老年冠心病病人衰弱发生率及其影响因素的系统评价

王熙婷,白阳娟,严 晗,谭钧旸,胡秋兰

昆明医科大学第一附属医院,云南 650032

《中国心血管健康与疾病》报告显示,心血管疾病的患病率和发病率在持续增高,已成为居民死亡的首要原因,其中冠心病(coronary heart disease,CHD)高达1 139万例,60岁以上人群冠心病患病率为2.78%[1]。在人口老龄化日益严峻的进程里,衰弱这一概念被提出。衰弱是指老年人生理储备下降导致的机体易损性增加、抗应激能力减退的状态或综合征[2]。由于衰弱与老年冠心病有着共同的发病基础,所以衰弱常与冠心病共存[3]。有研究显示,冠心病病人衰弱发生率高达58.3%,同时冠心病衰弱可使病人发生不良结局的风险增加,包括生活质量下降、住院时间延长、住院率及死亡率显著升高,但及时的衰弱干预可以限制或逆转老年冠心病病人的衰弱状态[4-5]。因此,明确识别衰弱发生的影响因素,对可控制的因素加以预防及干预是进行衰弱管理的关键[6],对于冠心病病人衰弱的管理也具有重要的临床意义。国内外已开展了冠心病病人衰弱的现状及影响因素的研究,但研究结果不尽相同且多为原始研究。鉴于此,本研究旨在系统评价冠心病病人衰弱的发生率和影响因素,为识别冠心病病人衰弱的发生、制定临床干预和管理措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 明确研究问题

根据PEO原则,P:确诊为冠心病的老年病人;E:影响因素、相关因素、危险因素、保护因素;O:衰弱、老年衰弱综合征。

1.2 文献检索

计算机检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science、EMbase、FMRS、CINAHL。检索时限为建库至2022年5月,检索词为主题词和自由词相组合。中文检索词为:“冠心病/冠状动脉粥样硬化性心脏病”“衰弱/老年衰弱综合征/虚弱”“影响因素/相关因素/危险因素/保护因素”;英文检索词为:“coronary heart disease/coronary disease/CHD”“frail*/frailty/frailty syndrome”“relevant factors/associate factors/influence*/risk factor*”。并以滚雪球的方式追溯纳入研究的参考文献以避免遗漏。

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

1)研究人群为年龄≥60岁的老年人并被明确诊断为冠心病病人;2)研究内容为冠心病病人衰弱的影响因素或预测因素;3)文献中明确了衰弱的评估工具或诊断标准。

1.3.2 排除标准

1)重复文献、综述或个案报道;2)无法获取全文,语种为非中文或非英文文献;3)原始研究中信息不全或数据无法获取。

1.4 文献筛选和资料提取

由2名经过循证护理培训的研究者独立根据纳入和排除标准对所检索文献进行筛选和资料提取,最后进行交叉核对,有分歧时进行讨论决定。提取内容包括第一作者、发表年份、国家及地区、研究设计类型、样本量、研究对象来源、衰弱评估工具、影响因素。

1.5 文献质量评价

病例对照研究和队列研究的偏倚风险评价采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[7],NOS包括研究人群选择、组间可比性、暴露因素3个部分,满分为9分。总分≥6分认为文献质量较高。横断面研究采用目前国际通用的美国医疗保健研究与质量局制定的观察性研究评价工具(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[7],该工具包含11个条目,分别用“是”“否”“不清楚”作答。回答“否”或“不清楚”计0分,回答“是”计1分,条目总分为11分,0～3分为低质量,4～7分为中等质量,8～11分为高质量。该过程由2名经过循证护理培训的研究者独立进行,并对结果交叉核对。如果存在分歧,则通过征求第3名研究者进行讨论决定。

1.6 统计学方法

使用Stata 15.1和RevMan 5.4软件分别对老年冠心病病人衰弱发生率和影响因素进行Meta分析,统计效应指标为比值比(odds ratio,OR)及95%置信区间(confidence interval,CI),根据I2判断异质性,当P>0.1且I2≤50%时,表示研究间有同质性,采用固定效应模型进行Meta分析;当P<0.1且I2>50%时,表示纳入的研究间存在较大的异质性,采用随机效应模型进行Meta分析。当研究间异质性较大时,通过改变数据分析模型进行敏感性分析,以检验Meta分析结果的稳定性。当纳入文献数≥10篇,采用Stata 15.1软件进行Begg′s检验法和漏斗图绘制,描述其发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果(见图1)

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

本研究共纳入21项研究,其中病例对照研究2项,队列研究3项,横断面研究16项。总样本量6 576例,累计对照组4 100例,病例组2 476例。研究发表时间为2015—2022年,其中纳入的12项研究的文献质量为高质量,9项研究的文献质量为中等质量。纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果见表1。本研究所纳入的21项研究中提及多种影响冠心病病人衰弱的因素,但鉴于对部分影响因素的研究比较单一,本研究只提取有3项及以上研究,且研究方法为多因素线性回归,研究结果可获取或转化的影响因素做Meta分析,共计10个因素,其余影响因素采用描述性分析。

表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 衰弱发生率

对纳入21项研究的原始数据老年冠心病病人衰弱发生率使用Stata 15.1软件进行D′Agostion检验,结果显示,P=0.091 5,符合正态分布。经异质性检验,I2=99.0%,P<0.001,异质性较大,采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,总样本量6 576例,其中发生衰弱2 476例,发生率为43.3%[95%CI(33.0%,53.5%)],见图2。

图2 冠心病病人衰弱检出率的Meta分析森林图

2.3.2 冠心病衰弱的影响因素

本研究共纳入年龄(增龄、高龄)、营养状况(营养不良)、缺乏运动、多病共存(高血压、心功能不全)、睡眠障碍、抑郁、文化程度等7个影响因素,其中增龄、营养不良、多病共存、高血压、心功能不全、睡眠障碍、抑郁、文化程度等的研究异质性在可接受的范围内,因此,采用固定效应模型进行分析,高龄和缺乏运动等影响因素存在明显的异质性,因此,采用随机效应模型进行分析,见表2。

表2 老年冠心病病人衰弱影响因素的Meta分析

2.4 发表偏倚

以冠心病衰弱总检出率为指标进行Begg′s检验法和漏斗图绘制,P>0.05,且漏斗图对称性较好,提示存在发表偏倚的可能性较小。见图4。

图4 冠心病衰弱检出率漏斗图

3 讨论

3.1 冠心病衰弱发生率

随机效应模型Meta分析结果显示,老年冠心病病人衰弱检出率为43.30%[95%CI(33.0%,53.5%)]。该研究结果显示,老年冠心病病人衰弱发生率较高。田鹏等[3]的研究也表明了我国老年衰弱患病率较高。在老年冠心病病人中,衰弱的发生往往更高,同时衰弱是其短期和长期预后不良的独立预测因素[29],因此,提示医务人员应重视老年冠心病病人的衰弱状况,正确评估衰弱并及时进行衰弱的管理和干预。

3.2 冠心病病人衰弱影响因素

3.2.1 人口社会学因素

本研究结果显示年龄和文化程度是老年冠心病病人衰弱的影响因素。在年龄这一因素中,增龄和高龄是危险因素,该研究结果与既往研究结果[2]一致,衰弱的患病率随增龄逐渐上升,这与增龄导致的相关器官退行性变和储备能力下降有关[30]。同时随着年龄的增加,有保护心血管系统和认知功能的睾酮会减少[31],当睾酮水平逐年下降时,老年人罹患心血管疾病和发生认知障碍的概率也相应增高。以往的研究中证明,认知衰弱也是老年衰弱的一部分,高龄是老年人发生认知衰弱的危险因素[32]。该结论与本研究所纳入的3项研究[19-20,23]的研究结果具有一致性,均发现认知功能对冠心病病人衰弱的发生有关键作用。提示高龄、认知障碍的老年冠心病病人是发生衰弱的高危人群,需要对其进行必要的衰弱评估。除年龄外,本研究结果显示文化程度高是老年冠心病病人衰弱的保护因素,有研究结果显示病人的文化程度以及自我健康行为与衰弱的发生密切相关,文化程度低的老年人更容易发生认知衰弱,并指出可能是因为文化程度较低的老年人知识储备不足,导致此类人群的健康自我评估能力和健康行为较为欠缺[33]。因此,需对老年冠心病人群进行个体化的健康教育,提高其健康知识储备,促进健康行为以减少衰弱的发生。

3.2.2 疾病因素

本研究结果显示多病共存是老年冠心病病人衰弱的重要影响因素,其中合并高血压、心力衰竭是Meta分析有意义的危险因素,这与王巧稚等[33]的研究结果一致。Newman等[34]的研究结果显示,心血管疾病和部分共患病与动脉粥样硬化有关,动脉粥样硬化可致全身代谢和其他病理生理变化,从而使衰弱的临床表现得以显现,这一机制佐证了本研究结果。在多病共存的研究中,显示老年人合并糖尿病、慢性肾功能不全、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病及肿瘤也是危险因素之一,上述疾病均属于老年人易患的慢性消耗性疾病,加速了各器官的功能衰退,从而导致衰弱发生。斐丽等[35]的研究也报道了以上疾病对衰弱的影响,并阐明了具体的机制。此外,由于多病共存常伴随多重服药,因此也需要重视老年病人用药的管理[36-37]。鉴于此,临床应对冠心病人群进行共病和用药管理,科学管理高血压、糖尿病等慢性疾病,严格遵守用药原则,同时评估老年人用药合理性,给予正确用药指导。

3.2.3 精神心理因素

本研究结果显示睡眠障碍是冠心病病人衰弱的危险因素,这与余静雅等[38]的研究结果一致,老年人睡眠障碍与衰弱有关,这可能与老年人炎症系统的改变有关,同时,内分泌系统异常改变也可能是衰弱与睡眠障碍的中间调节机制。此外,本研究结果还显示,抑郁是冠心病病人衰弱的危险因素。除抑郁外,也有研究表明焦虑是独立的危险因素[9,39]。同时Riba等[40]指出,焦虑和抑郁均是心理痛苦的表现形式,也有研究证实心理痛苦在老年人中很常见[41],在晚年生活中往往会伴随着失落感和孤独感,冠心病病人心理健康水平普遍较低,这与本研究结果一致。因此,应重视老年冠心病病人的睡眠和心理状况,必要时给予睡眠促进和心理调适。在本研究纳入的文献中,多数学者只用了焦虑抑郁量表衡量老年人的心理状况,鲜有研究全面地评估老年冠心病病人心理痛苦状况,这提示在临床工作中,需重视老年冠心病病人的睡眠和心理状况,在评估老年人心理状况时,除了使用焦虑抑郁评分,还可以使用心理痛苦的测量工具来全面了解冠心病病人的心理健康,以及时地对其进行心理疏导。

3.2.4 个体因素

本研究Meta分析显示缺乏运动是冠心病衰弱的危险因素,此外,在纳入的研究中,李鑫等[17,21]通过测试手握力、步速、5次起坐时间、3 m起立-行走时间、不能完成全足距测试以及日常生活活动能力来反映病人的肌肉功能,结果显示肌肉不良对于衰弱的发生有独立意义。这可能是因为病人运动情况和肌肉功能反映了病人躯体功能和生理储备情况,从而对衰弱的发生有预测作用。夏瑜等[4]的研究也证实了可通过运动维持肌力,从而改变冠心病病人的衰弱状态。除缺乏运动,本研究结果还显示营养不良也是衰弱的危险因素。Tay等[42]的研究结果表明营养不良和老年人衰弱的发生密切相关,有针对性的饮食干预能改善虚弱,与本研究结果一致。与此同时,张洁等[43]的研究结果也显示,运动训练结合营养干预可以改善老年人躯体功能及衰弱状态,因此,提示医务工作者对冠心病人群进行营养干预和运动干预十分必要,并可将个性化的饮食和运动指导相结合,提供多因素干预。

3.2.5 社会支持及其他因素

本研究纳入的多项研究[13,15,18-19]表明经济支持不足、老年人独居的冠心病病人衰弱发生率更高,因样本量不足,未做Meta分析。但病人的社会支持仍值得关注。这是因为老年人由于生理功能的下降和心理脆弱,往往需要良好的社会支持。杨云静等[44]的研究结果表明,社会支持与冠心病病人的生活方式依从性和健康生活行为密切相关。耿圆圆等[45]的研究结果表明,较低的社会支持会增加衰弱的发生风险。因此在进行老年冠心病病人的衰弱管理时,对其进行社会支持的评估也尤为重要。此外,多项研究结果显示,生化指标可作为独立预测衰弱的影响因子[14,20,46-47],但因为本研究中纳入研究[14,16,20,25]报道的生化指标不尽相同,因为未做Meta分析,不过也提示了医务人员应及时关注老年冠心病病人各项生化指标,可采用临床数据和生物标志物模型来评价衰弱,为识别和管理衰弱提供依据和借鉴。

4 小结

老年冠心病病人衰弱发生率较高。其中,年龄、缺乏运动、多病共存、抑郁、睡眠障碍、文化程度是老年冠心病衰弱的影响因素。医务工作者应对冠心病病人加强衰弱的评估和筛查,并采取针对性措施尽早进行有效干预,改善病人临床结局。本研究共纳入21项研究,均明确了研究对象的纳入和排除标准和衰弱的定义及诊断标准,且统计方法均是多因素Logistic回归分析的研究,在一定程度上减少了混杂因素的影响;评价文献时严格按照循证的方法进行质量评价,合并数据时显示各研究间的异质性较低,因此,本研究的可信度相对较高。但是本研究纳入的文献均为观察性研究,此类研究的因果论证强度相对较弱;其次本研究纳入的研究多为国内研究,国外研究较少,可能导致样本代表性一般。此外,纳入的21项研究中,由于对冠心病衰弱的测量方式不尽相同,在一定程度上影响了Meta分析结果的可靠性,但研究结果仍然可以为医护人员制定衰弱的管理方案提供一定借鉴和帮助。