医护人员对实施预立医疗照护计划认识与态度质性研究的Meta整合

石雅楠,周晓云,怀其阳,杜中艳,韩 林,杨丽娟

1.潍坊医学院护理学院,山东 261053;2.山东大学;3.山东第一医科大学;4.山东省立医院

预立医疗照护计划(advance care planning,ACP)是指病人在意识清楚并具备行为能力时,能够决定未来医疗和护理的目标和偏好,并与家人和医护人员讨论这些目标和偏好,目的是在病人失去决策能力时,未来接受的医疗和护理与病人的目标和偏好保持一致[1-2]。ACP可以提高病人与临床医生沟通的质量,减少意外住院,增加姑息治疗的使用,提高病人的满意度和生活质量[3-4]。ACP已在国外广泛应用并取得一定效果[5-6]。但在我国仍处于起步阶段,研究多集中在病人及家属对ACP的接受度、影响因素、研究进展等方面,研究较为局限[6]。在临床实践中,由于个人、社会、文化等因素,ACP的实施受到限制[7]。医护人员是ACP的主要实践者,了解医护人员对ACP的认识和态度可以为医疗系统构建管理方案提供借鉴,推动ACP在我国的推行。我国有关ACP的研究多集中于病人体验及接受度[8]、影响因素[9]等方面,有关医护人员对待ACP的真实看法关注度不够,且单一的研究结果不能全面、准确地反映医护人员对于实施ACP的认识与态度,因此,本研究采用Meta整合的方法,对该领域中的质性研究进行分析,为ACP的推广提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

采用主题词与自由词相结合的检索方式,全面检索PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、PsycINFO、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)中关于医护人员对实施预立医疗照护计划认识与态度的相关质性研究,检索时限从建库至2022年10月。中文检索词为:“医生/护士/医护人员”“预立医疗照护计划/预立自主计划/预先指示/预立指示/生前预嘱”“认识/经历/体验/感受/实施”“质性研究/现象学/扎根理论/民族志”;英文检索词为:“doctor/physician/general practitioner/nurse/medical/nursing staff/professional”“advance care planning/advance directive*/ACP/advance care plan*”“implementation/barriers/perspective/experiences/feelings”“qualitative study/phenomenon*/narrative study/grounded theory”。以PubMed为例,检索策略如下。

#1 "doctor"[Title/Abstract] OR "physician"[Title/Abstract] OR "general practitioner"[Title/Abstract] OR "nurse"[Title/Abstract] OR "medical"[Title/Abstract] OR "nursing staff"[Title/Abstract] OR "Professional"[Title/Abstract]

#2 "advance care planning"[MeSH Terms] OR "advance directive*"[Title/Abstract] OR "ACP"[Title/Abstract] OR "advance care plan*"[Title/Abstract]

#3 "qualitative study"[Title/Abstract] OR "phenomenon*"[Title/Abstract] OR "narrative study"[Title/Abstract] OR "grounded theory"[Title/Abstract]

#4 #1 AND#2 AND#3

1.2 文献纳入和排除标准

根据PICOS(研究对象、感兴趣的现象、情境、研究设计)设定研究文献的纳入标准。纳入标准:1)研究对象(population,P)为医院或社区提供医疗护理服务的医护人员;2)感兴趣的现象(interest of phenomena,I)为医护人员对ACP的认识、态度、感受及体验等;3)情景(context,Co)为社区、养老机构、康复机构或医院病房;4)研究设计(study design,S)为质性研究,包括现象学研究、扎根理论、民族志、描述性质性研究等。排除标准:1)非中英文文献;2)重复发表或无法获取全文的文献;3)数据不完整的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

将文献导入NoteExpress软件后去除重复文献,由2名研究者独立筛选文献,阅读标题和摘要初筛文献,然后阅读全文进行2次筛选。追溯纳入文献的参考文献。如遇分歧,与第3名研究者讨论决定。提取内容包括作者、发表年份、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主要结果。

1.4 文献质量评价

采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准对纳入文献进行方法学质量评价(2020版)[10]。评价内容共10个条目,每个条目均以“是”“否”“不清楚”“不适用”评价,分为A、B、C 3个等级,完全满足为A级,部分满足为B级,完全不满足为C级。2名研究者交叉核对评价结果,评价过程如遇分歧,与第3名研究者讨论决定。最终纳入质量评价等级为A级或B级的文献。

1.5 资料整合与评价

采用澳大利亚JBI提出的汇集性整合方法对结果进行整合[11],研究者通过对纳入的质性研究进行反复阅读、理解每个主题的含义,对原始研究结果进行归纳总结,形成新的类别,最后将类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得相关文献845篇,最终纳入12篇文献[12-23]。筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

本研究共纳入12项研究,1项研究质量为A级,其余11项研究质量为B级。纳入研究的基本特征及资料提取结果见表1,方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.3 Meta整合结果

共提取43个原始研究结果,归纳成11个类别,最终形成3个整合结果,见图2。

图2 Meta整合结果

2.3.1 整合结果1:医护人员对实施ACP的态度

2.3.1.1 类别1:医护人员对实施ACP持积极态度

参与研究的大多数医护人员都支持实施ACP,并认为实施ACP是很重要的(“我强烈地觉得和他们讨论这个问题很重要……你会了解他们想要得到多少治疗,想做什么”[15])。ACP的实施确保了病人的高质量护理(一旦人们的预后有限,我认为这是非常有帮助的,以避免在生命结束时进行不必要的、不适当的、昂贵的干预[17]),尊重了病人的自主意愿(“接触到ACP这方面的知识以后,以我的想法……我觉得是有很大帮助的一件事情”[21])。

2.3.1.2 类别2:ACP具体实施较困难

ACP在实施过程中由于文化差异、沟通等问题,付诸实践有较大的困难。访谈者担忧对病人或医护人员的价值和有用性,对于痴呆症专家来说,ACP的价值受到了质疑(“它被视为重复了现有的方法,以人为本的护理和最佳利益决策的概念。随着ACP成为姑息治疗的正式要求,它可能仅仅成为一种勾框练习,而不是根据病人的需求量身定制”[12])。ACP在实施过程中会出现许多问题(“对于尊重病人的医疗自主权,我其实是赞同的,但是实际操作过程中会有许多问题……并不是说我们现在很多治疗方案、手段都能够按照病人的意愿去做的”[23])。

2.3.2 整合结果2:医护人员及病人对实施ACP的积极认知

2.3.2.1 类别3:提高医护人员对ACP的认识

医护人员对ACP的概念混淆不清(“预立医疗照护计划,我们对这个应该是不太了解,是生前预嘱”[21])。医护人员丰富的经验能够促进ACP(“刚开始当全科医生的时候,我们也没有接受过预立照护计划这方面的专门培训,随着时间的推移以及专业知识和经验的积累,预立医疗照护计划的实施会更顺利”[15]),相关的专业培训对实施ACP很有帮助(“即使我们有相关的书面资料,但对我有实际帮助的是一门尊重选择的课程,其中角色扮演对我很有帮助”[18])。

2.3.2.2 类别4:满足病人需求,帮助病人和家属认识ACP

组织满足病人需求所需的专业护理(“我为我的很多老年病人做好了准备,因为有一天他们可能不得不从他们的家搬到养老院……这是我有时试图讨论的问题”[16]),了解病人及其家属更容易判断何时提高ACP(“将ACP作为正在进行讨论的一部分的重要性,广泛支持提高公众对ACP的认识,如何讨论ACP更标准化,将会有帮助”[15])。

2.3.3 整合结果3:医护人员视角下实施ACP面临的多重困境

2.3.3.1 类别5:医护人员、病人及家属的态度

护士的知识底蕴及对待ACP的态度影响ACP的实施(“我要是生病了自己都不敢想这个话题,病人会觉得我在暗示他快死了”[20]),病人或家属的消极态度以及面临死亡的恐惧阻碍ACP的实施(“病人对死亡的恐惧以及因此避免做死亡准备往往是病人头脑中最重要的,并导致不愿进行ACP对话,大多数时候,这是非常困难的”[18])。

2.3.3.2 类别6:病人的意愿得不到尊重

记录和愿望得不到尊重(“即使病人参与了ACP的讨论,他们也不想正式记录这些内容。人们实际上很想交谈,但他们并不一定想把它写下来……它可能是一个绊脚石”[12]),病人的知情权、决策权得不到尊重(“如果这个病人查出来有这样的病,一般是要先征求家属的意见,看他要不要我们跟病人本人讲”[22])。

2.3.3.3 类别7:ACP的责任、权限不明确,缺乏实施ACP的关键时刻

医护人员对由谁发起、何时发起ACP表示不确定(“没有人知道该做什么,谁应该负责ACP,使用什么文件,何时发起ACP”[12]),关于哪个专业团体应该承担总体责任仍存在一些争论(“并不是所有的医生都觉得有责任对他们的病人进行ACP;许多人认为这是别人的工作”[19])。

2.3.3.4 类别8:缺乏沟通技巧

围绕ACP缺乏积极的协作和沟通(“医务人员没有这个精力来做这个工作,因为需要反复沟通”[23])。

2.3.3.5 类别9:医疗支持系统不完善

医疗成本投入不足会影响ACP实践的有效开展(“实施ACP需要花费额外的时间和精力……需要考虑当前人力资源缺乏或医疗服务收费的问题”[21]),护士开展ACP的支持系统不足(“需要一个安静的空间来与病人聊……上班那么忙哪有时间”[20])。ACP是一个复杂多变的过程,医护人员人力不足(“你说的这个ACP好像需要花很多耐心,很长时间来做的,以我们目前的情况,临床上不太能做得到,人手不够,而且也没经过专业的培训”[23])。

2.3.3.6 类别10:文化背景的差异

文化背景差异阻碍ACP的实施(“很多国人禁忌谈论死亡,很多情况下我们中国人喜欢说好,不好也会说好起来的,要鼓励病人好起来……我觉得在中国这样的大背景下,实施ACP是有障碍的”[23]),病人个人特征、宗教信仰、价值观、生活经历等多方面影响病人对待ACP的意愿(“我不怕死,我信耶稣,死后升入天堂反而是一种解脱”[20])。

2.3.3.7 类别11:政策法律的缺失

没有完善的政策以保障ACP实施(“ACP 本身在国内是没有法律支持的,所以这个东西就算病人有这个意愿,他把意愿表达出来了,可能不一定能达到这种效果”[21]),医护人员对ACP政策法律效力存在质疑(“如果把他制成白纸黑字的法律,那可能会好一点,如果只是这种文件的话,我觉得可能很多医生还不敢接受”[23])。

3 讨论

3.1 实施ACP需要提高医护人员对ACP的认识、实践能力

医护人员对实施ACP持积极态度,但缺乏对ACP的认识。姜旭等[24]对养老机构护理人员实施ACP的知识、态度现状调查显示,护理人员缺乏ACP的知识,参与率较低。可能与ACP引入我国的时间较短,尚处于探索阶段,在临床上未得到广泛推广有关[21]。有研究显示医护人员对ACP均有一定认知[25],但对相关概念、实施方法、沟通技巧等缺乏相关知识和培训。由整合结果2可见,医护人员希望得到ACP相关的专业培训,角色扮演和定期练习可以提高医护人员对ACP的认识[18]。我国对ACP的相关培训较少且培训方法单一,现有的培训计划主要集中于沟通能力的培训[25],国外已有基于不同文化背景下的文化胜任力培训[26]、教学模型[27]、多学科协作[28]等方式促进医护人员及相关专业人员对ACP的认识和实践能力。李子芬等[29]提出结合我国的文化背景制定以家庭为中心的ACP干预,进一步探索干预效果并作出改进。医护人员缺乏正式的培训以及多学科协作,阻碍了ACP的实施。有待于进一步探索适合我国文化的沟通技巧、培训方式,提高医护人员的自我效能以推进ACP的开展。

3.2 明确实施ACP的角色和职责,促进ACP的有效开展

本研究结果显示,医护人员对由谁实施ACP,何时实施表示不明确。由于不清楚哪些专业人员应该或应该对ACP负责,可能导致启动ACP的延迟[12]。一些痴呆症护理专业人员认为,ACP是一个新的专家角色的一部分[12]。Dixon等[30]通过对不同专业人员参与提供ACP支持和障碍的质性研究表明,涉及医生和护士或相关专业人员的团队模式是有效的和高质量的。多学科合作可以提高病人的护理质量,优化专业资源[31]。因此,明确实施ACP的专业团队及专业人员的角色定位,促进多学科团队协作。

3.3 我国的传统文化、医疗支持系统及国家政策的不完善阻碍ACP的实施

受中国传统文化的影响,很多中国家庭禁忌谈论死亡[21],认为在病人面前谈论死亡是不利的。有研究显示,护士也存在不愿意谈论死亡相关话题[20],成为ACP在临床实施的较大阻碍。邓仁丽等[32]提出构建适合中国文化的以家庭为导向、以病人为中心的ACP沟通模式,因人而异进行个性化沟通,这与Lee等[33]的观点相似。建议实施ACP以家庭为中心,开展共同决策,观察实施效果,为我国在实施ACP模式上提供借鉴。同时,要重视我国传统文化对医护人员的影响,注重医护人员的心理调适,通过加强死亡教育及相关培训等方式改善医护人员的心理不适感[32]。另外,医疗支持系统和政策体系不完善是我国推广ACP的主要障碍之一,大多数访谈对象表示国家法律文件的支持是实施ACP的重要前提[23]。国内医疗体系中尚未嵌入ACP是导致医疗支持系统不完善的主要原因,医护人员面临缺乏时间进行有效的讨论、病房人力不足、成本投入不足等[15,18]问题,有待相关法律政策的完善以促进ACP实践。

4 小结

本研究通过对现有医护人员对ACP的认识与态度的质性研究进行Meta整合,深入了解医护人员对实施ACP的看法、实施过程中存在的问题。本研究纳入的研究来自多个国家,在一定程度上能够真实地反映医护人员的态度和看法。未来ACP推广需要政府和医疗机构的支持,结合我国文化背景建立正式的ACP培训方式,减少医护人员实施过程中的障碍,促进ACP在我国的发展。本研究存在一定的局限性:文献的质量评价中仅有1篇为A级,其余均为B级,未提及研究者的社会文化背景,整合结果可能存在偏倚。