静脉分娩镇痛初产妇全程导乐陪伴的效果研究

叶丽娜

硬膜外镇痛被认为是分娩镇痛的金标准，但当有分娩镇痛要求的产妇合并硬膜外禁忌证或拒绝硬膜外阻滞时，临床需要寻找合适的替代方案。静脉泵注瑞芬太尼被证实可安全地用于分娩镇痛[1]。但静脉泵注瑞芬太尼容易引起呼吸抑制，需要麻醉医师密切监护，目前国内麻醉医师紧缺，不能一对一地监护产妇。全程导乐陪伴指由专业导乐人员为产妇提供分娩全程个体化的产时护理服务，提供持续的生理、心理、情感支持，消除其紧张情绪，同时监护产妇生命体征，保证产程监护连续性和安全性，降低母婴各种不良反应发生率[2-3]。本研究比较了全程导乐陪伴和常规助产护理对静脉分娩镇痛初产妇分娩结局的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2021 年6 月至2022 年4 月在浙江大学医学院附属儿童医院长兴分院要求行静脉分娩镇痛的80 例初产妇，纳入标准：（1）足月妊娠，单胎头位；（2）临产前经有经验的产科医生评估可阴道试产；（3）年龄≤35 岁；（4）自然临产；（5）初产妇。排除标准：（1）妊娠合并病毒性肝炎、心脏病、血液系统疾病等妊娠合并症；（2）药物过敏；（3）发生子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症等严重妊娠并发症；（4）产前超声评估胎儿质量≥4 000 g。80 例初产妇按产妇意愿分为常规助产护理组（对照组）和全程导乐陪伴助产护理组（观察组），各40例。观察组产妇年龄20～35（25.3±3.4）岁，体重60.0～76.5（69.2±4.7）kg，孕周37.2～40.3（39.1±1.1）周；对照组产妇年龄21～35（26.2±2.6）岁；体重61.5～79.0（68.6±5.5）kg，孕周37.0～40.6（39.3±1.2）周。两组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：LW2023-07），所有产妇或家属均知情同意。

1.2 镇痛方法 产妇开放静脉通路，吸氧，监测生命体征（血压、心率和血氧饱和度），持续胎心监护。宫口开至3 cm 时连接静脉自控镇痛泵（爱普科学仪器江苏有限公司，ZZB-I 型微电脑电动注药泵）施行静脉分娩镇痛。1 mg 瑞芬太尼（恩华药业股份有限公司，规格：1 mg/支，批号：20191204）用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL 注入镇痛泵内，自控量设40 μg/次，锁定时间2 min，无背景剂量[5]。麻醉医师向产妇讲解镇痛泵的使用方法及注意事项。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组护理 助产士协助麻醉医师连接心电监护仪、吸引器、检查新生儿复苏急救药物、麻醉机和其他设备。核对产妇信息无误后协助产妇摆放舒适的分娩体位。分娩过程中，助产士与产科医师、麻醉医师密切配合，关注产程进展和母婴生命体征，遵医嘱对产妇进行产科干预和护理，如有必要，严格按照新生儿心肺复苏指南行新生儿复苏。

1.3.2 观察组护理 导乐护士接受必要的麻醉专业以及分娩相关知识培训。麻醉医师连接心电监护仪、吸引器、检查新生儿复苏急救药物、麻醉机和其他设备后，由导乐护士对每例产妇实行一对一全程陪伴。分娩前导乐护士向产妇讲解分娩的生理过程、宫缩痛的特点、静脉分娩镇痛的安全性和优越性，确保产妇以相对舒适的状态进入产房；保持产房内环境安静舒适，导乐护士根据产妇性格、兴趣、文化层次等与其交流，用温柔的语气告诉她静脉分娩镇痛可以明显缓解产痛且对胎儿无不良影响，减轻产妇紧张焦虑的情绪；产程中指导产妇呼吸，随时告知产程进展情况，通过轻抚下腹部等动作为产妇提供情感支持，增强其分娩信心；宫缩时指导产妇正确使用腹压，宫缩间歇时指导产妇保存体力；密切观察产妇实施静脉分娩镇痛后的反应。若发生呼吸抑制或过度镇静，行面罩吸氧等处理并及时汇报麻醉医师；如有必要，严格按照新生儿心肺复苏指南行新生儿复苏。平复产妇分娩结束后的情绪，观察至产后2 h，若无恶心、呕吐、大量阴道流血、呼吸抑制等情况将母婴平安送回病房。

1.4 观察指标 分娩2 h 后由产妇评估镇痛满意度和护理满意度（产妇在背后刻有0～10 刻度的标尺上进行指示，0 表示非常不满意，10 表示非常满意，记录员记录标尺上的数值）；记录产妇第一产程时间、第二产程时间，分娩结局（阴道分娩、剖宫产）及产程中呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、眩晕的发生情况。有经验的儿科医师在分娩后1 和5 min 行新生儿Apgar 评分，记录相应数值。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛满意度、护理满意度比较 观察组产妇镇痛满意度、护理满意度显著高于对照组产妇，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇镇痛满意度、护理满意度评分比较（分）

2.2 两组产妇产程情况及阴道分娩中转剖宫产情况比较 观察组4 例产妇中转剖宫产，对照组有12 例产妇中转剖宫产，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组产妇第一产程、第二产程时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇产程情况及中转剖宫产情况比较

2.3 两组产妇不良反应发生情况 观察组产妇产程中呼吸抑制发生率少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组产妇皮肤瘙痒、恶心、呕吐、眩晕等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇不良反应发生情况比较[例（%）]

2.4 两组新生儿Apgar 评分比较 两组新生儿出生1和5 min Apgar 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组新生儿Apgar 评分比较

3 讨论

分娩过程中，产妇因宫颈扩张、子宫强烈收缩等因素而长时间感受到强烈疼痛，疼痛、紧张、恐惧、焦虑等不良情绪同时会引起内啡肽、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等物质的释放[4]，导致宫缩乏力、产程延长甚至胎儿宫内窘迫等情况，提高了临床剖宫产率。既往研究表明，产程中合理应用分娩镇痛以及导乐陪伴均能明显降低剖宫产率，改善分娩体验[5-8]。

硬膜外分娩镇痛是临床广泛应用的一种镇痛方式，但这种镇痛方法并不适用于合并脊柱畸形、凝血功能障碍、神经系统疾病、背部感染或孕产妇无法配合及拒绝接受硬膜外穿刺的产妇[9]。对于这些产妇而言，静脉分娩镇痛是有效的替代方案，但可能引起产妇过度镇静、恶心、呼吸抑制等不良反应[10]。静脉分娩镇痛在国外早已广泛开展，但与国外麻醉医师24 h 进驻产房不同，国内大多数医院由助产士管理分娩镇痛。静脉泵注瑞芬太尼容易引起呼吸抑制，常规产科护理无法达到管理静脉分娩镇痛的要求，这极大限制了静脉分娩镇痛在国内的推广，亟需寻找一种适合中国国情的静脉分娩镇痛新模式。

导乐陪伴原指在分娩过程中由专业助产士对产妇的持续陪伴，从生理、心理及情感方面给产妇提供支持，帮助她顺利分娩，但导乐陪伴并不能显著缓解分娩时产痛[11-12]。本研究发现产妇实施静脉分娩镇痛后，镇痛满意度较高。相比对照组，观察组产妇镇痛满意度、护理满意度评分均显著更高。这与Anderson[13]发现的护理人员与产妇的情感联系、护理质量对产妇分娩时满意度的影响远远超过疼痛缓解和产时其他医疗干预措施的结论一致。分娩镇痛缓解了产妇分娩时的剧烈产痛，而全程导乐陪伴通过专业指导，采用寻找共同话题、肢体接触等人文关怀手段，使导乐护士与产妇的情感联系加强，提升了护理质量，有效改善了产妇情绪和心理状态，最终提高了产妇护理满意度评分。本研究中观察组中转剖宫产产妇明显少于对照组，说明全程导乐陪伴可以更充分观察产妇情况，及时处理产程、提升护理满意度、增强产妇分娩信心并改善分娩结局，本研究中全程导乐陪伴中转剖宫产率显著降低，与周建平等[7]的研究结果一致。

研究表明，静脉泵注瑞芬太尼分娩镇痛常存在镇痛不全、过度镇静、呼吸抑制、皮肤瘙痒、新生儿抑制等不良反应[14-16]。Madden 等[17]研究发现，导乐陪伴可以有效减少镇痛药物的使用，全程导乐陪伴采取了积极的一对一护理和血氧饱和度监测，观察组产妇呼吸抑制发生率显著低于对照组，其他不良反应的发生率，两组相比无统计学差异。这表明经过麻醉相关培训后导乐护士在全程护理过程中能够承担类似国外麻醉医师的监护职责，有效提高静脉分娩镇痛安全性。有研究认为静脉泵注瑞芬太尼可能引起新生儿抑制[16]，本研究中两组产妇产程时长和新生儿出生后Apgar 评分比较无统计学差异，说明静脉分娩镇痛对产程和新生儿无不良影响，这一结果与Thorbiornson等[18]的研究结果一致。静脉分娩镇痛联合全程导乐陪伴一方面有效缓解产妇分娩时的产痛，另一方面由接受过麻醉专业知识培训的助产士全程导乐陪伴，可有效保证静脉分娩镇痛的安全性和舒适性，为静脉分娩镇痛在国内的推广提供了可行方案。临床需积极开展对导乐护士的麻醉相关培训，合格的导乐护士需要能够识别分娩镇痛后的产程异常、宫缩乏力或过强、胎心异常、镇痛后发热、镇痛不全、呼吸抑制等情况，及时发现并报告产科医生或麻醉医生进行处理。

综上所述，对静脉分娩镇痛的初产妇进行全程导乐陪伴可以提高产妇镇痛满意度、护理满意度评分，提高阴道分娩成功率，母婴不良反应少，值得临床推广。