早期脑结核瘤误诊为肺炎1 例

邓利文，刁首文，张原雪，王 斌，杨福兵，陈礼刚,4，李祥龙,4

1 西南医科大学附属医院神经外科，四川泸州 646000；2 西南医科大学临床医学系，四川泸州 646000；3 西南医科大学附属医院病理科，四川泸州 646000；4 四川省神经外科临床研究中心，四川泸州 646000

1 病例资料 患者女，48 岁，因“发热、头晕15 d”于2019年6月10日收入西南医科大学附属医院感染科。患者体温波动在36.5～39℃，呈不规则发热，CT 平扫可见双侧肺炎表现，颅脑CT未见异常(图1A，图1B)。痰涂片和痰培养结果显示链球菌阳性，抗酸杆菌阴性，血液结核分枝杆菌蛋白芯片检测为阴性。遂予头孢菌素抗菌治疗2 周，发热症状部分缓解，体温波动在36.5～38℃，发热频率降低，但肺部CT 扫描无明显改善(图1C)，患者要求出院。

图1 第1 次入院时影像学检查

患者因“剧烈头痛伴四肢无力”于2019年8月29日再次入院，收入西南医科大学附属医院神经外科，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻、体质量减轻等表现，否认近期旅行和相关疾病接触史。体格检查提示颈项强直试验可疑阳性，未见其他异常体征。脑部CT 示双侧大脑半球多发低密度病灶，脑增强MRI 示双侧大脑及小脑半球多发小于1 cm的环形强化病灶(图2A，图2B)。肺部CT 扫描仍示轻度间质病变(图2C)。患者体温36.5℃，脉搏103/min，血压135/104 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸频率20 次/min。反复痰涂片、痰培养未提示抗酸杆菌或其他细菌感染。人体寄生虫免疫检测、免疫缺陷病毒检测均未见异常。血常规：白细胞5.15 × 109/L，中性粒细胞比率70%，嗜酸性粒细胞比率0.2%；血红蛋白13.7 g/dL；血小板278 × 109/L。葡萄糖5.54 mmol/L；血清总蛋白74.6 g/L，血清白蛋白42 g/L；尿白细胞0～2/高倍视野。腰椎穿刺脑脊液检查：颅内压>32 cmH2O，脑脊液-葡萄糖3.76 mmol/L；蛋白质0.732 g/L；白细胞70 × 106/L；隐球菌试验阴性。脑脊液的Xpert mtb/rif 基因检测未检出结核分枝杆菌。患者拒绝脑活检，初步诊断为颅内感染合并肺部感染，再次据经验给予头孢菌素抗菌治疗。同时予以甘露醇静脉滴注降低颅内压等处理。

图2 患者再次入院时影像学表现

患者头痛、精神状态日益恶化。用药第7 天患者陷入昏迷，右侧瞳孔固定散大，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)=6 分。急诊颅脑CT 显示双侧大脑半球多发病灶伴周围弥漫性脑水肿、脑疝(图3A)。行右侧开颅减压、脑活检术。术后第1 天患者意识改善(GCS=13 分)，颅脑CT 示颅内高压已缓解(图3A)。病理检查(HE 染色)为典型的干酪性肉芽肿(图3B)，qPCR 结果显示结核分枝杆菌阳性，最终确诊为脑结核瘤(brain tuberculosis，BTB)。

图3 开颅减压术前后，颅脑CT 表现及活检结果

术后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗。治疗两周后，患者出现严重呕吐和意识障碍，头颅MRI 示右侧额叶同一环形强化病灶比治疗前的直径增大(图4A)，而肺部炎症却明显好转(图4B)。随即静脉加用地塞米松治疗，3 d 后症状改善。患者在抗结核治疗3 周后出院，之后在神经外科门诊每月随访1 次。该患者在化疗6 周后，脑部增强MRI 显示结核结节开始缩小(图4C)，4 个月后结核结节几乎消失(图4D)。2021年5月11日最后一次随访时，神经系统查体：患者意识清醒，四肢肌力5 级，肌张力正常，完全恢复正常生活。

图4 抗结核后，脑、肺的影像学表现

2 讨论 目前，脑结核的诊断仍依赖于临床症状(包括头痛、呕吐、发热和体质量减轻)、神经影像学检查、脑脊液分析、结核分枝杆菌检测和病检[1-2]。然而，由于脑结核症状和影像学表现缺乏特异性，且非常见疾病，所以大多数神经外科医师对该病经验欠缺。

中枢神经系统结核常继发于身体其他部位的结核病灶，包括肺、泌尿系统、肠、腹膜等，以肺部结核最为常见。由于血供丰富的缘故，脑结核瘤多位于大脑半球、小脑半球，位于脑干的病变较少见。脑结核瘤以单个病灶多见，只有15%～25%表现为多发病灶。本报道中的病例以发热、头痛为主要症状，肺部CT 有炎症性表现，符合继发于肺结核的脑结核瘤病的临床特点。因此，寻找结核的原发病灶，进一步明确诊断是治疗的第一步，多学科联合治疗(multidisciplinary therapy，MDT)[3]，特别是传染科和呼吸科的参与，能更快明确病因，使诊疗流程变得高效。

脑结核瘤病灶位于脑实质，无论单发或多发病灶，在病灶周围均会出现水肿，因此颅内压增高是必然，最常见的临床症状为头痛、发热，查体可能表现为脑膜刺激征阳性。脑脊液是非手术条件下能获得的重要病理标本，常可提示颅内压力升高，白细胞和蛋白升高，结核分枝杆菌检测阳性，也可能是其中某一种指标阳性。头颅CT 常表现为低密度病灶影，头颅增强MRI 表现为均匀环状强化灶，形状规则，中心有液化灶。影像学表现与颅内转移瘤、颅内寄生虫感染、多发脑脓肿相似[4]。颅内转移瘤患者一般无发热症状，头颅增强MRI 表现为瘤体实质增强，而非环状增强。颅内寄生虫感染也可表现为发热，颅内高压症状，但寄生虫免疫检测可见阳性，增强MRI 无明显囊壁强化，可见寄生虫囊内有点状头节影。多发脑脓肿可有发热，脑膜刺激征阳性，但病理活检不会出现结核杆菌阳性，诊断性抗结核治疗效果不明显，增强MRI 显示脓肿壁厚，可见子母环征象，这与脑结核瘤不同。本病例在第2 次入院后，临床和影像学表现与以往报道的脑结核瘤一致。但该患者在第1 次住院期间，脑结核瘤处于早期阶段，除头晕外，未表现出其他典型的神经系统症状及影像学特征，缺少MDT 诊疗手段，无神经科医师参与治疗，以至于患者在出院后的2 个月期间未进行神经科及头颅MRI 密切随访，导致病程延长，未得到及时治疗。因此，对于结核病或怀疑结核病的患者，凡是出现症状的系统，相应科室医师均应参与MDT 治疗，可能会更有利于疾病的快速诊疗，避免延误患者病情。除此之外，根据报道，对于无法获得病理标本但高度怀疑结核的病例，可予以诊断性抗结核治疗，这也是结核诊治手段之一[2,5-6]。

脑结核瘤作为结核病之一，目前仍主张药物治疗，大多数病例在正规抗结核治疗后，病灶均会缩小直至消失[7-8]。本病例随访发现，在化疗6 周后，病灶开始缩小，治疗4 个月后结核灶几乎消失。对于无法确诊，或诊断性治疗效果不明显，或颅内高压危及生命的病例，开颅活检或减压手术是可选择的方案[9-10]，本病例正是通过该方式完成了诊疗的关键一步。

综上所述，BTB 罕见，MDT 和诊断性抗结核治疗在该病诊治中非常重要，希望本病例的失败经验，可使临床医师进一步认识该疾病。

作者贡献李祥龙、邓利文、刁首文：总体构思，撰写初稿；李祥龙、杨福兵、陈礼刚、邓利文：审读和修订；张原雪、王斌、刁首文：数据整理。