基于ITHBC理论的干预方案对维持性血液透析病人体重管理的影响

何秀丽,韩庆慧,宋 娜*

1.泰安市立医院,山东 271000;2.山东省泰安八十八医院

终末期肾脏疾病病人中有80%的人群选择维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)作为治疗方案[1-2]。2016年报道显示国内有38.5多万例进行血液透析[3]。有效评估MHD病人透析治疗期间液体摄入量的指标是体重的增加,增加值不能超过干体重的3%～5%[4],透析间期体重增加值/干体重比值达到6%～7%时,会增加病人动静脉内瘘堵塞的风险,进而会使病人的生存质量受到影响[5],因此,MHD病人体重管理是病人管理的重要方面。国外文献报道,从心理学角度构建的健康行为改变理论从心理方面进行构建,尤其是以理论为基础的能更好地预防并干预健康行为[6]。健康行为改变整合理论(integrated theory of health behaviour change,ITHBC)主要用于指导其改变不良行为,建立健康的行为,并能使其保持下去,进而提高生存质量。ITHBC是由美国专家Ryan[7]将多种常见的与健康行为改变相关的理论模式结合在一起,使医护人员能够掌握病人行为是如何改变的,并能使其认识到医护人员在这个改变的历程中所起到的关键性作用,从而能够真正地为病人提供更科学、更有效的教育引导,促进病人建立并保持健康行为[8]。目前ITHBC理论已应用于多种疾病的康复过程中(如心脏病、脑卒中等),均有明显效果[9],而应用于MHD病人体重管理方面的研究鲜少,本研究将基于ITHBC理论干预方案应用于MHD病人,探究该方案对病人体重管理的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2021年2月在本院行MHD治疗的病人。纳入标准:1)行规律MHD病人,年龄为18～65岁;2)在本透析室行>1年MHD者;3)门诊治疗者;4)意识清楚,智力正常者;5)自愿配合者。排除标准:1)无法沟通者;2)思觉失调症者。按照随机分组方法将病人分为观察组与对照组,各40例,两组病人的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组MHD病人一般资料比较

1.2 方法

对照组进行常规护理干预,包括饮食和饮水量、体重控制、日常生活的护理等指导。观察组进行基于ITHBC理论的综合干预。具体措施:1)个体化评估。病人在透析过程中进行访谈20～30 min,了解其对透析治疗的认知度,饮食和饮水量、体重控制的措施、居家活动情况,分析现存的危险因素制定针对性的干预措施及目标。2)知识与信念宣教。开展小讲堂介绍血液透析的基本原理、常见的各种并发症,使病人对透析治疗方案能够建立正确的认知,减少恐惧感;了解病人的饮食习惯,如病人喜欢喝茶、喝粥、口味重,体重控制中遇到的各种问题等,针对不正确的行为习惯进行重点教育。借助“榜样”的力量,找体重控制合格、自我要求严格的病人现身说法,提高病人自我控制体重的信心,通过临床案例告知病人体重控制超标的危害及后果,提高病人的危机意识。每月组织3节小讲堂(包括1节信念教育和2节知识宣教,每节30～40 min)。3)健康行为计划的实施。在透析过程中根据病人目前的体重控制状况、行为方式等,分析影响病人控制体重行为的各种危险因素,针对不同病人出现的问题进行分析指导,利用实物模型教会病人掌握每种食物的实际含水量,教会病人在日常生活中如何合理搭配食物和水来控制体重增长。指导病人制定管理体重的具体目标,养成记体重日记的好习惯,将计划和日记每周通过微信发送给责任护士或将纸质版带到透析室,护士每周进行检查监督并将体重控制不达标的列为重点对象,进行重点教育。4)加强社会支持。充分调动家属参与的积极性,强调家属对病人行为控制的重要性,使其居家的整体管理水平得到提升,健康行为能够做到居家的有效保持。了解病人家庭的烹饪喜好,及时纠正不正确的烹饪习惯,教会病人及家属烹饪过程中控制水分摄入的小技巧,让病人及家属掌握家庭常用调味品的含盐量,以及限盐的烹饪技巧。5)居家管理。通过线上微信群讲解并发送小视频,定期普及治疗和护理及饮食相关知识链接,鼓励家属监督其一日三餐及服药情况、每日体重的称量及目标达标情况并做好日记,提高其自我管理行为。

1.3 观察指标

1)体重控制情况:比较两组干预前和干预3个月后透析间期体重增加百分率。2)体重管理行为:采用童赟等[10]设计的体重管理量表对两组病人体重管理行为进行比较,量表包括饮食行为、情绪行为、一般状态管理及运动行为。饮食行为包括饮食量控制和饮水量控制;情绪行为包括心理活动管理、伙伴关系和情绪处理;一般状态管理及运动行为包括一般状态管理和躯体活动。采用Likert 5级评分法,“绝不”“偶尔”“有些时候”“大多数时候”“总是”依次计1,2,3,4,5分,量表总分为42～210分。得分越高表示体重控制行为越好。量表的信度系数为0.913,内容效度系数为0.836。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病人体重控制情况(见表2)

表2 两组MHD病人干预前后体重增加百分率比较 单位:%

2.2 病人体重管理行为(见表3)

表3 两组MHD病人干预前后体重管理行为的比较 单位:分

3 讨论

3.1 基于ITHBC理论的干预方案可以使MHD病人的体重得到有效的控制

MHD病人透析间期体重增加超过干体重的3%～5%,高达63.31%[11],本研究病人在干预前体重控制情况与陈勇等[11]的研究结果一致。MHD病人体内容量负荷过重会导致心力衰竭、肺水肿、高血压等并发症[12],体重管理在很大程度上考验病人的自我管理及依从性行为[13]。临床常用体重增长率来评估病人的容量负荷状况[14]。体重管理过程并不简单,这需要专业人员的正确引导,加上来自医院及家庭的全方位支持才可以使病人的体重管理行为能够建立起来并能持久坚持。本研究结果显示,观察组病人干预3个月后的体重增加百分率(4.21%±1.58%)低于对照组(5.02%±1.45%),差异有统计学意义(P<0.05)。ITHBC理论是以病人的疾病管理作为主体,让病人主动发现自身潜在的危险要素,指导病人建立目标规划,提高其自我效能以建立健康的管理行为[8],该理论在自我效能的提升以及健康行为的管理方面是非常有效的[15-16]。本研究通过对透析病人进行个体化评估,了解其饮食习惯、运动规律、认知程度、家庭支持情况等影响体重控制行为的因素,帮助其制定体重控制的周目标,监督其体重日记记录执行情况,并进行有针对性的指导教育,使病人对正确管理体重有了正确的知识和信念,通过完成近期目标提高其成就感,成为下一目标的实现动机[17],增强其自我效能感,帮助其建立健康的行为,使体重能够得到有效的控制,提高自我管理行为,与陈府芳等[18]的相关研究一致。

3.2 基于ITHBC理论的干预方案可以有效提高MHD病人的体重管理行为

基于ITHBC理论,通过访谈、知识宣教、体重日记、微信反馈等形式对病人进行监督指导,帮助其建立正确的认知,帮助其认识到体重控制的重要性,并了解体重控制的方法,通过信念教育,强化了病人的危机感,提高其自我管理行为的积极性。结合病人体重控制程度及存在的危险因素,制定体重管理的个性化方案,共同参与帮助其培养健康的自我管理行为,并且加强社会支持,增强对病人进行院外管理,提高家属的参与积极性,使病人的居家自我管理意识增强,进一步使其健康行为能够得到有效的建立并维持。本研究显示,干预后观察组的饮食行为、一般状态管理及运动行为以及体重管理行为总分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),说明基于ITHBC理论的干预方案可以提高MHD病人的体重管理行为,并能使其体重得到有效的控制,进而提高其生存质量。而本研究结果显示,病人情绪行为的观察组得分[(32.5±12.2)分]与对照组得分[(29.4±11.2)分]比较,得分虽有所提高,但两组差异并不明显(P=0.236),可能由于MHD病人需要每周几次去医院进行治疗,加之身体出现的各种并发症及不适,来自身体及经济的压力,无论对身体还是精神都是一个很大的负担。MHD病人中有15%～52%存在负性情绪[19]。该研究对于慢性病病人来说,仅仅3个月的时间可能太短,很难从根本上去改变病人的心理压力,不能有效帮助病人进行有效的情绪管理,对情绪的干预不能达到理想的效果。因此,在以后的研究工作中,医护人员应该更加注重对病人的情绪管理,探寻病人情绪的突破口,必要时考虑心理健康咨询师的加入,共同制定更全面更有针对性的干预方案,使病人的情绪管理行为能够得到有效提高。

4 小结

ITHBC是一个循环、动态的过程,作为一种中间型理论具有较好的基础,在指导病人健康行为改变方面效果比较明显[8]。本研究基于ITHBC理论的干预方案可以提高维持性血液透析病人的体重管理行为,并能使其体重得到有效的控制,进而提高其生存质量。可能由于干预时间太短,病人情绪管理方面虽然有提高,但是效果不理想,在以后的研究工作中,会更加关注病人情绪管理方面,邀请心理健康咨询师的加入,不断改进干预方案,提高病人生存质量。