N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油在小探头超声内镜检查中的应用

卢仙宝 王昌雄 吴建业 江飞庆

消化道黏膜下隆起性病变普通内镜检查难以明确病变的起源及性质，小探头超声内镜（min-probesonography，MPS）将超声波、内镜检查集为一身，能够显示病变的来源层次及其与邻近组织结构的关系，在一定程度上可提示隆起性病变的性质，已经成为消化道隆起性病变尤其是黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMT）诊断和鉴别诊断的重要手段，从而为临床下一步治疗方案，如内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal recestion，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或外科手术提供有力的支持[1]。有研究发现，影响超声内镜检查质量的主要因素在于附着于消化道黏膜表面的气泡及黏液[2-3]。为了提高超声内镜的临床诊治水平，笔者在检查前0.5 h给患者预先服用N-乙酰半胱氨酸、西甲硅油、0.9%氯化钠溶液的混合液，结果发现能明显减少消化道黏膜表面黏液、气泡的存在，提高超声内镜检查质量，缩短内镜检查时间，效果较为理想，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020 年1 月至2022 年12 月丽水市中医院消化科因发现消化道黏膜下隆起性病变接受小探头超声内镜检查患者164 例，所有患者均接受临床诊断、内镜或影像学检查，证实为上消化道黏膜下隆起性病变。排除标准：（1）有基础疾病（如肺部、心脑血管等严重脏器疾病），无法耐受内镜检查者；（2）意识模糊、认知功能缺陷患者以及精神障碍疾病患者；（3）妊娠期及哺乳期妇女；（4）合并恶性肿瘤疾病及血液系统疾病患者。采用随机数字表法分成观察组（N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油组）78 例和对照组（碳酸氢钠稀释液组）86 例。观察组男43 例，女35 例，年龄23～67（48.9±15.4）岁；病变位于食管39 例，胃21 例，十二指肠18 例；病变大小1.2～3.0 cm。对照组男48 例，女38 例，年龄23～72（46.5±15.8）岁；病变位于食管43例，胃24 例，十二指肠19 例；病变大小1.0～2.8 cm。两组患者性别、年龄、病变部位及大小等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：伦理审查号（2020）临伦审第（LW-018）]，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 准备方法 术前禁食6～8 h，对照组检查前0.5 h口服0.9%氯化钠溶液、2 g 碳酸氢钠稀释液100 mL。观察组检查前0.5 h 口服用0.9%氯化钠溶液、祛泡剂西甲硅油10 mL 和黏液祛除剂N-乙酰半胱氨酸0.6 g 的混合液100 mL。

1.2.2 检查方法 应用FujinonSP-702超声系统和12MHz、20 MHz 超声小探头，探查方式为360 ℃旋转型扫描。两组患者对内镜操作过程中是否使用CO2或空气均不知情，内镜主机装配CO2气泵（杭州安杰思医学科技股份有限公司，型号：CR4500，流量1.5 L/min）。对照组关闭CO2气泵；观察组内镜操作前标准步骤打开CO2气泵。检查时首先将EG-250 D5 双腔内镜（日本Fujinon公司）进入体内，经一侧活检孔注入纯净水，予以冲洗病变，同时抽吸液体表面黏液、气泡，待隆起性病变部位经液体充盈后，于另一侧内镜活检孔插入超声小探头，置于隆起性病变处进行连续多层次扫查。

1.3 观察指标 （1）内镜白光下视野清晰度，分成A、B、C、D 4 个等级[4]，等级评判由操作内镜医师、护士共同完成。A 级：管腔内无泡沫，视野清晰（4 分）；B 级：管腔内少许泡沫、黏液斑，视野尚清（3 分）；C 级：管腔内部分泡沫、黏液斑，影响视野（2 分）；D 级：管腔内黏膜表面附有多量泡沫、黏液斑，需液体冲洗方能观察（1 分）。A 级、B 级为满意，C 级、D 级为不满意。（2）内镜下气泡分级情况，分为1、2、3、4 级[5]。1 级：＞95%的黏膜可见，无遮挡（4 分）；2 级：80%～95%的黏膜可见，轻度遮挡（3 分）；3 级50%～75%的黏膜可见，中度遮挡（2 分）；4 级＜50%的黏膜可见，严重遮挡（1 分）。1 级、2 级祛泡效果满意，3 级、4 级祛泡效果不满意。（3）超声内镜图像质量评判，根据图像清晰度、均匀性、伪像、强光点等进行评分，评判标准：强回声点极少或无，为优（4 分）；少量强回声，为良（3 分）；中等量强回声，为差（2 分）；大量强回声、产生雪暴效应，为不合格（1 分）。优、良为满意图像，差、不合格为不满意图像，见图1。（4）内镜医师操作满意度，根据患者现场就诊排号奇偶数随机安排内镜医师进行检查、评估，将操作舒适程度分为4 级[6]：0 级为无不舒适感，1 级为检查过程稍有不适感但不影响操作，2 级为检查过程有较明显的不适感并影响部分操作，3 级为检查无法完成。0 级和1级为满意，2 级和3 级为不满意。（5）视觉疼痛评分情况，腹部不适采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）从0～10 分计算（0 为无疼痛，10 分为最严重的疼痛）[7]。护士用打印的量表向患者详细解释，分别在操作前0.5 h、操作后0.5 h 进行评分并记录。（6）完成内镜操作时间：固定2 位经验丰富的内镜主任医师行超声内镜检查，记录内镜进入食管后，检查完毕至完全退出咽喉所需时间。（7）不良反应：观察有无消化道出血、穿孔等严重并发症发生情况。

图1 超声内镜下图像质量（A：超声图像质量优；B：超声图像质量良；C：超声图像质量差；D：超声图像质量不合格）

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者内镜白光下视野清晰度的比较 结果显示观察组主要集中在A 级和B 级，而对照组超过50%患者为C 级。N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油能够有效提高内镜白光下视野清晰度，观察组显示内镜白光下黏膜视野清晰度优于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者内镜白光下视野清晰度的比较

2.2 两组患者内镜下气泡分级情况的比较 结果显示，观察组的气泡分级分布在1 级和2 级的占比为76.92%，而对照组仅为44.18%。N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油能够有效去除内镜下的气泡，观察组内镜下祛泡情况优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者内镜下气泡分级情况的比较

2.3 两组患者超声内镜图像质量情况的比较 结果显示，N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油能够有效提升超声内镜的图像质量，观察组超声内镜图像质量优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者超声内镜图像质量情况的比较

2.4 两组患者内镜医师操作满意度的比较 结果显示，N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油能够有效提升医师对超声内镜检查的满意程度，观察组内镜医师操作满意度优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者内镜医师操作满意度的比较[例（%）]

2.5 两组患者完成内镜操作时间及不同时点VAS 评分的比较 N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油能够有效提升医师完成超声内镜的时间，观察组完成内镜操作时间明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油能够有效提升患者在接受超声内镜检查时的适应度，有效降低患者的不适，进而提升患者依从性。观察组操作后0.5 h 的VAS 评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者内镜完成时间及不同时点VAS 评分的比较

2.6 两组患者并发症发生情况 两组患者均未发生消化道出血、穿孔等情况。

3 讨论

小探头超声内镜应用前需要进行注水，使病变完全淹没入水中，才能形成较好的透声窗，有利于更好地诊断病变问题。由于注入大量液体，所以无法在麻醉下检查，而且操作时间会较常规的内镜更长，给患者带来更多的不适（如恶心、呕吐、呛咳及腹痛等）。生理状态下，消化道内的气体，如N2、O2、CO2、CH4所形成的气泡以及依附于黏膜表面的黏液相对较多，成为影响内镜图像清晰度的主要因素，延长内镜检查时间。超声内镜检查时要求视野清晰，才能捕获到质量优良的超声图像。如何减少消化道黏膜表面黏液、气泡的存在是目前困扰内镜医师的难题之一，临床上亟需寻找一种安全、快速、有效、依从性较好的术前准备方法，以期提高超声内镜的诊治水平。

国外研究发现，西甲硅油是一种稳定的表面活性剂、祛泡剂，用于内镜检查可有效发挥去除检查部位泡沫的作用[8-9]，能显著改善内镜的可视性。西甲硅油乳剂是一种α2（三甲基硅甲烷基）-2ω2 甲基聚[氧（二甲基亚硅烯基）]与二氧化硅复合物，口感略带香蕉味，可改变消化道气泡的表面张力，使之分解[10]，能够明显减少甚至完全消除管壁内气泡，术前口服通过患者体位变换，扩大其在体内流动及弥散范围，除泡效果更佳[11]；同时通过机制不明的途径刺激消化道运动，加速气体推进和排除作用，它不被肠道吸收[12]，安全无不良反应，从而减轻患者腹胀、腹痛，提高超声内镜检查的耐受性及诊断率。

消化道黏膜多因炎性变化而产生黏液分泌物，对黏膜观察造成干扰。西甲硅油只能清除黏膜表面的泡沫，无法清除黏膜表面存在的黏液，在内镜检查前还应同时使用黏液祛除剂[13]。近年来，国内外有研究表明，N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化剂，具有溶解黏液的效果，在内镜检查前使用，可以改善视野清晰度[14-20]。N-乙酰半胱氨酸作为一种黏液溶解剂，主要通过分子结构中的巯基基团使黏蛋白分子复合物间的二硫键断裂[21]，使黏蛋白被分解，黏液黏滞性降低[22]，即可速溶于水，通过内镜抽离胃腔，内镜检查时间也随之缩短[23-26]。

内镜操作时需注入空气扩张管腔，有利于进镜和观察消化道黏膜。有研究发现CO2比空气更易溶于水，在胃肠吸收比空气快160 倍，内镜诊疗术中、术后患者腹胀和腹部不适明显缓解，完成内镜检查的VAS评分降低[27]，与本研究观察结果一致。超声内镜扫查时超声小探头和消化道管壁黏膜间有少许气体（气隙），可能干扰声耦合，产生声学伪像，影响超声图像质量。由于CO2能溶于水，可以减少超声小探头和管壁黏膜间的气隙，减轻声学伪像，在一定程度上提高超声内镜图像质量。

综上所述，N-乙酰半胱氨酸联合西甲硅油用于超声内镜检查可快速获得更为清晰的图像质量，明显缩短检查时间，安全性更高，提高内镜医师及患者的满意度，值得临床推广应用。