轻，颅内压及神经功能等指标趋于正常；无效，肿瘤病灶体积缩小≤50%，病情无好转或加重。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②术前和术后6 个月，采用正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）/CT 检查评估两组患者大脑皮层血流灌注情况，PET/CT 检查前静脉注射13氮-氨水（13N-NH3）700～900 MBq，患者取仰卧位，设置扫描参数：矩阵128×128，截止频率0.40，重建层厚2.4 mm，发射采集20 min 后穿透采集5 min，比较两组患者大脑皮层13N-NH3标准摄取值。③术前和术后6个月，采用日常生活能力量表（ability of daily living，ADL）[6]评估两组患者的生活能力，ADL 量表共包括14 个条目，每个条目评分1～4 分，总分14～56 分，﹥16 分即存在不同程度日常生活能力下降。④术前和术后6 个月，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]评估两组患者的神经功能，NIHSS 量表共包括5 个条目，总分42 分，评分越低表示患者的神经功能越好。⑤比较两组患者的并发症发生情况，包括术后再出血、切口感染、偏瘫。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

显微组患者治疗总有效率为90.57%（48/53），高于传统组患者的74.51%（38/51），差异有统计学意义（χ2=4.682，P=0.030）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 血流灌注情况的比较

术前，两组患者大脑皮层13N-NH3标准摄取值比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。术后6 个月，两组患者大脑皮层13N-NH3标准摄取值均高于本组术前，且显微组患者大脑皮层13N-NH3标准摄取值高于传统组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者大脑皮层13N-NH3标准摄取值的比较（±s）

表2 手术前后两组患者大脑皮层13N-NH3标准摄取值的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P<0.05

组别显微组（n=53）传统组（n=51）术前0.96±0.13 0.98±0.14术后6个月2.96±0.54*1.63±0.22*t值P值0.755 0.452 16.331<0.01

2.3 生活质量和神经功能的比较

术前，两组患者ADL、NIHSS 评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后6 个月，两组患者ADL、NIHSS 评分均低于本组术前，显微组患者ADL、NIHSS 评分均低于传统组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者ADL、NIHSS 评分的比较

2.4 并发症发生情况的比较

显微组患者的并发症总发生率为11.32%（6/53），低于传统组患者的27.45%（14/51），差异有统计学意义（χ2=4.354，P=0.037）（表4）。两组患者的并发症经抗感染、止血等对症处理后均缓解或痊愈。

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

手术、手术联合术后放化疗是目前临床治疗脑胶质瘤的常用有效手段，手术可尽可能地切除肿瘤病灶，以最小的脑功能障碍获取最大的疗效[8]。传统外科手术虽可有效切除肿瘤，但由于单纯依靠手术医师的视觉来确定肿瘤与正常组织间的界限，无法确保完全切除胶质瘤组织，且可能导致肿瘤复发。肿瘤复发是导致患者预后差的主要原因[9]。传统外科手术还易影响患者的正常脑组织，特别是脑功能区的组织过度切除或损伤，进而影响患者的神经功能，遗留较为严重的神经功能障碍[10]。此外，由于传统外科手术治疗脑胶质瘤所需的手术视野较宽泛，需充分暴露胶质瘤中心及四周浸润部分，故常进行颅脑开窗手术，不仅手术创面较大，且正常脑组织也会在术中长时间暴露。

近年来，随着显微外科手术技术的不断进步与发展，包括脑胶质瘤在内的多种微创脑肿瘤手术逐渐应用于临床[11]。显微外科手术仅可充分利用面积有限的骨窗完成对肿瘤组织的充分暴露与精准切除，减少正常脑组织的无效暴露，还能保留邻近肿瘤的正常脑组织的完整性与神经功能，明显提高患者的术后生活质量[12-13]。本研究结果显示，显微组患者治疗总有效率为90.57%，高于传统组患者的74.51%；显微组患者的并发症总发生率为11.32%，低于传统组患者的27.45%，说明显微外科手术治疗疗效更佳，可降低并发症发生率。但Teping 等[14]研究发现，显微外科手术和传统外科手术治疗脑胶质瘤的并发症发生率无明显差异，与本研究报道不符。这可能与操作者技术、纳入病例数及患者自身体质等因素有关。

胶质瘤手术的原则是在保存患者神经功能的前提下，最大限度地切除肿瘤，并将患者的术后生活质量放在首位[15]。因此，保护神经功能对脑胶质瘤患者有重要作用。脑血流灌注显像通过测量局部脑灌注情况，了解其生理功能、能量代谢情况，对脑缺血诊断及治疗均具有重要意义，长期低灌注可导致脑梗死。本研究中，术后6 个月，两组患者的大脑皮层13N-NH3标准摄取值、ADL 评分及NIHSS 评分均有改善，但显微组患者的改善效果更佳。这可能是因为显微外科手术可将术野放大，照明充足，可更准确、清晰地辨别肿瘤组织、肿瘤增生带、瘤周组织水肿带和正常脑组织，可将肿瘤组织和癌旁组织分离，最大限度地暴露神经；同时可分辨、保护重要引流静脉，区分肿瘤供血动脉和包绕、穿行肿瘤的正常动脉及分支[16-17]。表明显微外科手术在改善脑胶质瘤患者神经功能、血流灌注，提高日常生活能力方面效果显著。

综上所述，显微外科手术治疗脑胶质瘤疗效显著，可改善患者的神经功能，更有利于患者术后大脑皮层血流灌注的恢复，提高日常生活能力。