基于CiteSpace的髋关节置换术后快速康复外科研究热点及前沿分析

陈丹凤,陈建泉,冯 燕,郑旭彤,秦朱珠,詹陈菊*

1.福建中医药大学护理学院,福建 350000;2.宁德市闽东医院;福建中医药大学

全世界每年有超过100万例病人进行髋关节置换术,髋关节置换术被证实为最有效的外科干预措施之一[1],主要临床适应证是终末期关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死等。为促进病人的髋关节功能的康复及降低并发症发生率,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念运用于髋关节置换术病人围术期的研究越来越多[2]。ERAS,即快速康复外科(fast track surgery,FTS)是以循证医学证据为基础,为了减少手术病人生理及心理的创伤应激反应通过外科、麻醉、营养、护理等多学科协作,对围术期处理的临床路径进行优化,从而减少围术期应激反应及术后并发症,从而缩短住院时间,促进病人快速康复,减少治疗费用,从而减轻病人负担[3]。随着ERAS理念的发展,已经扩展到多个外科领域,并且取得良好的效果。目前,ERAS理念在国内还处于不断完善与发展的阶段,并逐步形成具有中国特色的ERAS路径[4]。近年来,ERAS理念运用于髋关节置换术后一直是该领域研究者关注的重点,但关于该领域研究趋势及热点的相关文献计量学分析较少,因此本研究运用陈超美教授[5]团队研发的CiteSpace文献计量可视化信息软件,对该领域的研究热点与前沿发展进行分析,绘制可视化图谱,为ERAS理念运用于髋关节置换术后的研究和实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

检索Web of Science和中国知网(CNKI)收录的髋关节置换术后快速康复的相关文献,检索时限为2011年1月1日—2021年11月20日。Web of Science的检索策略为:(TS =enhanced recovery after surgery OR TS= fast track surgery)and (TS=total hip arthroplasty OR TS=total hip replacement OR TS=hip arthroplasty OR TS=THA OR TS=hip resurfacing arthroplasty OR TS= THR);CNKI的检索策略为:(SU=快速康复 OR SU=加速康复)AND(SU=髋关节置换术)。文献纳入标准:Web of Science与CNKI收录的符合主题并公开发表的文献。排除标准:1)重复发表的文献;2)来源于会议和报纸的文献、征文通知与科普文章等。严格按照纳入与排除标准,通过逐一阅读文献标题、摘要以及全文,进行文献筛选。最终纳入Web of Science收录的175篇文献、CNKI收录的396篇文献。

1.2 研究方法

Web of Science收录的文献按照CiteSpace 5.8.R2软件要求进行数据整理与去重,选中“全纪录与引用的参考文献”以“.txt”格式导出保存于input文件夹中。Web of Science导出的文献点击“Remove Duplicates”,筛除可能重复的文献,保存于output文件夹中,之后将去重后的数据导入软件中。CNKI收录的文献以“Refworks”格式导出保存于input文件夹中,由于CNKI的数据不能直接在CiteSpace软件中使用,需要按照CiteSpace软件操作要求进行格式的转换,点击“CNKI Format Conversion (2.0)”,将数据转换为软件能够运算的标准格式,保存于output文件夹中,之后导入软件。利用CiteSpace软件进行年发文量、国家、机构、作者的统计,以及选取关键词中的高频词,分析关键词聚类及关键词突现,根据上述内容进一步总结分析2011—2021年的研究热点及前沿。

2 结果

2.1 年发文量

CNKI与Web of Science关于ERAS理念用于髋关节置换术后的研究起步时间较为接近,从2011—2021年基本处于上升趋势,CNKI发文量在2019年达到峰值,2019年之后下降。Web of Science发文量在2020年达到峰值,2021年稍有下降。详见图1。

2.2 作者、机构、国家分布

2011—2021年在CNKI中发文量排名前3位的机构分别是四川大学华西医院(n=14)、南昌市第三医院(n=11)、河南大学人民医院(n=6);发文量排名前3位的作者分别是裴福兴(n=13)、余江丽(n=11)、刘萍(n=9)。Web of Science中发文量排名前3位的机构分别是哥本哈根大学(n=36)、伦德贝克快速髋膝关节置换中心基金会(n=28)、奥胡斯大学(n=13);发文量居前3位的作者分别是Henrik Kehlet(n=37)、Christoffer C Jorgensen(n=15)、Henrik Husted(n=9);发文量居前3位的国家中,丹麦发文量最多(n=46),其次是中国(n=29),第3位是美国(n=20)。见图2和图3。

图2 Web of Science中ERAS理念用于髋关节置换术后病人研究发文量居前10位的国家

图3 Web of Science中ERAS理念用于髋关节置换术后病人研究的国家分布图谱

2.3 高频关键词和关键词聚类

设置时间跨度为2011—2021年,由于本研究数据量较小,设置单个时间切片为1年。设置算法为“Top 50”,即为提取每个时间切片的最常被引用或发生的项目的前50位关键词进行共现分析。Web of Science收录文献通过合并关键词“hip arthroplasty”“total hip”“total knee arthroplasty”“knee arthroplasty”,CNKI收录文献通过合并关键词“快速康复”“ERAS”“加速康复”“老年”“高龄”,然后分别在Web of Science与CNKI中选择提取排名前10位的关键词,见表1。通过高频关键词结果进一步绘制关键词聚类图谱,见图4、图5。判断图谱绘制效果的依据,CiteSpace软件提供了模块值(Q值)和平均轮廓值(S值)2个指标,Q>0.3则可认为所划分的社团结构是显著的,S>0.7时,则可以认为聚类结果是高效率令人信服的[6]。本研究Web of Science中,S=0.902 9,Q=0.737 8;CNKI中,S=0.959 8,Q=0.826 9,由此可得出本研究的聚类结果是可信的。因此,可将2011—2021年研究热点整理归纳为:1)老年病人髋关节置换的风险性与安全性;2)ERAS理念应用于髋关节置换术病人围术期与并发症的护理。

表1 Web of Science与CNKI中ERAS理念用于髋关节置换术后病人研究居前10位的高频关键词

图4 Web of Science中ERAS理念用于髋关节置换术后病人研究的关键词聚类图谱

图5 CNKI中ERAS理念用于髋关节置换术后病人研究的关键词聚类图谱

2.4 关键词突现

关键词突现可以当作某一时期引文量急剧变化的指标,用于检测关键词的上升和下降的趋势,预测该领域的研究前沿与热点[6]。关键词突现有2个关键的方面:突现的强度和持续时间,前者表示突现的强度,后者包括突现的开始和结束。通过对Web of Science与CNKI中高频关键词的分析,各自筛选突现的前10位关键词,见图6、图7。红色线段的长度代表关键词出现和结束的时间,线段长度越长代表突现的持续时间跨度长,线段长度越短代表突现的持续时间跨度短。2011—2021年Web of Science突现强度最大的关键词为“complication”(2.27);其次为“replacement”(1.78);排名第3位的为“patient characteristics”(1.76)。2011—2021年CNKI突现强度最大的关键词为“超前镇痛”(2.94);其次为“药学服务”(2.79);排名第3位为“护理”(2.76)。

图6 Web of Science数据库排名前10位的突现词图谱

图7 CNKI数据库排名前10位的突现词图谱

3 讨论

3.1 发文量情况

由图1可知,在CNKI中2015年以前关于ERAS应用于髋关节置换术后病人研究的发文量呈缓慢上升的趋势,并且年发文量都在个位数,2015—2019年发文量迅速增加,这可能与2015年我国成立了ERAS协作组,将ERAS理念运用于多个外科临床领域,在骨科关节置换领域也有所突破[7]有关。在Web of Science中从2013年发文量一直呈缓慢上升趋势,2021年有所下降可能与数据收集截止时间有关,未能收集全年数据。

3.2 作者、机构、国家分布情况

在CiteSpace软件中介中心性能够突出关键节点在网络的重要性,中介中心性>0.1表示节点在该领域的关键性与重要程度[8-9]。在CNKI中发文量最多的作者是来自四川大学华西医院的裴福兴,中心性为0.01,其他作者的中介中心性为零,说明作者之间的合作度较低,缺少更深度、广度的合作;机构的中介中心性均<0.1,说明机构之间的合作程度较低,缺少相关领域的团队合作,建议相关机构发挥各自的优势,构建核心团队,并进行资源整合,促进加速康复在髋关节置换术后的运用,促进病人恢复与健康。在Web of Science中,哥本哈根大学与奥霍斯大学的中介中心性最高,为0.04,排名前3位的机构均来自丹麦,结合中介中心性、国家发文量分布,说明丹麦是ERAS应用于髋关节置换术后领域的主要研究国家;除中国外,发文量前10位的国家为发达国家,说明在发达国家ERAS广泛应用于髋关节置换术后领域;虽然我国在发文量上排名第2位,但是大多研究者将其研究结果发表在国内中文期刊上,可能与英语不是我国第一语言,在Web of Science中发表文献难度较大有关。

3.3 研究热点

3.3.1 老年病人髋关节置换的风险性与安全性

丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念后,越来越多的研究表明,ERAS在围术期各种疾病的安全性和有效性方面优于传统治疗[10]。老年病人摔伤后易发生股骨颈骨折,保守治疗易产生多种并发症,增加老年病人的致残率、致死率,严重影响老年病人的生活质量[11]。目前,最佳的治疗方式是采用髋关节置换术,能够更好地恢复髋关节的生理结构以及功能[12]。贫血是择期大手术病人的常见特征,被认为是与不良结局相关的独立危险因素[13]。大部分关节置换的老年病人存在贫血,未经纠正的术后贫血会对病人的预后产生严重影响,如增加感染风险、延缓康复进程,并可能导致增加病人的致残率及死亡风险,以及增加术后并发症的发生率,影响病人术后康复与功能锻炼,延长其住院时间[14]。De Carvalho等[15]提出贫血是就诊进行关节置换术病人的常见特征,患病率为15%～48%,在病人择期手术前识别和治疗病人的贫血情况对于改善临床结局至关重要。王宇等[2]提出老年股骨颈骨折的病人可能普遍存在营养不良以及骨折创伤后的应激反应。其中,营养不良是影响病人预后情况以及康复的重要因素,在行髋关节置换术前的营养不良不仅会增加股骨颈骨折围术期并发症的风险,而且还会提高手术的风险和复杂性。髋关节置换术后病人营养不良与失血有一定的相关性,髋关节置换术后病人对热量的需求明显增加,加之蛋白质进一步消耗以及骨折创伤后的应激反应导致病人体内营养物质进一步消耗,导致其营养不良发生率处于较高水平[16]。在广泛应用ERAS模式的情况下,对于接受髋关节置换术的病人,应特别关注其术前贫血状况。对于本身存在慢性疾病引起贫血的病人,应积极治疗原发病、改善营养和膳食均衡,以促进病人在手术后尽快恢复,最大限度地减少并发症的发生并提高病人的满意度。老年病人在接受髋关节置换术前,可能同时患有心、肺疾病或糖尿病等,对髋关节置换术后的预后以及恢复产生影响。部分病人已患有基础性关节疾病或失去了运动能力,这会导致血液流动缓慢,血液呈现高凝状态。此外,一些病人因为髋部骨折或脱位等原因,需要长时间维持肢体扭曲、错位的状态,从而易形成下肢静脉血栓,手术过程中的血管牵拉、术中和术后制动也会加剧这种情况。髋关节疾病不仅会导致病人感到疼痛和不适,减少运动量以及自理能力下降,还会对病人的心理状态产生负面影响,从而对病人身心健康造成严重损害[17]。研究发现,同时患有基础疾病的病人往往会因为担心这些病症对手术效果的影响而产生焦虑、敏感甚至恐惧等负面情绪[18]。过度焦虑可能会干扰麻醉和手术的正常进行,引起心率、血压异常,导致手术不配合等问题,甚至可能导致机体调节功能减弱、免疫力下降、疼痛耐受力降低和术后并发症风险增加等,可对此类病人采取针对性心理护理,改善病人的心理状况[19]。老年股骨颈骨折病人手术治疗与保守治疗相比,病人的骨折愈合情况较保守治疗效果好,而且能缩短病人的住院时间,减少相关并发症的发生[20]。老年非移位性股骨颈骨折的治疗以手术为首选,包括内固定和人工关节置换2种方法。内固定治疗效果较佳,病人满意度和生活质量较高,疼痛较轻,但需再次手术的可能性也较大,人工关节置换术并发症较少,再手术率较低,早期功能恢复较好。通过进行人工全髋关节置换术,病人可以在短期和中期内获得更好的功能恢复和生活质量,同时减少疼痛,并不会增加并发症的发生率,人工半髋关节置换术出血量较少、手术时间较短,对于高龄病人,尤其是80岁以上的超高龄病人来说更为安全[20]。髋关节置换术目前在临床运用广泛,术后病人髋关节功能恢复良好,可尽早下床活动,减少病人长期卧床而导致坠积性肺炎等并发症的发生危险[21]。通过分析Web of Science以及CNKI收录的髋关节置换相关文献,快速康复在提高接受骨科关节置换术病人术后护理和康复的安全性和有效性方面的适用性在不断增长。

3.3.2 ERAS理念应用于髋关节置换术后并发症的护理

近年来,随着快速康复的发展,在髋关节置换术后早期康复中具有一定的优势,通过多学科合作应用一系列通过循证证实有效的围术期护理方案,减少医疗资源的浪费,降低并发症的发生率,减少病人住院时间,促进病人早期康复[22]。ERAS项目的目标是维持病人的正常生理状态,并在不增加术后并发症的情况下优化疗效。术后疼痛控制是ERAS方案的核心,以减少疼痛和促进早期康复。通常髋关节置换术后病人康复与围术期疼痛有关,术后疼痛管理不善可能会增加并发症发生率和死亡率,降低病人满意度,并导致慢性持续性术后疼痛,针对此类病人,需启动快速康复多模式镇痛。使用多模式药物治疗的目的是减少对术后阿片类药物的依赖以及减少药品的副作用,如嗜睡、肺换气不足、恶心、尿潴留和其他风险[23]。Zhang等[24]提出ERAS理念与临床护理路径相结合,有效的术前护理和术后护理有助于减少并发症,改善结局,加快术后病人的恢复速度,缩短住院时间,并提高髋关节置换术后的病人满意度。Zhong等[25]提出ERAS可以加速髋关节置换术后病人的恢复并减少并发症发生,缓解髋关节置换术病人的焦虑,抑郁和疼痛症状,提高病人的心理抗打击能力,促进其顺利康复。髋关节置换术后并发症是临床护理需要关注的重点,这关系到病人术后的恢复,应用ERAS可以减少住院天数,但不会增加并发症和30 d再入院率[26]。随着对ERAS理念认识的不断深入,其在提高骨科关节置换术病人术后护理和康复的安全性和有效性方面的适用性也在增长。髋关节置换术后病人早期进行康复功能锻炼,如踝泵运动、肌力训练、直腿抬高锻炼等,有利于切口内组织液的吸收,防止关节僵硬,促进关节周围软组织的修复,减少并发症的发生[27]。病人在行髋关节置换术后,需要提高其功能锻炼的依从性,有助于促进患肢的功能恢复,并且预防术后并发症的发生。研究表明,髋关节置换病人院内与院外功能锻炼依从性较差,可进一步研究影响病人功能锻炼依从性的相关影响因素,提高病人的功能锻炼水平,可为其制定延续性护理方案,促进康复[28]。

4 小结

综上所述,根据高频关键词、关键词聚类与关键词突现,ERAS理念应用于髋关节置换术的研究是有意义和必要的。本研究使用CiteSpace软件对ERAS理念应用于髋关节置换术后病人的文献进行可视化分析,得出:目前中文文献发表数量较多,研究与当下热点紧密结合,但是文献质量参差不齐,与外文文献还存在差距,需要不断提高;作者与机构之间合作不够紧密,需要加强合作。本研究仅纳入了Web of Science和CNKI收录的ERAS理念应用于髋关节置换术后病人的相关文献,选取的数据库较少,可能存在一定的偏倚。