全髋关节置换病人真实体验质性研究的Meta整合

薛亚萍,丁亚萍,徐冬梅,刘 婷

1.南京医科大学附属常州第二人民医院,江苏 213000;2.南京医科大学护理学院

髋关节疾病是严重威胁人类健康的骨科疾病,其临床表现主要为髋关节疼痛、僵直、功能障碍,随着病情的迁延进展,病人日常生活活动会受到严重影响,部分病人甚至丧失劳动能力,给家庭和社会带来沉重的负担[1]。全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是治疗该类疾病的首选方案,可及时、有效地缓解疼痛,重建髋关节功能,提高生活质量[2]。在我国,每年THA手术量占关节类手术的60%[3]。随着人口老龄化进程和社会进步,THA需求量将不断增加[4]。既往研究大多采用量性的方法探究THA病人生活质量、功能康复的影响因素或干预措施的效果。除了诸多相关量性研究发表,国内外已有一些关注THA病人体验的质性研究,但是单一研究关注侧重点不同,无法反映病人手术前后的主观观点和体验的全貌。因此,本研究采用Meta整合的方法,全面分析与诠释THA病人在康复治疗过程中真实的身心体验及信息需求,以期为医护人员制定针对性干预措施提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索英文数据库PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、EMbase、PsycINFO及中文数据库中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、中国知网(CNKI)和维普数据库(VIP),检索时限均从建库至2022年2月15日。以防遗漏相关主题的文献,以手工检索的方式对纳入研究的参考文献进行追溯。以主题词与自由词相结合形式检索关于THA病人真实体验与需求的质性研究。中文检索词为:全髋关节成形术/全髋关节置换术/髋关节假体植入/体验/期望/需求/感受/态度/质性研究/扎根理论等;英文检索词为:total hip arthroplasty/total hip replacement/hip prosthesis implantation/feeling/experience/attitude/expectation/cognition/needs/qualitative research/grounded theory等。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究对象(population,P):初次接受THA病人,手术后未超过6个月者。2)研究内容(interest of phenomenon,I):THA病人术前、术后内心需求及心理体验。3)情景(context,C):THA病人在住院期间或出院后于家中。4)研究类型(study design,S):包括现象学、扎根理论、民族志等各类质性研究方法的论文。

1.2.2 排除标准

1)仅探讨THA病人体验的影响因素而不涉及具体的病人体验;2)无法获取全文、重复发表或数据信息不全的文献;3)非中英文语言发表的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

文献筛选和资料提取由2名研究者严格按照文献纳入和排除标准独立进行,当遇到分歧时,由第3名研究者协调裁决。借助NoteExpress文献管理软件进行去重,然后阅读标题和摘要进行初筛,阅读全文复筛,确定最终纳入文献。资料提取的主要内容包括作者、年份、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象和主要结果等。

1.4 文献质量评价

由2名经过循证相关课程培训的研究人员分别采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[5],对纳入的文献进行质量评价。此评价标准共包括10项内容。每项内容以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价,A级为满足所有评价标准,B级为满足部分标准,C级为不满足所有标准。当对评价结果出现分歧时,请第3名研究者协助判断。本研究最终剔除C级文献,纳入质量等级为A级和B级的文献。

1.5 资料分析方法

本研究应用汇集性整合的方法[6],并基于时机理论[7]对原始研究的结果进行整合,通过反复阅读最终纳入文献的原始研究结果,将相似的结果进行整理归类,形成新的类别,最终将类别归纳形成汇集性结果。

1.6 Meta整合证据体的质量等级评价

由2名研究者根据ConQual系统[6],分别从可靠度(dependability)5个条目和可信度(credibility)3个条目进行评价,判断整合形成证据体的质量等级(quality of evidence)是否降低。该系统将Meta整合的证据体质量分为高级、中级、低级和极低级4个级别。

1.7 时机理论

国外学者Cameron等[7]于2007年基于脑卒中疾病提出时机理论。该理论将疾病过程分为诊断期、稳定期、准备期、调整期及适应期5个时期,强调适时干预,临床实践证明基于此理论制定的支持计划可以满足病人阶段性的具体体验和需求,帮助其缓解出院过渡问题[8-9]。本研究结合THA的疾病特点,经查阅相关文献及咨询相关专家将疾病划分为诊断期、围术期、出院准备期、调整期及适应期。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献2 741篇,最终纳入13项研究,其中3篇为扎根理论研究,4篇为现象学研究,1篇为描述性质性研究。5篇研究只说明采用定性研究方法。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价

纳入研究的基本特征见表1。方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta整合结果

研究者通过反复阅读和理解纳入的文献,最终提炼出54个研究结果,由相似结果组合形成16个新的类别,最后综合得到5个整合结果。

2.3.1 整合结果1——诊断期:手术决策经历

2.3.1.1 类别1:病人选择手术的原因

THA病人因为逐渐加重的疼痛和残疾(“我曾经因为疼痛在半夜醒来。我在床上不容易翻身。我一直在揉我的腿”[13];“我走路跛才来开刀的,家里人觉得太明显”[20])、进行日常活动困难(“我不能再站或走楼梯……我几乎无法移动了”[21])、影响社会交往(“朋友啊,看我痛得这么厉害,也不会叫我出去(玩)”[19])以及在尝试多种替代疗法效果不佳后(“我尝试过穿刺、艾灸、各种器具,但都是徒劳”[13])会选择手术治疗。

2.3.1.2 类别2:病人术前决策困难

由于缺乏相关治疗信息而出现不同程度的决策迷茫(“我感到很沮丧,因为我不知道接下来需要做什么”[21]),使得病人不得不主动通过各种途径寻求相关信息,但从网络等渠道难以找到真正想要了解的信息(“有太多的相关信息……但我在网上并没有找到想要了解的”[21])。病人从医护人员方获得的信息不一致,导致病人产生不确定感(“关于住院天数,医生和护士告诉我不一致,我不知道手术到底会怎样”[17]),同时病人自主决策的缺失,会进一步加重病人的不安全感(“他们并没有告诉我很多关于手术的信息……也没有让我参与手术决策,他们自己决定了”[21])。

2.3.2 整合结果2——围术期:身心准备与变化

2.3.2.1 类别3:术前准备

病人术前积极调整身体状态迎接手术(“我一直在服用维生素和营养补充剂”[21]),做好手术相关物品的准备(“丈夫和我一起听了术前指导……准备好所有手术前需要的东西,如助行器、升降马桶、拐杖、需要的食物等”[21])。

2.3.2.2 类别4:手术后的身体变化

术后早期会面临伤口疼痛(“被窝里夹枕头,睡觉不敢翻身,刀口疼,睡眠不好”[20])。多数病人表示术后患肢的疼痛和运动能力得到明显改善(“在术后即刻,我没有任何疼痛,我真的很感激手术。现在我能够平稳地行走,而且变得开朗起来”[13])。

2.3.2.3 类别5:手术后的心理变化

即使术前被告知假体相关风险,但仍会产生不同程度焦虑(“我担心这个关节可以用多久,术前医生给我讲了很多关于髋关节假体的相关知识,但是我现在还是很害怕,不敢翻身”[16])。对人工假体关节存在不适应(“虽然我的腿不好,但我的身体里有人造的东西,这让我很困扰”[19])。对自身术后的身体形象仍感到苦恼(“感觉手术效果不佳,走路仍有点跛,影响形象”[20])。非常有动力参与康复治疗(“我开始觉得想尝试一切康复治疗,我想快点好起来”[13])。

2.3.3 整合结果3——出院准备期:渴望回归与信心不足的矛盾

2.3.3.1 类别6:生理体验

身体活动能力在逐渐恢复(“我发现我可以屈膝,弯腰捡起地上东西了”[11]),但身体功能尚未完全恢复到预期状态(“我和医生谈到了髋关节的僵硬。我不能像我希望的那样做得很好,但他说这需要时间”[11]“我现在还不能很好地控制我的腿”[14])。

2.3.3.2 类别7:心理体验

出院前THA病人的心理体验有积极和消极两方面的体验。对部分病人来说,出院回家表明康复、自我独立和控制(“我很高兴回到家,我拥有了一切。我可以决定我想做的,何时做,如何做”[18]),表现出积极的体验。但是也有病人认为尚未做好出院准备,希望能延长住院时间(“我明天可能要回家了,但我想再住一段时间”[14]);感到被医护人员忽视(“我觉得要出院了,护士忽视我,我希望他们能来指导我点什么”[21]);还有病人担忧不能应对居家康复中遇到的问题如跌倒、脱位、伤口感染等并发症发生(“我担心……如果我摔倒了怎么办?我担心我会做错事,造成不好的后果”[12])或担心成为家人的负担(“不能出门,不能开车,不得不依靠那些过着忙碌生活的人。我很独立,不喜欢依赖别人”[18])。

2.3.3.3 类别8:对医护专业人员支持的需求

THA病人希望出院前医护人员能提供居家康复护理指导(“我和我老伴年纪大了,总觉得我们俩还是不知道怎么护理,回家后我该注意什么”[22]),希望护士能帮助回顾和列一张简单的出院清单(“我希望护士在我回家前几个小时再帮我回顾和列一个简单的清单告诉我出院后需要做什么、为什么做以及如何做。这样我的思路就清晰了,我可以在家更好地管理自己”[11])。同时希望能得到个性化评估和指导(“这似乎是一种普遍化的说法,你应该这样做:枕着枕头睡觉,不要交叉双腿,需要6个星期,使用你的拐杖。但这不是个性化指导”[11])。还提出出院后延续性指导和随访的需求(“我希望能帮我制定家庭康复计划,并进行出院后随访,告诉康复锻炼的时机、方式、方法的选择以及康复锻炼中的注意事项,出现问题如何处理”[16]),希望能提供出院后沟通渠道(“出院后沟通渠道消失了。现在不是有微信公众号吗,希望针对我们这种病种有相关的一些资料”[22]),而且希望出院前医护人员能为家人提供照护指导(“我卧床那么久,得靠老伴照顾。你们医院有什么讲座之类的可以培训他,他感觉有些迷茫”[22])。

2.3.3.4 类别9:对家庭支持的需求

病人渴求出院后能获得家庭支持(“我的意思是,一个人回家,很有可能会陷入悲伤。独自生活,你会做很多傻事”[13])。

2.3.4 整合结果4——调整期:身心挑战与应对

2.3.4.1 类别10:日常活动执行困难与应对

THA病人出院初期,身体功能尚处于康复初期,日常活动仍有一定受限(“我相当于是残疾人,穿不了鞋袜、坐不了沙发、走不远”[20])。害怕跌倒的心理导致病人日常活动减少(“尤其是当你拄着拐杖,试图四处走动时,你会感到有点畏缩”[17])。此外,出院后因居家环境杂乱,以及缺乏辅助设备使用指导,严重影响日常活动(“家里比较乱,就怕脱位”[20]“助行器买了不会用,也不敢在家洗澡,去浴室又怕摔倒”[20])。因此,病人不得不试图通过反复尝试各种方式来应对日常活动中的困难(我学着用手杖。在丈夫的帮助下做家务”[11])。

2.3.4.2 类别11:康复过程的情绪变化

THA病人常因无能为力而感到痛苦(“不能做一些事情,觉得自己残疾了。我不能捡起东西。我插不上电熨斗来熨衣服”[17]),由于康复进展缓慢而沮丧(“我以为渐渐地就能恢复正常了,但是发生得不够快……有一种可怕的感觉,我再也不能正常生活了”[17])。随着康复的推进,病人会为其康复取得的进步而开心(“每个星期,几乎每隔一天,我都感觉好多了,我可以做得更多,我可以从椅子上站起来”[15])。通过同伴交流和了解身边成功案例,增强康复信心,(“我在网上看到很多成功的案例,以及和有经验的人交谈,给了我很大的信心”[17])。

2.3.4.3 类别12:缺乏延续性护理

出院后缺乏专业人员指导康复锻炼(“平时只散步,不知道怎么锻炼”[20])。也没有人可以咨询一些康复中疑问(“以前住院的时候,有什么事就可以问医生,现在碰到一些事都不知道怎么办。就像我现在拿着拐杖都不知道怎么上下楼梯,怎么走都感觉不是很对”[19])。

2.3.4.4 类别13:感谢支持和接受支持的困难

感谢医护人员支持和来自家人、朋友、同伴等社会支持(“医生和护士给了我很大的心理支持”[18];“如果没有儿子和丈夫,我肯定不会像现在这样应付自如”[17];“我们的邻居都很好,他们帮我们搬垃圾桶,把垃圾桶拿到街上,然后再搬上来”[18])。照顾者因缺乏照护经验而有照护的压力(“丈夫因为照顾我而感到压力很大”[21])。也有病人出院后没有人可以提供有效支持(“我丈夫患有老年痴呆症,不能做很多事情……我一连3个晚上都没有睡觉,我不能上下床,只是坐在椅子上”[18])。

2.3.4.5 类别14:交通出行挑战

病人缺少交通工具(“我本应该昨天就去复诊的,我妻子不能一路开车去那里,但是也没有适合的交通工具”[18])或存在驾驶存在困难(“我发现上车很难,尽管我一直在学如何上车”[11])。有些病人不愿意在交通上依赖别人(“因为不能开车,不得不依赖其他忙碌的人。我非常独立,不喜欢依赖他人”[18]),甚至在没有康复的前提下驾车(“不能出门让我很沮丧,一周后我开了一辆自动挡的车,但是我的左髋部还未恢复,我知道我不应该开车”[18])。由于活动能力降低和缺乏交通工具导致了社会交际受限(“在手术之前,我一直在外面,可以拜访别人,购物,照顾孙子,现在这些都做不了”[18])。

2.3.5 整合结果5——适应期:身心适应

2.3.5.1 类别15:适应假体生活

THA病人逐渐回归社会,继续做家务或回到原先工作岗位(“我丈夫是个牙医,他忙的时候叫我帮他。我过去常常站不稳,对他帮助不大。手术后,我可以轻松地做家务,也能帮得上我的丈夫”[13])。没有了疼痛和活动限制,病人重新建立角色和社会关系,通过外出拓宽视野,并恢复了手术前放弃的活动(“我会再次出去享受生活。我喜欢喝酒、吃饭,我打算再去看电影”[13])。

2.3.5.2 类别16:调整自我

随着术后康复的发展,THA病人逐渐意识到他们的肢体功能不可能完全恢复正常,则开始接受现实,建立良好的生活心态(“我想再跳日本舞,但我不得不放弃它,因为我不能弯曲我的腿或迅速站起来。所以我选择跳日本民族舞蹈”[13])。

2.4 Meta整合证据体的质量等级评价结果

证据体的质量等级评价结果见表3。5个整合结果的可靠度较低。发现纳入的原始研究中,方法学与研究问题、研究目标、数据收集方法、数据分析和呈现方法有很好的一致性,只有1项研究[18]从文化及理论的角度说明研究者的立足点,没有研究描述研究者对研究的影响。可靠度只达到了关键评估标准的60%,因此质量等级降一级。可信度分析显示整合证据体的质量高,整合结论均来自多项明确的研究结果。

表3 整合证据体的质量等级评价

3 讨论

3.1 Meta整合的方法学分析

Meta整合是在理解各类原始质性研究的哲学思想及其方法学的前提下,对某个现象进行充分了解、解释、归纳,形成新的概括性的见解,以达到从不同侧面、更高层次的概念发展和现象诠释的目的[6]。本研究团队由经过系统的专业循证方法学培训人员构成,通过系统地检索有关初次经历THA病人手术前后的真实体验与感受的质性研究,在进行严格的质量评价后,对纳入的文献中的研究结果进行分析、归纳和整合,最终综合成5个整合结果。本研究采用ConQual系统对本研究整合的证据体进行可靠性和可信度分析,等级均为中级,因此,未来在该领域研究中,还需要进一步规范质性研究方法的应用,提高结果的可信度。

3.2 关注病人康复过程中的心理变化,引导其积极应对

THA病人的心理健康状态与其髋关节功能的康复、生活质量具有相关性[23]。本研究结果表明THA病人在不同疾病阶段都有可能出现一系列负性心理体验,包括焦虑、抑郁、孤独、恐惧、害怕跌倒等。究其原因,THA手术创伤大、康复时间长,在不同的疾病阶段会出现不同的不适症状和护理需求,如诊断期:疼痛、日常活动困难和缺乏疾病相关知识等;围术期:手术应激、担心手术康复预后等;出院准备期:出院准备不足,居家康复过程中的不确定性;调整期:日常活动执行困难、漫长的康复过程和挑战、缺乏专业人员和社会支持、社会交往限制等;适应期:不能适应假体生活等。需求是人类行为的原动力,需求能否被满足,会影响人的情绪和行为[24]。因此,若病人的内心需求未能得到及时满足,就很容易产生各种各样的心理问题,最终不仅会影响病人的心理健康,还会降低其术后康复的参与度,影响术后功能恢复[25]。提示整个疾病治疗过程中,医护人员应密切关注病人的心理变化、现存问题和需求,及时提供针对性的疏导和干预,以达到帮助病人重拾战胜疾病的信心,积极应对康复过程中的困难,促进身体机能恢复的目的。

3.3 加强个体化精准健康教育,切实满足病人康复治疗各阶段的真实需求

本研究结果显示,病人对健康教育需求的主要内容会随着疾病发展而不断调整,这与俞凤彬等[26]研究一致。整合结果中提到病人希望出院前能对家属提供照护知识和技能培训,家属对于疾病的认知程度与病人的遵医行为有着直接的影响[27]。故健康教育的对象应将家属纳入其中。病人年龄、收入和文化程度、健康信息素养及社会支持状况等个体因素会影响病人对健康教育的理解。有研究指出,病人接受相关健康教育后,有40%～80%的内容会被立刻遗忘,记住的内容还有50%是错误的[28]。显然一概而论的空洞教条式健康指导并不能有效满足病人个性化需求。另外,本研究显示病人从医护双方获得信息存在不一致的情况,这在一定程度上会影响病人对医护人员的信任感和康复治疗依从性。针对以上情况,应加强多学科团队沟通合作,为THA病人实施科学规范化的健康教育,并且应贯穿于病人疾病治疗及出院康复的全过程。同时医护人员应及时了解病人当下存在的问题和需求,结合病人年龄、知识接受水平,根据疾病特点分阶段、有目标、有计划地为病人提供个性化健康教育指导。可采用提问或反问式的方式,对病人掌握程度进行评价和反馈。在出院准备期,为病人制定个性化的出院指导计划,将其容易遗漏和遗忘的知识点纳入出院指导的主要内容中。出院后可利用互联网新技术,如微信群、手机APP、公众号等线上互动方式作为健康教育的辅助手段。

3.4 制定个体化的康复锻炼计划,提供全面指导

THA病人的康复治疗是一个长期的过程,术前预康复锻炼可以保证病人具备应激手术的机体状况,促进病人术后能尽早参与康复锻炼[29]。术后及时有效进行康复锻炼,更是保证手术成功的关键环节。但THA病人多为老年人,其理解能力和认知能力相对较差,康复过程中往往会因为康复锻炼内容复杂、进展缓慢等原因而出现厌倦及参与度下降等[30]。家人的支持和帮助能够提高病人康复锻炼期间的韧性水平,从而使病人能够坚持康复锻炼,促进早日康复[31]。由于病人的身体素质、疾病程度、心理需求等都有一定的差异,故医护人员有必要根据病人的自身情况制定锻炼的时间、强度、项目,并取得家属的配合。康复锻炼强度应以病人身体素质、接受性和依从性灵活调整为宜,内容应科学、易学、好学,可对其进行分解,确定各阶段性锻炼内容和目标,避免病人锻炼盲目性,使病人配合的目标更加明确,能在不断实现目标的过程中获得成就感,对病人取得的进步,及时给予鼓励,对康复过程中出现的问题,及时分析原因进行整改,提高其康复锻炼依从性,促进病人能够早日康复,回归社会。

3.5 落实出院准备度评估,完善病人出院计划

由于平均住院日大幅度的缩短,多数病人出院时身心状态尚处于恢复阶段。本研究整合结果显示,病人出院时并未做好充分的出院准备,出院时和出院后仍存在多方面的负担与需求。因此,准确评估病人出院准备情况和制订出院计划成了出院过程中的重要环节,这也成为近年来国内外学者共同关注的热点问题。我国发布的《老年患者出院准备服务专家共识(2019版)》[32]中,明确提出在病人入院时应及时评估并筛选出有后续照护需求或有延迟出院风险病人,组建多学科团队,协同病人和家属,提供以病人为中心的照护计划,实现病人顺利从医院过渡回家继续康复,减少出院后不良事件的发生。出院准备度则是反映病人出院之前状态的重要指标,是判断病人是否有足够的知识储备和心理承受能力来应对离开医院后面临的常见问题[33],也是出院计划中的核心组成部分[34]。有研究显示,出院时能准确评估THA病人出院准备度,可有效避免病人过早出院,促进病人康复和减少术后并发症发生[35]。因此,医护人员应在病人出院时选择合适的评估工具评估病人的出院准备情况,并纳入到出院评估和决策中。识别出院准备度不足的风险病人,针对其存在的问题及风险因素,指导临床医护人员调整和完善出院计划,确保病人出院无忧,实现医院和社区之间优质护理的连续性。

4 小结及展望

本研究旨在探讨THA病人的真实体验,为医护人员深入了解THA内心世界提供循证支持,研究结果系统地诠释了THA病人从入院决定手术到出院后康复过程中经历的一系列生理、心理、社会体验和需求的转变。虽然本研究纳入的病人在年龄、术前功能状态、经济状况、手术时间、住院时间上有一定差异,研究者的文化背景各不相同,但从一定程度上代表了国内外不同医疗背景下的研究结果,能够较真实反映THA病人的心理体验。建议在后续的研究中,医护人员更应该关注和满足病人不同阶段的动态需求,对病人开展生理、心理、社会多维度的治疗,以及医院-社区-家庭全方位的照护,促进病人整体康复,提高生活质量。