疑似前列腺癌行PSMA PET/CT 发现肝细胞肝癌1 例

杜 磊，王 琼，徐晓丹，王观筠,3，徐白萱

1 解放军总医院第一医学中心核医学科，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心病理科，北京 100853；3 首都医科大学附属友谊医院核医学科，北京 100050

前列腺特异性膜抗原(prostate-specific membrane antigen，PSMA)可在除前列腺癌(prostatic cancer，PCa)以外的肿瘤新生血管中表达，本文报道1 例因前列腺异常行PSMA PET/CT 检查偶然发现肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的患者，为 PSMA PET 发现前列腺外的异常浓聚灶诊断提供额外的诊断思路。

1 病例资料 患者男，82 岁，发现血压升高半年(180/100 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)，无头晕头痛、恶心呕吐等不适，自服降压药控制效果可。1 个月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，偶有腰痛，无胸闷、呼吸困难等不适。查尿常规示：尿隐血2+，尿蛋白3+；24 h 尿蛋白定量11.95 g。血常规示：血红蛋白124 g/L；血生化示：肌酐122 µmol/L，白蛋白25 g/L；M 型磷脂酶A2 受体阳性。考虑“肾病综合征，高血压3 级”，予降压、降脂、改善循环等治疗后，患者水肿较前略减轻。为进一步诊治于2020年12月来解放军总医院第一医学中心肾脏病科就诊，考虑“肾病综合征，膜性肾病，肾功能不全”收入院。入院后查血肿瘤标志物发现总前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA) 8.626 ng/mL，游离PSA 5.731 ng/mL，甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP) 1 224.43 ng/mL。分别完善肝超声造影及前列腺增强MR，结果示前列腺右侧多血供病变，考虑恶性前列腺癌(prostatic cancer，PCa)可能性大。肝超声提示肝左叶占位，首先考虑PCa 伴肝转移可能。临床以可疑PCa 伴肝转移可能，申请PSMA PET/CT 检查。18F-DCFPyL PET/CT 结果提示前列腺增生，腺实质未见明确PSMA 高表达征象；肝左外叶可见一稍低密度团块，边界尚清晰，最大截面约34 mm × 32 mm，平均CT 值约45 Hu，PSMA 表达不均匀增高，SUVmax 13.1，首先考虑原发肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)可能(图1)。患者在超声造影下完成穿刺活检，病理结果提示肝细胞癌。免疫组化结果：Heptocyte(-)，GPC-3(+)，Arg-1(+)，CK19(散在+)，Ki-67(+30%)，PSA(-)，p504S(散在 +)，p63(-)(图2)。患者最终接受肝肿瘤消融手术治疗，完成治疗后转内科完善进一步肾病治疗。

图1 患者男，82 岁，肝细胞肝癌18F-DCFPyL PET/CT 显像最大密度投影(A)显示肝左叶PSMA 高表达灶(白色箭头)；盆腔CT 轴位图像(B)显示前列腺未见异常结构；PET/CT 断层融合图像(C)显示前列腺内未见PSMA 异常表达征象；肝CT 轴位图像(D)显示肝左叶低密度影；断层融合图像(E)显示相应区域PSMA 表达增高

图2 HE 染色图(200×)显示肝细胞肝癌(A)，Ki-67 (200×)显示为+30% (B)

2 讨论 前列腺特异性膜抗原是一种由叶酸水解酶(FOLH1)基因编码的Ⅱ型跨膜糖蛋白，具备N-酰化α-联肽酶和叶酸水解酶活性[1]。近年来，PSMA 配体作为分子探针在前列腺癌的诊断、分期、治疗反应评估和生化复发中发挥着重要作用[2]。但与PSMA 这个名称有所不同的是，PSMA 不仅在前列腺组织表达，还可在其他非前列腺组织器官及肿瘤中表达。免疫组织化学研究表明，PSMA除了在PCa 的上皮细胞中过度表达外，在多种其他实体瘤的新生血管内皮细胞中也均有表达[3-4]。PSMA 在肝细胞肝癌相关新生血管中的表达已经得到了验证[5]。由于常规的FDG PET 对HCC 的诊断价值一直存在争议，尤其是在高中分化肝细胞肝癌患者中[6]，因此需要其他的新型示踪剂来辅助HCC 患者的诊断及治疗决策。基于此，PSMA PET 在HCC 中的临床价值逐渐受到了人们的关注。

现阶段有少数学者应用PSMA PET 对HCC 患者进行了研究，但研究结果并不明确。Kuyumcu等[7]对19 例HCC 患者的68Ga-PSMA PET 和FDG PET 诊断价值进行了比较研究，结果提示晚期HCC 患者病灶表达PSMA 可通过68Ga-PSMA PET进行验证，但诊断能力并不优于18F-FDG PET。Hirmas 等[8]通过40 例HCC 患者的68Ga-PSMA-11 PET/CT 结果发现，在检测HCC 转移方面，68Ga-PSMA-11 PET 显示出比CT 更高的准确性。现在更多研究将重心转向PSMA 作为HCC 的新治疗靶点。有研究认为血管中PSMA 的表达可能作为一种新的预后标志物和HCC 的血管治疗靶点[9]。Thompson 等[10]评估了PSMA 在HCC 中的表达，他们认为68Ga-PSMA-11 PET 显像阳性的HCC 病灶，在一定程度上表明其新生血管中PSMA 表达量更多，这提示PSMA 可能有潜力作为HCC 患者的治疗靶点。

本例患者是由于前列腺问题进行检查并发现肝占位，临床首先怀疑PCa 伴肝转移。但经过PSMA PET 检查后并未在前列腺实质发现PSMA异常表达，但却在肝占位出现了显著不均匀的PSMA 高表达。由于PSMA PET 在前列腺疾病，尤其是在PCa 诊断中的高准确性，在进行PSMA PET 检查时核医学医师可能会将更多的注意力放在前列腺病灶中。但该病例提示核医学医师在患者进行PSMA PET 的检查时应不仅将注意力放在前列腺问题的诊断上，有时候也可能由于PSMA在非前列腺疾病中新生血管细胞的特异性表达，造成示踪剂在前列腺以外病变中的浓聚。同时PSMA PET 在HCC 中的应用价值仍然需要更多研究进行探究。

作者贡献徐白萱：文章构思与审核；杜磊、王观筠：撰写手稿，文章修订；王琼、徐晓丹：收集临床资料，相关文献检索。所有作者均已阅读文章最终版本并同意出版。