超敏肌钙蛋白T与非瓣膜性心房颤动的关系

黄翠娴 ,孙斯嘉 ,尹克春

心房颤动(atrial fibrillation,AF)以心慌、心悸为主要症状,是临床上最常见的心律失常,截至2010年,全球心房颤动病人估计约为3 350万例[1]。心房颤动不仅是脑卒中的独立危险因素之一[2-3],同时还可导致痴呆、心力衰竭、心肌梗死等心脑血管疾病的发生,给社会带来了重大负担。为了提高心房颤动病人的诊断与管理水平,对心房颤动高危人群的早期筛查、准确分层、预后评估需要更高效的方法。而临床用于心房颤动诊断的方法有多导联心电图、24 h动态心电图等。近年来,相关研究显示可以通过生物标志物来预测心房颤动的发生及评估心房颤动的风险,超敏肌钙蛋白就是其中之一。Anegawa等[4]观察性研究发现心房颤动受试者的超敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)水平高于非心房颤动受试者,在无明确心血管疾病的人群中,hs-cTnT的升高与心房颤动的发生率呈正相关,hs-cTnT可以预测新发心房颤动、筛查急性心房颤动发作、评估心房颤动风险分层。ARISTOTLE研究同样发现心房颤动病人hs-cTnT明显升高,且发现hs-cTnT改善了心房颤动病人脑卒中风险(CHA2DS2-VASc)评分等心房颤动脑卒中风险分层[5]。随后Hijazi等[6]提出了一项包含肌钙蛋白的新型脑卒中评分-ABC评分,与其他评分相结合,能更准确地评估心房颤动卒中风险。肌钙蛋白作为急性心肌梗死的主要指标之一,其水平的升高在心房颤动病人中也普遍存在,所以在解释心血管病人肌钙蛋白升高时应综合考虑心房颤动的影响。本研究探讨hs-cTnT与非瓣膜性心房颤动(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)的中医证型、脑卒中危险因素、心脏彩超等关系,以期了解在NVAF中不同因素对hs-cTnT水平的影响,进一步了解hs-cTnT在NVAF中的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月1日—2021年6月1日于广东省中医院心脏中心住院并确诊为NVAF的病人100例。

1.2 收集数据

收集并记录病人的一般资料,包括性别、年龄、吸烟、饮酒史、病程及合并症、心脏彩超结果等。在入院后24 h内采集静脉血并检验hs-cTnT。

1.3 诊断标准

心房颤动诊断标准:心电图或动态心电图提示P波消失,代以f波,频率为350～600次/min,QRS波节律绝对不规则。非瓣膜性:无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的心房颤动。心房颤动的分型:按照心房颤动发生及持续时间分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动、长程持续性心房颤动。CHA2DS2-VASc评分:女性、心力衰竭、高血压病、糖尿病、血管疾病、年龄65～74岁各计1分;脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)、年龄≥75岁各计2分[7]。CHA2DS2-VASc评分卒中风险分层:男性<1分、女性≤1分为低危组;男性1分、女性2分为中危组;男性≥2分、女性≥3分为高危组[8]。

中医辨证标准参考《中医内科学》[9]中心悸的辨证分型,将NVAF分为7个基本证型:心虚胆怯证、心血不足证、阴虚火旺证、心阳不振证、水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。

1.4 纳入与排除标准

纳入标准:年龄18～85岁;符合NAVF诊断标准;病历资料完整;心脏彩超提示无器质性病变。排除标准:先天性心脏病、心力衰竭、急性心肌梗死病人;合并严重的心律失常;起搏器植入术后的病人;肾功能损伤,即血肌酐、血尿素氮超过正常上限,尿蛋白阳性;合并甲状腺疾病,如甲状腺功能亢进、甲状腺结节、甲状腺囊肿等。合并以下严重脏器损害的临床表现,脑:高血压脑病、感染性脑病、昏迷等;肝:转氨酶超过正常上限3倍以上;血管:动脉夹层、急性动脉闭塞性疾病;肺:支气管扩张、慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭等。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

纳入100例病人,男54例,女46例;年龄(67.18±10.19)岁;阵发性心房颤动72例,持续性心房颤动12例,长程持续性心房颤动16例。病人性别、心房颤动分型的hs-cTnT总体分布差异无统计学意义(P>0.05),年龄与hs-cTnT呈正相关(rs=0.482,P<0.001)。

2.2 NVAF中医证型与hs-cTnT的关系

对100例NVAF病人进行中医辨证分型,瘀阻心脉证39例,心虚胆怯证20例,心血不足证14例,水饮凌心证12例,心阳不振证8例,阴虚火旺证4例,痰火扰心证3例。各中医证型hs-cTnT的总体分布差异有统计学意义(H=14.377,P=0.026),其中瘀阻心脉证hs-cTnT水平高于心虚胆怯证(P<0.05)。详见表1。

表1 NVAF中医证型与hs-cTnT的关系[M(P25,P75)] 单位:ng/L

2.3 CHA2DS2-VASc评分及脑卒中风险分层与hs-cTnT的相关性

对100例NVAF病人进行CHA2DS2-VASc评分并行脑卒中风险分组,结果低危组15例,中危组16例,高危组69例;不同脑卒中风险分层hs-cTnT水平总体分布差异有统计学意义(H=11.285,P=0.004),其中高危组的hs-cTnT水平高于低危组(P=0.003)。详见表2。CHA2DS2-VASc评分与hs-cTnT呈正相关(rs=0.362,P<0.001)。

表2 脑卒中风险分层与hs-cTnT的相关性[M(P25,P75)] 单位:ng/L

2.4 脑卒中危险因素与hs-cTnT的关系

100例病人中合并高血压62例,糖尿病19例,冠心病28例,脑梗死/TIA 28例,高脂血症32例,其中合并冠心病病人hs-cTnT水平高于非冠心病病人(P<0.05)。详见表3。其余危险因素hs-cTnT水平比较差异无统计学意义。

表3 冠心病与hs-cTnT的相关性[M(P25,P75)] 单位:ng/L

2.5 动态心电图及心脏彩超检查结果与hs-cTnT的关系

动态心电图检测100例病人平均心率、ST段异常与hs-cTnT水平无相关性;心脏彩超显示各指标与hs-cTnT无相关性。

2.6 NVAF中医证型与脑卒中风险分层及危险因素的关系

各中医证型的脑卒中风险分层比较差异有统计学意义(P<0.001),其中瘀阻心脉证与心虚胆怯证、心血不足证比较,Fisher确切概率法检验结果显示差异有统计学意义。详见表4。脑卒中危险因素方面:各中医证型年龄比较差异无统计学意义,各中医证型合并糖尿病、脑梗死/TIA、高脂血症的情况比较差异无统计学意义;各中医证型合并高血压病、冠心病情况比较差异无统计学意义。

表4 NVAF中医证型与脑卒中风险的关系 单位:例(%)

3 讨 论

肌钙蛋白是心肌细胞收缩活动的调节蛋白,具有心脏特异性。其最常见的产生机制为血栓性急性冠状动脉综合征导致的心肌细胞坏死,进而释放肌钙蛋白。在心房颤动期间,可能存在其他导致肌钙蛋白产生的原因。相关研究指出心房颤动的发生与过度的交感神经活动相关,而交感神经的高兴奋可引起心肌受损,hs-cTnT也将随之增高[10-11]。冠状动脉血流动力学方面研究分析,Goette等[12]通过动物实验发现,心房颤动的快速心房起搏导致左心室心肌发生氧化应激、微血管血流改变及肌钙蛋白升高;Van Denbos等[13]认为在冠状动脉正常的情况下,心房颤动时的快速心室率可导致需求性缺血,且快速心室率导致心排血量减少,使冠状动脉的灌注减少;Providência等[14]认为心房颤动病人左心房功能障碍更容易形成血栓、肌钙蛋白升高,可能与内皮功能障碍或血小板聚集、凝血激活有关,以上原因导致心房颤动病人更易形成微小血栓颗粒,进入冠状动脉导致微血管缺血。

年龄作为心血管危险因素的主要指标之一,可影响各种检验指标的水平,而hs-cTnT就是其中之一。De Lemos等[15]的一项队列研究证实了这一观点,该研究指出随着年龄的增长,hs-cTnT的检出率也随之增高,40岁以下病人hs-cTnT的检出率为11.2%～16.9%,60岁及以上病人的检出率为47.0%～68.2%。Gore等[16]指出hs-cTnT的第99百分位值随年龄增长,≥65岁男性hs-cTnT的截断值为35 ng/L。而本研究结果显示年龄与hs-cTnT呈正相关,与上述研究结果一致。

本研究结果显示,NVAF合并冠心病病人hs-cTnT水平较非冠心病病人高,但并未高出正常值上限。在稳定型冠心病病人中,短暂的、临床隐匿的缺血发作及小血管闭塞,炎症反应、细胞凋亡、肾脏功能的减退,压力、容量过载引起的心肌改变,均有可能导致hs-cTnT的释放[17]。唐映红等[18]研究发现心房颤动合并冠心病病人的hs-cTnT显著升高。而心房颤动的发生可增加心血管事件发生的风险,识别及排除心房颤动病人的潜在冠心病,可避免抗血小板聚集药物使用,减少病人的出血风险。在心房颤动中,肌钙蛋白水平与病人的主要不良心血管事件相关,且对心肌梗死的特异性更高[13, 19],故肌钙蛋白的水平可作为心房颤动病人冠心病的预测指标。古升等[20-22]也通过队列研究证实了上述观点。

血栓栓塞是心房颤动病人危害最大的并发症,是心房颤动病人致死及致残的主要原因之一。心房颤动作为脑卒中的独立危险因素[2-3],可使脑卒中风险增加5～6倍[22]。CHA2DS2-VASc评分作为脑卒中风险评估的“金标准”,本研究发现CHA2DS2-VASc评分增加,hs-cTnT也随之增加,呈正相关,考虑NVAF病人hs-cTnT的水平可协助评估脑卒中风险。此前已有相关报道[5, 23]指出hs-cTnT可有效提高CHA2DS2-VASc评分的预测价值,而ABC评分则肯定了hs-cTnT在脑卒中风险评估中的作用。在相关机制的研究上,Roldán等[23]认为心源性脑卒中病人hs-cTnT水平升高与广泛内皮功能障碍、局部动脉粥样硬化血栓形成有关,而与左心房血栓无关;鲁桃等[24]认为心源性脑卒中可使交感-肾上腺素能系统激活后儿茶酚胺释放,使冠状动脉收缩而诱发心肌收缩,致使肌钙蛋白升高。

本研究结果显示,NVAF各中医证型与hs-cTnT的关系中,瘀阻心脉证病人的hs-cTnT水平高于心虚胆怯证病人,瘀阻心脉证与心虚胆怯证之间的差异,不排除与其脑卒中风险相关。瘀阻心脉证脑卒中风险较心虚胆怯证高,对此结论,在中医学中也有相关的阐述。脑卒中当属中医学“中风”的范畴,早在《黄帝内经》就有对于中风相关临床症状的记载,如“大厥”“偏枯”“薄厥”等,但直到宋代“中风”才作为独立的病症出现,而后朱丹溪将血瘀作为中风的主要病机进行讨论,曰“治风之法,初得之即当顺气,及日久则当活血”。而在现代医家对脑卒中的认识为缺血性脑卒中的核心病机为瘀血,血瘀阻于脑络,脑髓失养导致中风[25]。而脑卒中引起机体对应病理生理机制的激活,进而导致肌钙蛋白的释放。

综上所述,在NVAF中年龄、冠心病病史、脑卒中风险分层及中医证型均可影响hs-cTnT的水平。临床应用方面,hs-cTnT可识别NVAF中潜在冠心病以及协助评估脑卒中风险;中医证型方面,瘀阻心脉证具有更高的hs-cTnT水平及脑卒中风险。故在临床上,结合病人hs-cTnT水平及中医证型可使脑卒中风险评估更加准确。本课题样本量仅有100例,且大多来自珠三角地区,存在样本量少及地域的局限性,若要明确hs-cTnT与NVAF的关系尚需大样本、多中心数据支持以及前瞻性试验的进一步验证。