超声引导下急诊床旁ERCP治疗急性重症胆管炎的临床价值

刘德权,王国兴,李永义,曾鹏飞,张应群,陈 炜

(遵义医科大学第三附属医院 肝胆外科,贵州 遵义 563000)

急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)是一种严重的胆道感染性疾病,发病急骤、病情进展迅速,死亡率高达30%［1]。迅速有效对梗阻近端胆道进行引流,是抢救生命、缓解病情的关键［2]。临床上治疗ACST的方法主要有:(1)急诊开腹或腹腔镜胆道探查引流术;(2)经皮经肝胆道穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD);(3)经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD)等;(4)经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)［3]。急诊手术胆道引流、PTCD、PTGD 3种方法,存在风险高,适应症受限,引流效果不确切等不足,故目前多个指南均推荐ERCP无创性胆道引流为救治ACST患者的首选治疗方法［2,4-5]。ERCP技术的开展原则上需要依赖大型C臂等放射线影像设备,所有手术操作均要求在放射影像指导下进行,故开展ERCP手术原则上要求在配备有放射设备的专用ERCP手术室进行［6]。ACST患者因病情危重,大部分在重症监护室救治,若将病患送往ERCP手术室行手术治疗,转运过程风险极高,普通ERCP手术室的抢救设备及抢救能力也存在不足。为提高ACST的抢救成功率,挽救患者生命,大部分医疗机构选择在重症监护室病房内急诊行床旁无放射线引导的ERCP胆道引流,避免搬运患者的风险,重症监护室完善的抢救设备及技术,也为患者的安全提供了有力的保障［7]。另外,不宜接受放射线照射的孕妇、不能使用造影剂的碘过敏患者以及不宜搬运的骨折病人,也无法使用放射线进行ERCP手术引导［8-11]。床旁ERCP缺乏放射线引导,将增加手术的不确定因素,一旦手术失败或无效引流,不但不能缓解患者的病情,还会因手术操作增加患者的危险因素,增加并发症发生概率,进而更加危及患者生命［12]。故课题组设计将床旁超声应用于ACST患者床旁急诊ERCP胆道引流术中,手术全程超声引导,弥补无放射线引导的不足,收集资料,对比分析超声引导下床旁急诊ERCP胆道引流与无超声引导下床旁急诊ERCP胆道引流两种方法治疗ACST患者的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月至2019年12月遵义医科大学第三附属医院无放射线引导下床旁急诊ERCP治疗的ACST患者32例为对照组、2021年1月至2022年7月遵义医科大学第三附属医院超声引导下床旁急诊ERCP治疗的ACST患者26例为观察组,所有手术操作均由职称为副主任医师以上,且曾完成ERCP手术例数大于500例的医师进行。患者均符合东京2018年急性胆道感染指南(TG 2018)中ACST的诊断标准,告知注意事项及治疗风险,取得知情同意并签署手术同意书后。急诊行床旁ERCP胆道引流术。

1.2 手术方法 对照组:患者采取左侧卧位,静脉麻醉生效后,十二指肠镜循腔进镜至十二指肠降部,观察十二指肠大乳头情况后,开始ERCP插管操作。弓形切开刀引导下将金属导丝经十二指肠乳头向胆管方向插入,导丝插管成功后,跟进弓形切开刀,回抽,若回抽无胆汁,考虑弓形切开刀在胰管或假道内,需退出手术器械,调整方向再次插管;若回抽为胆汁,考虑成功进入胆管,导丝引导下将鼻胆管置入胆管内行胆道引流;若反复操作均未回抽出胆汁,则只能结束手术,或经验性留置鼻胆管,待术后根据引流情况及影像学检查证实。观察组:患者采取左侧卧位,术前使用床旁超声机对患者肝外胆管,肝内左右肝管进行探查,根据胆管扩张情况判断梗阻点,并尽量寻找梗阻点(如胆管结石)影像(图1、2)。静脉麻醉生效后,十二指肠镜循腔进镜至十二指肠降部,观察十二指肠大乳头情况后,开始插管操作,弓形切开刀引导下将金属导丝经十二指肠乳头向胆管方向插入,导丝插管成功后,即刻进行超声探查,实时观察肝外胆管内是否有金属导丝影像。若无导丝影像,则证明导丝未在胆管内,需退出导丝,调整方向再次插管;若有导丝影像,则证明导丝在胆管内,超声引导导丝越过胆道梗阻点,将导丝置入左或右肝内胆管(图3)。固定导丝,鼻胆管在导丝引导下置入胆管内,超声探头先定位至肝外胆管,探查到鼻胆管典型的双管征超声影像后,超声引导将鼻胆管置于左或右肝管内(图4),退出金属导丝,结束手术。两组患者均在术后行禁食、抗炎、液体复苏、肠内外营养等治疗,病情稳定后行鼻胆管造影进一步了解胆道病变情况,拟定下一步治疗方案。

A:肝右胆管;B:肝左胆管。图2 术前肝内胆管

A:肝外胆管;B:肝左胆管。图3 术中肝内外胆管置入导丝

1.3 观察指标 术前:性别、年龄、体温、疾病类型、合并症、血常规、C反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)、降钙素原(PCT)、总胆红素(TBIL)、间接胆红素(DBIL)含量。术中:手术操作前采集肝外胆管、左右肝管超声影像,尽量采集梗阻点超声影像;导丝插管成功后,肝外及肝内胆管导丝超声影像;留置鼻胆管后,鼻胆管在肝外及肝内胆管的超声影像。术后:插管成功率、操作时间、插管次数。高热消退时间以及卧床时间、总住院时间。ERCP术后胰腺炎(PEP)、术后乳头出血等并发症发生率。术后第1、3、5天时,采集患者的血清标本,检测C反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)、降钙素原(PCT)、总胆红素(TBIL)、间接胆红素(DBIL)含量。

2 结果

2.1 纳入研究对象的一般资料 观察组纳入男12例,女14例;年龄(70.2±12.5)岁,合并有高血压和(或)糖尿病、心脏病、脑梗死病史有14例。对照组:男15例,女17例;年龄(71.6±13.2)岁,合并有高血压和(或)糖尿病、心脏病、脑梗死病史有18例。两组间在性别、年龄、入院时体温、脉搏、术前WBC、术前TBIL,术前CRP、术前PCT及术前合并症上,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两组基本资料比较

2.2 两组手术插管成功率、手术时间、插管次数比较 观察组共26例患者,术后经影像学证实均成功将鼻胆管置入胆管内并置于梗阻点上方,插管成功率为100%。对照组共32例患者,术后影像学证实鼻胆管成功置入胆总管内并置于梗阻点上方的患者有29例,手术插管成功率为90.6%。差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 两组手术成功率比较

观察组手术时间(17.46±3.38)min少于对照组(28.46±3.17) min,观察组插管次数(1.0±0.8)次少于对照组(2.0±0.7)次,两组差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 两组患者平均手术时间及插管次数比较

2.3 治疗效果比较 观察组术后高热消退时间(2.1±0.2) d、卧床时间(2.25±2.54) d、住院时间(6.45±1.38) d、住院费用(1.57±0.23)万元、并发症发生1例(3.82%);对照组高热消退时间时间(3.9±0.2) d、卧床时间(3.26±2.34) d、住院时间(8.46±5.17) d、住院费用(1.78±0.21)万元、并发症发生6例(18.75%)。观察组术后高热消退时间、卧床时间、总住院天数、住院费用、并发症发生率均低于对照组(P<0.05,表4)。

表4 两组患者术后恢复情况比较

两组患者术前和术后第1、3、5天炎症及胆红素下降趋势比较均有差异(P<0.05)。TBIL、DBIL、CRP、PCT、WBC五组指标在时间(术前及术后第1、3、5天)、组别(观察组和对照组),交互作用均有统计学意义(P<0.05)。TBIL、DBIL、CRP、PCT、WBC的数值比较结果显示,除对照组CRP在术前及术后第1天无差别外,两组间数值为术前>术后第1天>术后第3天>术后第5天(P<0.05,表5)。

表5 两组术前及术后第1、3、5天TBIL、DBIL、CRP、PCT、WBC的重复测量方差分析

2.4 并发症发生率比较 观察组PEP发生0例,对照组PEP发生7例(21.8%),经对比分析观察组PEP发生率显著低于对照组(P<0.05,表6)。根据PEP诊断标准,对照组5例PEP均为轻度,经禁食、抑酸、液体复苏,静脉抗炎后均好转。观察组发生1例(3.8%)。对照组发生十二指肠乳头部出血1例(3.12%),观察组与对照组发生率无差异(P>0.05,表6)

表6 两组患者术后并发症发生情况比较(n,%)

3 讨论

胆总管结石是在我国是一种常见病,部分病人可因合并感染导致急性胆管炎,甚至进展为ACST,对患者生命构成极大威胁［13]。简单、快速、准确、有效的引流梗阻胆管,是缓解患者病情,抢救生命的关键［14]。临床上ACST患者常因高龄、病情危重且基础疾病多等因素,全麻下胆道探查手术风险极大;或因胆管扩张不明显,凝血功能差,腹水等原因无法行PTCD或PTGD引流术;故多个指南推荐急诊ERCP胆道引流为ACST患者的首选治疗手段。ACST患者在进行ERCP手术时,因缺乏放射线引导,盲目操作,增加了手术的不确定因素,可能会影响疾病的疗效,增加手术并发症的发生［15]。利用床旁超声时效性强、利于搬运、无辐射等优势,将超声引导运用于无放射线条件下的ERCP胆道引流,解决了无放射线引导ERCP的不足,提高了床旁ERCP的有效引流率及抢救成功率,并降低了并发症发生率及死亡率,为ACST患者的救治提供了一种新的治疗模式。通过本研究,证实了超声引导下床旁ERCP较无超声引导下床旁ERCP具有明显优势。观察组手术时间(17.46±3.38)min,少于对照组(28.46±3.17)min;观察组插管次数(1.0±0.8)次,少于对照组(2.0±0.7)次。分析原因为观察组术中采用超声引导,可实时观察导丝置入过程,能准确判断导丝及弓形切开刀是否成功插入胆管,以及引流导管是否成功置入梗阻点上方,可减少不必要操作,减少插管次数,缩短操作时间。

观察组在术后高热消退时间,卧床时间,总住院时间、治疗费用方面均优于对照组;术后炎症因子及胆红素下降情况明显优于对照组。分析结果显示,观察组应用超声引导,能够准确判断鼻胆管位入胆管内,且置入梗阻点上端,形成有效引流,迅速解除胆总管梗阻,符合ACST的治疗原则。对照组缺乏影像学引导,术者凭经验判断插管成功后,存在诸多不确定因素,若引流管位于胰管内,黏膜下,甚至穿入腹腔内,将导致无效引流甚至更大的创伤。另外,若胆道引流管未置于梗阻点上方,同样将导致无效引流。对照组中5例患者术后第5天仍高热不退,腹痛症状及黄疸症状未见好转,炎症指标,总胆红素持续不降。其中2例患者术后行CT检查发现鼻胆管未能成功置入到梗阻点上方,导致无效引流。3例患者经CT检查证实鼻胆管置入到胰管内。

观察组相对于对照组降低了PEP发生率。无放射线引导的ERCP操作,导丝及弓形切开刀插管成功后,若未能抽出胆汁,通常经验性考虑弓形切开刀未在胆管内,将回退导丝及弓形切开刀,再更换方向反复试插管,甚至需要做乳头预切开,直至插管成功回抽到胆汁。但在实际手术操作中,可能出现弓形切开刀已进入胆管,却因胆汁黏稠,结石堵塞,弓形切开刀头端附壁等原因无法抽出胆汁,此误判将带来更多后续手术操作,加大了手术创伤,增加了十二指肠乳头水肿及导丝反复进入胰管的可能,从而增加PEP的发生率。不必要的插管操作、不必要的预切开、乳头更多的创伤、导丝进入胰管几率和次数的增加均是PEP的诱发因素。应用床旁超声引导后,术者能够准确判断导丝及弓形切开刀是否位于胆管内,并能准确判断引流鼻胆管是否置入了胆道梗阻点上方,减少了不必要的反复插管及乳头预切开操作,减少了创伤,降低了PEP的发生几率。

通过临床实际操作及结果分析,我们总结了诊疗经验。手术时患者取左侧卧位,若术中病情变化,可立即转换为平卧位行抢救治疗,同时因为重力原因胃肠道向左侧下移,能尽可能地减少肠道积气对胆管的干扰,有利于超声医师对手术需要的部位进行探查。在ERCP术中,胃肠道内需要注入空气,以利于手术操作,但气体对超声的显像影响很大。通过本研究发现,胆管远端超声通常无法探查,但胆管中上段全部病例均可清晰探及,左右肝内胆管受到胆管扩张程度,以及因胆道感染导致的胆道积气等因素影响,仅有80%患者可以清晰探及。当导丝及引流导管置入肝内后,仅60%患者在肝内能探及导丝及引流导管影像,可能与插管成功后,胆道压力有所减低,胆管回缩有关。本研究纳入的病例,大部分患者的梗阻点均位于胆管远端,难以采集到梗阻点具体影像,但可以根据胆管扩张情况,判断梗阻点大致位置,以指导术中胆道引流管置入的位置和深度,确保引流管位于梗阻点上方。对于超声探查的技巧方面,术前先利用超声仔细探查肝内外胆管的超声影像学特点,判断梗阻点位置,尽量寻找到梗阻点并判断其性质。手术医生开始操作时,超声医师先定位肝外胆管,可实时探查导丝是否成功进入胆管,以指导下一步手术操作。留置鼻胆管成功后,必须仔细探查肝内外胆管,确保鼻胆管置于胆道梗阻点上方。手术操作中应注意急诊床旁ERCP,因缺少放射线的支持,对手术医生的技术以及ERCP专科护士的配合要求较高。具有丰富操作经验的手术医师配合默契的ERCP专科护士、规范的手术、尽量减少对乳头不必要的过多操作、乳头预切开的及时使用等,均有助于缩短手术时间,尽快对胆道进行减压,提高ACST患者的抢救成功率。术中麻醉控制使用注射镇静镇痛药物进行基础麻醉,麻醉深度可控性较差,麻醉过浅,影响手术操作及抢救效率,麻醉过深,将对患者的生命带来极大的威胁。使用短效静脉麻醉药行静脉麻醉,能更精准的控制麻醉深度,帮助手术安全快速完成,也有利于患者术后快速苏醒［16-19]。对于碘过敏及甲状腺毒症的患者,不宜摄入含碘的造影剂,造影剂的使用不可避免地会对机体造成刺激。超声引导此类患者的ERCP手术,可避免不必要的并发症发生［9,20],ACST患者病情危重,救治过程需要多个学科共同参与、密切配合［21]。急诊ERCP胆道引流仅是其中重要的一环,建立完善的MDT团队,不断总结经验,将有助于提高ACST患者的抢救成功率,挽救更多患者的生命。胆总管结石患者,一旦合并细菌感染,可导致急性胆管炎,病情相对较轻的急性胆管炎患者,可在ERCP手术室放射线指导下行手术治疗,术中插管成功后,通常需要先回抽胆汁,减轻胆道压力,再注入少量造影剂或空气显影,但注入造影剂或空气可能会导致逆行性感染,为尽量避免胆道压力增高,术中仅注入少量造影剂或空气,胆管内的显影往往并不满意,对胆管的有效引流带来了不确定因素。另外,对于肝门部胆管肿瘤的患者,ERCP行肝内胆管置管引流为主要治疗方法之一［22-23],常规放射线引导下置管,为精准引流梗阻胆管,术中需要小剂量注入造影剂或空气对肝内胆管进行显影,术后发生逆行性胆道感染的几率较高,对患者的术后恢复带来极大影响［24-25]。通过本研究发现,在ERCP术中,超声引导可以弥补放射线引导的一些不足,如果将超声引导引用于急性胆管炎或肝门部胆管肿瘤的ERCP治疗中,单独使用或与放射线配合使用,可能会减少并发症发生,提高疾病治疗效果。

综上所述,利用超声时效性强、利于搬运、无辐射等优点,将超声引导应用于床旁急诊ERCP胆道引流,可解决床旁急诊ERCP无放射线引导的不足,能提高有效引流率及抢救成功率,降低并发症发生率及死亡率,为提高ACST患者的救治提供了一种更加安全有效的治疗模式。