沙库巴曲缬沙坦与传统血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂治疗阵发性房颤疗效对比观察

俞 婷,刘娜娜,钟 青,苏 涛

(1.解放军联勤保障部队第908医院心血管内科,江西 南昌 330001;2.空军军医大学第一附属医院心血管内科,陕西 西安 710032)

心房颤动是一种常见的心律失常,是导致患者发生缺血性卒中及心力衰竭的重要原因[1],大大增加了心血管疾病的发病率及病死率[2]。目前研究发现,心房的发病原因不仅限于电重构,结构重构尤其是左房扩大,左房纤维化及神经功能障碍同样参与了房颤的发生[3]。多种神经激素的活化促进了心房重构,其中肾素血管紧张素是最重要的途径[4]。肾素血管紧张素系统活化可促进肌细胞肥大、凋亡、胶原沉积及间质纤维化,导致心房结构改变,促进房颤发生[5]。相关动物实验研究也证实,使用血管紧张素受体阻滞剂可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)激活,逆转心房纤维化,降低房颤的发生率[6]。有研究[7]表明,心房肌内血管紧张素Ⅱ型受体密度高于心室肌。既往研究均已证实,血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂可以通过减少血管紧张素Ⅱ生成、拮抗血管紧张素受体,改善心房、心室重构[3],同时还有文献报道血管紧张素受体拮抗剂可以抑制心房电重构,有效控制房颤[3]。尽管如此,传统RAAS抑制剂及手术治疗均存在较高的复发率,难以达到满意的治疗效果。分析其原因,心房结构重塑可能是房颤发生及治疗后复发的关键环节[8]。

沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体和脑啡肽酶受体联合抑制剂,目前常用于心力衰竭及高血压患者的临床治疗,可以明显逆转心室重构,降低心衰患者再住院率和病死率[9-12]。在Gloria等[13]最新的一项研究中发现,沙库巴曲缬沙坦可以改善心脏重构,降低心房及心室内径,同时可以改变功能性二尖瓣反流。但目前沙库巴曲缬沙坦对比传统血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor antagonists,ACEI/ARB)在房颤患者中的疗效,尚缺乏前瞻性临床对照研究。有鉴于此,本研究纳入阵发性房颤患者为研究对象,在给予利伐沙班/达比加群、倍阻剂、盐酸胺碘酮或射频消融术基础上,试验组给予沙库巴曲缬沙坦,对照组给予传统ACEI/ARB治疗,观察两组1年内房颤复发率及心脏超声参数及心功能指标,为临床治疗房颤提供新的治疗思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2022年12月收治在空军军医大学第一附属医院阵发性房颤患者100例。男65例,女35例,年龄65～85岁,平均(75.41±3.80),平均体重指数(BMI)(23.79±1.15)kg/m2。按随机数字法分为试验组和对照组,各50例。所有患者均签署知情同意书。病例纳入标准:①根据病史、体格检查或辅助检查(心电图、24 h动态心电图)确诊为阵发性房颤;②超声心动图测量左房内径30～50 mm。排除标准:①持续性房颤;②糖尿病、甲状腺功能亢进、肺部疾病引起的心衰;③瓣膜性房颤及先天性心脏病;④合并严重感染性疾病;⑤严重肝肾功能不全、甲状腺、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、免疫系统疾病;⑥低血压、电解质紊乱;⑦沙库巴曲缬沙坦过敏或禁忌;超声心动图提示左心房血栓。将受试对象随机分为沙库巴曲缬沙坦组(试验组)50例,沙库巴曲缬沙坦100 mg 2次/d,ACEI/ARB组(对照组)50例,疗程均为1年。

1.2 治疗方法 试验组在常规服用抗凝剂、倍阻剂、盐酸胺碘酮、射频消融基础上给予沙库巴曲缬沙坦(批号J2019001),起始剂量50～100 mg,2次/d,对照组在服用抗凝剂、倍阻剂、盐酸胺碘酮、射频消融基础上给予传统ACEI/ARB治疗,两组药物均逐渐滴定至最大耐受剂量。两组治疗时间均为1年,患者在治疗过程中如果出现心慌、心悸、气短、头晕等不适,立即加做心电图或24 h动态心电图,明确有无房颤发生。

1.3 观察指标 ①分别在治疗前后行心电图,24 h动态心电图,患者出现心慌、气短、头晕时加做心电图或动态心电图,计算房颤发生率;②分别在治疗前后行超声心动图检查,记录左房内径、左房容积、左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)值;③治疗前后抽血复查血清N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP);④两组患者1年内再住院率。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 随访12个月,两组患者均无病例脱落,试验组有7例患者在药物滴定过程中出现血压低于90/60 mmHg,给予药物减量后仍能坚持用药。试验组与对照组在年龄、性别、合并症、临床常规用药等基线资料比较均无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组房颤发生率的比较 患者治疗过程中出现心慌,心悸时立即加做心电图或24 h动态心电图,复查时常规复查24 h动态心电图,试验组5例患者房颤复发,复发率为10%,对照组18例患者房颤复发,复发率为36%,差异比较有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组超声心动图参数比较 两组治疗后左房内径、左房容积、LVEDD较治疗前均降低,LVEF值较治疗前升高,差异有统计学意义(均P<0.05)。两组比较,试验组较对照组左房内径、左房容积、LVEDD降低更明显,LVEF值提升更明显(均P<0.05),见表2、3。

表2 两组治疗前后左房内径、左房容积比较

表3 两组治疗前后LVEDD、LVEF比较

2.4 两组治疗前后NT-proBNP水平比较 试验组与对照组治疗后NT-proBNP水平与治疗前比较均降低,试验组与对照组比较也降低,差异有统计学意义(均P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后NT-proBNP水平比较(pg/ml)

2.5 两组12个月再住院率比较 试验组12个月内再住院人数5例,再住院率为10%,对照组2个月内再住院17例,再住院率为34%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

本研究共纳入100例阵发性房颤患者,在房颤抗凝、恢复节律、控制心室率基础上随机分为ARNI组及传统ACEI/ARB组,观察两组治疗1年的房颤复发率。既往研究发现,房颤的发生不仅与心房电重构相关,心房结构重构表现为更为重要的影响[5]。本研究主要发现ARNI与ACEI/ARB比较,能明显减少房颤复发率。既往马红红等[14]在沙库巴曲缬沙坦对持续性房颤患者心脏结构及功能的影响中也证实ARNI可以降低房颤复发率,但未与传统ACEI/ARB对比。在Lou等[15]在心衰合并房颤家兔中,沙库巴曲缬沙坦可以改善心房结构及电重构。在一项回顾性队列研究中,沙库巴曲缬沙坦可以有效增加左房纵向应变,同时与传统治疗比较,可以减少房颤复发[16]。而本研究为少数ARNI对比ACEI/ARB观察阵发性房颤复发率的随机对照研究。我们同时发现,ARNI可以减少左房内径及左房容积,这也是减少房颤复发的重要原因。既往Santangelo等[13]最新一项研究中发现,沙库巴曲缬沙坦可以改善心室及心房重构,降低心房及心室内径,同时可以改变功能性二尖瓣反流,我们的研究结果于此研究结果基本一致。

房颤和心衰具有共同的危险因素,在神经内分泌异常、心肌结构和电生理变化方面有相同的病理基础。心衰时血利钠肽水平升高,且与心衰程度呈正相关[17]。利钠肽水平的变化不仅可以反映患者对抗心衰药物的反应,同时可以判断心衰患者预后[18]。心衰合并房颤患者,心房利钠肽水平更高[17]。降低利钠肽水平可以更好改善心衰合并房颤患者心功能[19]。PARADIGM-HF研究是目前在射血分数减少心力衰竭(HFrEF)人群中应用的最大规模的随机对照双盲研究[11],沙库巴曲缬沙坦对比依那普利,显著降低NT-ProBNP水平,有效减少心血管死亡、心衰住院和全因死亡。在我们研究中,发现对比传统ACEI/ARB组,沙库巴曲缬沙坦可以更大程度降低NT-ProBNP水平。本次研究局限性为:①本文为前瞻性随机对照研究,但纳入样本例数较少,会造成部分研究结果存在偏差;②本研究没有行电重构相关指标,未行电生理检查进一步评估房颤负荷及风险;③我们的研究没有关注二尖瓣反流情况,既往有研究证实在合并二尖瓣反流心衰患者中,房颤发生率更高[20]。

综上所述,沙库巴曲缬沙坦对比传统ACEI/ARB,可以通过降低左房内径及左房容积改善心房重构,减少房颤复发率。