高龄共病患者行经内镜逆行胆胰管成像的麻醉管理1 例报告

孙 华，郭永馨，郭 英，张修礼，苑洪涛，周飞虎，段伟东，王晓琳

1解放军总医院第一医学中心麻醉科，北京 100853；2 解放军总医院京南医疗区新兴桥门诊部，北京 100841；3 解放军总医院第一医学中心消化内科，北京 100853；4 解放军总医院第一医学中心心血管内科，北京 100853；5 解放军总医院第一医学中心重症医学科，北京 100853；6 解放军总医院第一医学中心肝胆外科，北京 100853

我国已进入老龄化社会，老年患者共病 (同时患2种以上慢性病)、衰弱等多方面因素使手术发生不良事件的风险显著增加[1]，如何降低老年患者围术期风险、减少并发症、维护术后功能状态成为重点关注的问题。多学科诊疗可襄助麻醉管理，使麻醉决策考虑更为全面，有效保障术中安全，促进患者术后康复[2]。

病例资料

患者女性，83 岁，2019年3月31日突发高热，体温39.8°C，伴有寒战，右上腹痛，于当地医院就诊后，行腹部B 超提示：胆总管上段异常回声团块；肝内胆管积气并胆盐结晶形成，肝内胆管多发性结石、轻度胆汁性肝损害；慢性胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆囊壁胆固醇结晶；右肾囊肿。胸部平扫示：右肺下叶少许炎症；双侧胸膜肥厚，右侧胸腔少量积液；肝内胆管明显扩张，肝门部偏下金属影。诊断为“急性胆管炎”，予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗后，患者体温降至正常，全身皮肤及巩膜黄染减轻，于2019年4月5日出院。2019年4月8日下午患者再次出现发热，体温最高39°C，伴有寒战，右上腹痛，为持续性钝痛，全身皮肤及巩膜黄染，再次就诊于当地医院急诊，予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗后，患者体温下降，右上腹痛好转。为行进一步治疗，于2019年4月16日以“急性胆管炎”收入解放军总医院第一医学中心消化内科。

1 既往史 患者于1998年因脐疝在当地医院行手术治疗。患者帕金森病史10年，现口服盐酸苯海索2 mg，1 次/d。2009年患者行腹部CT 考虑“胰头癌”，曾行放射治疗。2009-2015年曾多次行经内镜逆行胆胰管成像(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+胰胆管支架置入术及支架取出术治疗。高血压病史20 余年，规律服用氯沙坦、倍他乐克、硝苯地平，控制尚可；糖尿病史12年，胰岛素控制血糖尚可；冠心病史10 余年，冠脉支架术后4年(3 支病变)。

2 体格检查 脉搏、呼吸、血压正常。体温：37.1°C。一般状态可，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹软，上腹部有明显压痛，未触及肝脾和包块。双上肢、下颌持续震颤，持物困难，不能行精准动作。

3 实验室检查 血常规：血红蛋白98 g/L、红细胞计数3.18 × 1012/L、白细胞12.84 × 109/L、中性粒细胞0.847、血小板216 × 109/L。血生化：丙氨酸氨基转移酶12.2 U/L、天冬氨酸氨基酸转移酶1.1 U/L、血清白蛋白26.3 g/L、总胆红素10.7 µmol/L、直接胆红素7.1 µmol/L、钾3.09 mmol/L、脑利钠肽前体1 745.0 pg/mL。尿常规：尿红细胞检查10.0/µL、尿白细胞检查250.0/µL、尿白细胞292.4/µL。第2 次复查血生化：丙氨酸转移酶275.7 U/L，天冬氨酸氨基转移酶913.9 U/L，血清白蛋白33.5 g/L、总胆红素24.9 µmol/L、直接胆红素17.4 µmol/L、淀粉酶180.8 U/L、脂肪酶1 130.2 U/L、脑利钠肽前体927.3 pg/mL。床旁超声检查：双侧胸腔内可见游离液体，左侧范围约2.1 cm × 3.4 cm，右侧范围为2.2 cm × 4.3 cm，双侧胸腔积液。腹部CT：胆总管支架置入术后改变，肝内胆管扩张、积气，胆囊多发小结石可能。腹水。右肾多发囊肿可能。超声心动图检查：二、三尖瓣少量反流，左心室舒张功能轻度减低，左心室射血分数53%。

4 多学科会诊 为进一步明确诊断和治疗方案，开展多学科会诊，会诊讨论后认为该患者高龄并伴有多种合并症，不推荐外科手术，决定实施内镜下ERCP 手术治疗，因患者伴有帕金森等疾病，局麻无法进行内镜下操作，基础麻醉中也可能存在患者无法配合等风险，而且帕金森患者咽部肌肉及声带活动欠协调，属于误吸的高发人群，气管内插管可防止误吸，故患者可行健忘镇痛慢诱导插管全麻下的手术，术中需控制循环稳定，维持氧供需平衡。该患者合并高血压、糖尿病、冠心病、帕金森完全不能合作，并伴发肺部感染，术中密切监护，与家属充分沟通手术与麻醉并发症风险。定于4月28日行胆管覆膜支架置入术+胆管塑料支架拔除术，预计手术时长1 h。

5 麻醉管理 选择健忘镇痛慢诱导气管插管全麻。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼5 µg、氟哌利多1 mg、咪达唑仑1 mg，1%丁卡因行环甲膜穿刺，在气管内表麻充分起效后，保留自主呼吸情况下，行气管插管，采用可视喉镜插入7.0#加强气管导管，并自主顺利完成手术体位后，再给予静脉维持用药，同时辅以BIS 监测。采用全凭静脉麻醉，静脉输注丙泊酚(10 mg/mL) 15～30 mL/h维持麻醉深度，维持BIS 值40～60。连接麻醉机行机械通气，确认气道压及呼气末二氧化碳分压正常。脏器保护：预防性应用血管活性药，维持血压变化幅度在基线水平的20%以内，保证脑灌注。维持术中心率50～80/min，以减少心肌氧耗。减缓补液速度，以免加重心脏负荷。采用肺保护性通气策略：设定潮气量400 mL，呼吸频率12 次/min，PEEP 6 cmH2O，吸入氧浓度60%，术毕前机械通气肺复张。手术开始前静脉注射甲强龙40 mg 进行抗炎抗应激管理，手术开始前追加5 µg 舒芬太尼用于术中镇痛。结束前给予昂丹司琼8 mg 用于止吐。

6 手术过程 术中十二指肠降段见胆总管金属支架和塑料支架，塑料支架已堵塞，以圈套器拔除塑料支架，以导丝辅助、弓形乳头切开刀插管进入胆总管，造影：胆总管内大量充盈缺损，先后以两个取石球囊反复拖拉胆总管，取出大量胆总管结石，置入胆管覆膜支架，位置恰当，引流通畅。手术历时1 h，各项指标平稳。术中输入晶体液1000 mL，胶体液500 mL，术中出血量20 mL，尿量1000 mL。

7 术后转归 术后10 min 拔除气管导管，生命体征平稳，Ramsay 镇静评分2 分，VAS 评分1 分，转送复苏室进一步观察。20 min 后患者无恶心呕吐，无疼痛，体温37.6℃，意识清醒，转送病房。患者术后3 d 各项指标基本恢复正常，术后5 d 出院。

8 最终诊断 急性胆管炎；胆管胆囊结石；胰腺占位；胰胆管支架置入术后；泌尿系感染；肺部感染；冠心病；高血压；帕金森病。

讨 论

近些年高龄老年人胆管及胰管结石、胆道及胰腺肿瘤手术量逐年增多。ERCP 是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准[3-4]。超高龄患者由于合并症多，ERCP 麻醉管理的风险更大，这对麻醉科医师是一项重大挑战[5-6]。

本例患者高龄、身体条件差，同时高热伴有心率增快，心肌氧供需失衡，手术和麻醉风险非常大[7-8]。所以多学科讨论曾建议在局麻+监护下行ERCP 治疗。但由于患者患有帕金森病，手术中自主配合度非常有限，选择气管插管全麻可以给内镜医师提供更好的操作制动，且能避免呛咳进行气道保护，因此多学科讨论后最终决定实施气管插管全麻。考虑其高龄、共病多，维持循环体征稳定至关重要，为避免过量给药、麻醉过深带来的循环波动，以及深度不足造成的插管应激波动，决定进行慢诱导插管全麻，麻醉中对气道充分表面麻醉后，患者插管反应可得到有效控制[9]。

适合高龄老年人的围术期工作模式整合多学科团队(包括外科、老年科、麻醉科、心内科、呼吸内科等)，团队分工明确，各司其职，又紧密合作[10-11]。其中外科医师侧重手术指征、手术的实施，老年科、心内科、呼吸内科医师负责共病和老年综合征的管理。团队进行综合术前评估和围术期管理，尽可能降低手术风险，减少并发症，提高医疗效率和质量，促进术后康复和维护功能。高质量团队工作的关键是具有共同目标、相对固定的成员，建立有效的沟通机制、长期可持续的工作流程和评价机制。

麻醉用药可对全身产生广泛影响，考虑到老年患者个体差异大，麻醉的选择应综合考虑手术类型、时长、需求、患者情况等因素，由麻醉科、外科、老年医学科、内科医师共同商议决定。在必须选择全麻的情况下，我们要考虑术中循环稳定，满足内镜医师镜下手术操作的同时，尽量保护老年患者的心、脑、肺功能，选择个性化的麻醉方法和麻醉用药配伍(长、短效药物的组合)，充分评估气道、心肺功能，纠正电解质紊乱。术前与消化科医师讨论治疗过程并预估手术时间，制定首选麻醉方案：表面麻醉+慢诱导气管插管的全身麻醉方法，满足表面麻醉、镇静和镇痛，解决困难气道，诱导循环平稳。本例全程未使用肌松剂，对镇静及镇痛药物的选择和用量进行严格把控，术中保持自主通气，有利于术后拔管和呼吸功能的恢复。

作者贡献孙华、郭永馨：患者管理案例收集和随访，文章撰写和修改；郭英、张修礼、周飞虎、段伟东、苑洪涛：患者的诊治，病情讨论，提供文章修改建议；王晓琳：文章审核和修改。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。