甲状腺癌患者术后症状群的研究进展△

谢玮，王娟，杨帆

1甘肃中医药大学护理学系，兰州 730000

2甘肃省肿瘤医院头颈二科，兰州 730050

全球范围内甲状腺癌的发病率呈上升趋势，预计有可能成为全球第四大肿瘤[1]。甲状腺属于内分泌系统，在人体中起着重要的作用。研究表明，甲状腺癌患者在确诊之后的心理问题和治疗期间出现的症状，对疾病的预后及患者术后的生活质量造成严重的负面影响[2]。患者在治疗期间及术后出现的多种症状同时存在并且相互联系，相互影响。研究者在对多种肿瘤进行的探索性因素分析研究中，标记出具有相似特征且又比较常见的症状，将它们归纳整理为症状群。症状群的主要特征是同时出现两种或者多种并发症，包括胃肠道、心理、疼痛、疲劳、睡眠障碍和抑郁等的集群。开展症状群的研究不仅能够为甲状腺癌患者症状管理提供理论支持，还有利于对症状群进行管理，提高患者的生活质量。本文综述症状群的概念、表现、测评工具以及管理方式，为甲状腺癌患者术后症状群的管理提供理论依据。

1 症状群

症状群的理念最初由Dodd 等[3]在2001 年提出，2005 年Kim 等[4]将症状群的概念重新定义为在同一时间段两个或者两个以上的症状同时存在，并且症状与症状之间相互关联、相互协同导致该症状的作用强度增加，产生其他的症状。甲状腺癌患者在住院期间对于疾病的认知、心理以及生理的动态发展过程中，多种症状相互作用，导致患者预后及生活质量变差。国内外在对症状群的研究中发现，通过对症状群进行评估与管理，可以直接影响患者的健康结局[5]。美国国家癌症中心在2007 年对症状群的研究进行了循证讨论，将症状群的定义特征进行总结，主要以患者的症状体验、时间特征以及症状群内相关的表型和分子机制为特征，针对这些机制进行设计与干预[6]，并且围绕症状群提出了两个问题：①症状群是否稳定存在；②症状群的命名在时间变化下是否保持稳定[7]。国内有关症状群的研究报道以消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌多见，目前对症状群的研究并未得出一致结论。

2 甲状腺癌症状群

2.1 特异性症状群

目前治疗甲状腺癌的方式以手术为主，术后患者出现咳嗽、咳痰、咽痛、吞咽困难、声音嘶哑、手足麻木、低钙血症等一系列症状。研究发现，患者出现咽喉疼痛、咽干等相应症状的原因在于手术过程中体位的摆放，长时间保持头颈过伸位所致；手术过程中气管插管时气管插管套囊的压力过高导致患者出现气道黏膜损伤，从而出现咽痛和声音嘶哑；手术过程中甲状旁腺的损伤造成患者术后低血钙，出现手足麻木，手足麻木症状除了与低血钙有关，同时也与手术方式及留置引流管相关[8]；麻醉时的气管插管同样刺激气管黏膜，部分患者会出现不同程度的咳嗽、咳痰等症状，当患者严重咳嗽时，伤口压力增大导致伤口愈合时间延长甚至出现伤口出血、血肿和窒息的情况。于晓敏等[8]在对甲状腺癌患者术后症状调查中发现，咳嗽、咽痛是术后常见症状。翁艳翎等[9]的研究结果显示，甲状腺癌常伴随着淋巴结转移，颈部淋巴结清扫术后患者常出现颈间综合征，具体表现为肩部功能受损、感觉异常、手臂活动受限等。曾慧凌等[10]对早期甲状腺癌术后症状群的研究发现，手术对患者造成的伤害是多方面的，患者的语言功能、吞咽功能均受到不同程度的影响，干扰患者的生活。

2.2 胃肠道症状群

甲状腺癌患者胃肠道症状具体表现为口干、恶心、呕吐、食欲缺乏。曾慧凌等[10]在对甲状腺癌术后早期症状群的研究中发现，口干在消化道症状群中的发生率最高，约有96%的患者在术后早期出现症状。研究发现，患者由于手术时保持长期的颈部过伸体位，胸肩过度拉伸，对颈部血液的回流及椎动脉血流产生影响，导致出现头晕、恶心呕吐等症状，术前应多练习头颈过伸位，麻醉清醒后让患者抬高床头休息，改善该症状[11]。吴笑敏等[12]的研究中同样发现，患者受手术体位、应激和麻醉实施时间等多因素的影响，术后24 h 是恶心呕吐的高发期，且女性患者的发生率高于男性患者。

2.3 疼痛-疲乏-睡眠障碍症状群

Chan 等[13]对亚洲甲状腺癌幸存者的研究发现，在甲状腺癌根治术后，疲劳和失眠是最常见的症状，由于颈部神经分布密集，术后极易出现颈部疼痛导致患者入睡困难，术后24 h 是患者出现伤口出血和喉头水肿的高发时间段，需在床旁进行心电监测，必要时对患者进行气管切开。气管切开后的患者因伤口疼痛及心理原因而出现入睡困难、睡眠浅，是患者产生失眠性焦虑、抑郁等负性心理症状的原因。有研究发现，疼痛-疲乏-睡眠障碍症状群的出现与患者的年龄、是否留置引流管以及麻醉药物的耐受性相关。甲状腺属于内分泌器官，切除该器官后的患者长时间服用甲状腺素是导致患者产生疲乏症状的原因。曾慧凌等[10]对甲状腺癌术后患者早期症状群的研究发现，疼痛-疲乏-睡眠障碍是甲状腺癌患者术后发生率最高（96%）的症状，其中疲乏的发生率最高，与张玮等[14]的研究结果一致。

2.4 心理症状群

甲状腺癌的确诊、治疗方案的确定，均引起患者心理负担加重。患者在不同的时间段产生紧张、焦虑、恐惧和抑郁等负性情绪，影响患者预后。研究发现，甲状腺癌患者在诊断治疗期间，因信息需求未满足而出现焦虑，术前容易出现恐惧、害怕等心理症状，术后担心伤口恢复而出现不同程度的焦虑和抑郁等情绪[15-17]。研究表明，女性甲状腺癌的发病率高于男性，无论是术前的紧张情绪还是术后担忧伤口愈合、颈部是否留有瘢痕以及手术切除后是否存在并发症，均是产生负性情绪的原因。同时相关研究也发现心理症状与疲乏程度呈正相关。

3 甲状腺癌症状群的测评工具

3.1 MD 安德森症状评估量表（MD Anderson symptom inventory，MDASI）

在2004 年，Wang 等[18]将MDASI 进行编译，该量表包括两个部分，共19 个条目。第一部分有13个条目：疼痛、疲劳、恶心、睡眠不安、苦恼、气短、健忘、食欲减退、瞌睡、口干、悲伤、呕吐、麻木感，其中概括了4 个不同的症状群，分别是甲状腺特异性症状群、疼痛-疲乏-睡眠障碍症状群、胃肠道症状群、心理症状群。每个条目从“无症状”到“症状最严重”分别赋值0～10 分。第二部分有6 个条目：评估第一部分的症状对一般活动、工作、情绪、行走、人际关系、生活乐趣的干扰程度[19]。该量表信度为0.82～0.94。

3.2 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）

EORTC QLQ-C30 共30 个条目，概括了5 个功能领域（躯体、角色、情绪、认知、社会）、3 个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1 个总体健康状况/生活质量领域和6 个单一维度（气促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹泻、经济困难），除了症状领域评分越高，生活质量越差之外，其他领域评分越高，则生活质量越好[20]。

4 甲状腺癌症状群的管理

4.1 非药物干预

2013 年，Berger 等[21]的研究发现，认知行为疗法、补充疗法和运动干预等一些非药物干预手段在缓解几种肿瘤类型的各种症状群方面显示出积极的结果，对患者疲劳、焦虑、抑郁等症状群显示出了有效性。

4.1.1 心理干预 研究发现，对甲状腺癌患者进行早期的心理干预，能够有效减少患者焦虑、抑郁等负性情绪的发生。认知干预疗法是心理学干预的重要方法，通过在临床中的应用，改善了患者的不良情绪，从而达到快速康复的目的[22]。王娟等[23]的研究发现，对患者或者家属实施团体认知行为干预疗法后，正性情绪评分明显提高，负性情绪评分明显降低，心理弹性水平也明显提高，对改善患者负性情绪具有积极意义。

4.1.2 中医干预 中医疗法作为常用的干预方式，在改善患者生理、心理等方面具有积极意义。郭麒竹和张红林[24]的研究发现，通过针刺腹部对应咽喉部穴位，可以起到加强治疗的作用，改善患者声音嘶哑等症状。在已有研究中发现，针刺、艾灸、刮痧、耳穴压豆及矿盐包热敷等中医疗法的应用，可以改善甲状腺癌患者在术后出现的头痛、恶心、呕吐等症状，同样可缓解疲乏、睡眠障碍以及颈肌劳损等症状[25-27]。

4.1.3 运动干预 相关研究发现，肩关节运动疗法、颈肩操锻炼可帮助术后患者快速恢复功能，提高生活质量[28-30]。唐华[31]对甲状腺癌术后患者的研究结果显示，通过颈肩部的康复训练，在术后1 周、术后3 个月的时间内，患者向健侧屈、向患侧屈的活动度明显好转，前屈和后伸的活动度明显好转，提示甲状腺癌术后患者早期进行康复训练，对颈部和肩部功能的恢复具有很好的促进作用，同时可以缓解颈部的瘢痕增生。所以术后患者早期进行功能锻炼，不仅有助于快速恢复，还能够提高生活质量。

4.2 综合干预

甲状腺癌患者术后由于多症状的困扰，各种症状之间相互联系、协同作用，需要多模式及多学科综合干预，提供专业的症状管理方案，对改善患者症状群有积极意义。Henry 等[32]的研究发现，根据目前的指南，接受跨学科团队护理方法的甲状腺癌患者的结局水平明显优于一般护理，患者对整体护理的满意度更高，在此基础上进行综合护理和支持，患者的生活质量优于一般护理患者。通过多学科协作、加速康复外科集束化的措施[33]，由专科医师、护士、麻醉师、康复理疗师、营养师和社工共同参与，针对性地对患者进行疼痛管理、早期康复和营养管理，能安全、有效地促进患者康复。已有相关研究人员将综合干预、跨理论模型干预模式用于多种症状的甲状腺癌术后患者的治疗过程中，具体包括健康教育、饮食干预、心理干预等，效果明显，能显著改善甲状腺癌患者的负性心理，减少相关并发症的发生，促进后续康复[34]。

4.3 远程护理管理

协作护理是基于团队的护理方法，通过教育患者、监测依从性和治疗反应以及调整治疗来优化结果，各种协作护理在改善疼痛、抑郁方面具有公认的有效性。Kroenke 等[35]的研究发现，电话集中式远程护理管理（电话）与自动症状监测（网络）相结合，改善了接受治疗的肿瘤患者的疼痛和抑郁结果。Choi Yoo 等[36]的研究同样发现，远程护理管理是管理肿瘤患者疼痛和抑郁的一种经济有效的干预措施。张璟等[37]的研究显示，通过“互联网+”的应用支持，可对甲状腺癌患者的信息需求加深了解，针对性地为患者提供方案支持，满足患者的信息需求，提升患者生活质量。

5 小结与展望

本研究对症状群的概念、测评工具以及甲状腺癌术后患者的症状归纳以及症状管理等进行综述。目前的相关研究对甲状腺癌症状群尚未有明确的定义，缺乏更加可靠的测评工具，关于美国癌症中心提出的核心问题尚未有明确的解决方式，对甲状腺癌症状群的研究处于探索阶段，虽然有相关的症状干预，但对于症状群尚未开展多中心的研究，并且对症状群管理尚未有规范化的方案。因此在今后的研究中，需要逐步开展大样本、多中心的随机对照临床试验，借鉴成功的肿瘤症状群的管理方案，制订规范化的有关甲状腺癌症状群的管理方案，进行多模式及多学科综合干预，为甲状腺癌患者提供专业的症状管理方案。