振幅整合脑电图联合NSE、S100B、BAEP及NBNA对新生儿高胆红素血症脑损伤的诊断价值*

何 柳,谈丽菊,郑 迪,刘新梅,张 瑶,王 莎,唐 民,李玉仙,石 浩△

(成都市金牛区妇幼保健院:1.新生儿科;2.检验科,四川 成都 610031)

新生儿高胆红素血症是发展中国家新生儿最常见的疾病之一。目前,该病在我国的发病率为50%～80%,但发达国家中仍有65%的发病率[1-2]。目前,早期发现的高胆红素血症一般表现为良性,如果发现不及时,游离的胆红素可透过血脑屏障在脑内沉积,导致神经系统受损,从而导致胆红素脑病,严重影响新生儿的生存率[3]。如何有效控制风险因素,提前早期胆红素脑病的诊断率一直是国内外儿科医生重点关注的问题。美国《儿科学2022年指导方案》中指出,超过80%的新生儿会有一定程度的黄疸,鉴于高胆红素血症可导致急性胆红素脑病和核黄疸,对所有新生儿进场仔细检测并愿意适当的治疗至关重要[4]。我国于2014年也提出了《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》,其中明确表示血清总胆红素对于个体的危害性受多种因素影响,不能用一个固定值作为干预标准[5]。但也有研究表明,此指导意见对降低严重高胆红素血症患儿的发生率起到作用,而胆红素脑病的发生率无明显下降,提示高胆红素血症患儿除了总胆红素水平过高以外或可有其他危险因素的存在[6]。早期诊断和及时有效干预是减少后遗症的关键。目前,典型症状的新生儿急性胆红素脑病诊断并不困难,困难之处在于出现症状之前进行预测及对警告期症状的甄别[7]。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择成都市金牛区妇幼保健院2020年8月至2021年8月新生儿科收住院的胎龄≥35周,出生体重≥2 500 g的重度、极重度及危险性高胆红素血症患儿。且排除严重先天遗传代谢性疾病、其他神经系统疾病及有永久性耳聋家族史、耳廓或外耳道畸形者。

1.1.1纳入标准 需同时具备以下条件:(1)胎龄≥35周;(2)体重≥2 500 g;(3)小时胆红素水平超过95%百分位(高危区间)定义为高胆红素血症,且以间接胆红素升高为主,直接胆红素/总胆红素<0.2;(4)血清总胆红素峰值≥342 μmol/L(第1天20 mg)。

1.1.2排除标准 满足以下任何一条:(1)未达到胆红素脑病的血清胆红素阈值,即血清总胆红素峰值<342 μmol/L(第1天20 mg);(2)自动出院或死亡者;(3)患遗传代谢性疾病,如遗传性球形红细胞增多症、甲状腺功能减退、染色体病等;(4)患神经系统疾病,重度缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内感染等导致神经损害;(5)有永久性耳聋家族史、耳廓或外耳道畸形。

1.2方法

1.2.1振幅整合脑电图(aEEG)检查联合神经元烯醇化酶(NSE)、S100钙结合蛋白B(S100B) 入选患儿均于入院时及入院后72 h分别2次抽取血清标本5 mL,4 ℃离心10 min,收集血清。收集的血清保存在-80 ℃的冰箱中以备后用。 根据试剂盒说明书使用酶联免疫吸附试验(ELISA法)测定血清中NSE和S100B的含量,并根据吸光度值和标准曲线测定细胞因子的浓度。所有样品重复3次检测。ELISA试剂盒用于研究 NSE 和 S100B 蛋白水平(上海生工,货号:D711158、D711181)。入院后48 h内于暖箱内进行aEEG 监测。新生儿aEEG结果分为3个等级。(1)正常:连续跟踪时,最小幅度高于5 mV,最大幅度在10～25 mV;或间歇跟踪时,最小幅度低于5 mV,最大幅度高于10 mV;(2)轻微异常:正常背景下预期胎龄(胎龄>30周)新生儿的睡眠-觉醒周期不在正常睡眠-觉醒周期范围内;(3)发育异常背景跟踪伴突然抑制模式,最小幅度在0～2 mV,最大幅度大于25 mV,以及在低压迹线中,最小幅度低于5 mV,最大幅度低于<10 mV。

1.2.2脑干听觉诱发电位(BAEP)监测 由儿保科医生在不知患儿临床病史的情况下,使用丹麦MADSEN AccuScreen听力检测仪在小儿自然入眠后进行,电极常规放置,进行检测。单耳输入疏波短声,常规强波75 dB听力级(nHL),波宽0.1 ms,重复率为11.4/s,带通滤波150～300 Hz,叠加2 000次,解析时间15～20 ms,对侧耳施于35 Db nHL白嗓音掩蔽。BAEP 异常判断标准:(1)主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或分化不良,重复性差;(2)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波绝对潜伏期(PL)及潜伏期(IPL)大于对照组+2.5 s;(3) 双侧V波左右耳的PL和IPL的耳间潜伏期差(ILD)>0.4 ms;(4)(Ⅲ-Ⅴ)/(Ⅰ-Ⅲ)>1;(5)同侧Ⅴ波与Ⅰ波波幅比<0.5。其中任意一项异常,则为异常。

1.2.3新生儿行为神经评定(NBNA)评分 NBNA评分由1名儿保科医生及1名新生儿科具有NBNA评分资质副主任医师2人同日内分别按鲍氏方法在环境安静、温暖的室内于喂奶后1 h进行。NBNA包括行为能力(6项共12分)、主动肌张力(4 项共8分)、被动肌张力(4项,共8分);原始反射(3项,共6分);一般估价(3项,共6分)。每项评分为3个分度,即0、1、2分,满分为40分。正常新生儿≥37分,评分≤35分为异常。

1.2.4诊断价值分析 分析aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA在两组新生儿之间的差异,然后利用受试者工作特征(ROC)曲线分析对新生儿高胆红素血症致脑损伤的诊断价值。

1.3统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析,分类变量采用χ2检验,并使用χ2检验比较比例。 连续性变量采用双样本等方差检验,并采用独立样本t检验。应用ROC曲线分析相关指标的诊断效能。 采用Pearson相关分析探讨aEEG结果与NSE、S100B的相关性。P<0.05为差异有统计学意义,相关系数越接近1表示相关性越强。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 脑损伤组和非脑损伤组在性别、年龄及出生体重方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2两组新生儿aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA结果 脑损伤组新生儿具有更高水平的NSE和S100B(P<0.05)。见图1。

图1 两组NSE和S100B水平比较

两组aEEG结果显示,脑损伤组中正常比例显著低于非脑损伤组(P<0.05),而脑损伤组中的中度异常新生儿显著多于非脑损伤组(P<0.05)。此外,BAEP分析结果显示,脑损伤组中的异常BAEP新生儿更多,而非脑损伤组中全部正常(P<0.05)。NBNA评分显示,脑损伤组中1例新生儿异常,而非脑损伤组中无一例异常(P<0.05)。见表2。

表2 两组主要结局比较

2.3aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA对脑损伤的诊断价值 ROC曲线分析,aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA对新生儿高胆红素血症致脑损伤的诊断价值。见表3。

表3 诊断价值分析

aEEG、S100B、NSE及BAEP单独诊断新生儿高胆红素血症致脑损伤的诊断价值都较高,曲线下面积(AUC)分别为0.896、0.734、0.720、0.750。相比之下,NBNA的诊断价值较差,AUC为0.550。此外,联合5种因素的AUC为0.993。见图2。

2.4aEEG、NSE和S100B之间的相关性 脑损伤组中S100B与NSE呈显著正相关(r=0.686,P=0.028),而在S100B和aEEG及NSE和aEEG之间也呈正相关,但差异无统计学意义(P>0.05)。见图3。

图3 脑损伤组中aEEG、NSE、S100B之间的皮尔森相关性

3 讨 论

新生儿高胆红素血症致脑损伤一般主要由于胆红素改变血脑屏障的通透性,进入脑组织,从而抑制相关的氧化和能量代谢等途径[8]。临床上多以血清总胆红素水平制定新生儿高胆红素血症的治疗和干预方案,辅以脑干听觉诱发电位及头颅磁共振成像检查作为胆红素脑病的诊断手段[9]。但是该方法存在检查结果滞后、成本较高等缺点[10]。而且,早期的低胆红素水平也可能会诱发脑损伤。因此,通过对一些神经学指标的检测有助于早期识别脑损伤。NSE和S100B作为脑组织损伤的特异性指标,能够反映脑损伤的程度,已得到广泛认可[11-12]。

本研究中,新生儿高胆红素血症致脑损伤后,其aEEG的结果会出现显著性异常。因此,aEEG可能是新生儿胆红素脑病的一个重要预测指标。此外,还观察到新生儿脑损伤组NSE和S100B的水平也呈现显著性上升,可能是由于游离的胆红素穿透血脑屏幕,破坏了神经系统所致。这一结果提示针对新生儿胆红素脑病的治疗不应仅仅局限于总胆红素水平,还应注意是否出现神经系统方面的功能障碍。BAEP的变化是胆红素急性毒性作用的最早期表现,同时也是患儿听力损伤的灵敏指标[13]。因此,BAEP对急性胆红素脑病的诊断具有较高价值,同时也能准确反映神经系统损伤的情况[14]。本研究发现,相对于非脑损伤组,脑损伤组具有更高的BAEP异常率。但考虑到急性胆红素脑病患儿病情常极其危重,需持续给予蓝光治疗等。因此,该方法难以在早期进行床边及时检测,BAEP也不能作为单一的检测方式对急性胆红素脑病进行早期诊断。NBNA评分是鲍秀兰医生20世纪80年代根据BREAZELTON和TISON的方法,结合自己的经验,创立的一套便于我国开展并已被普遍接受的新生儿行为神经检查评价方法[15]。NBNA可早期发现新生儿脑功能异常并预测预后[16]。但存在检测环境(安静、半暗)、专业知识要求高及结果易受检查人员主观因素影响等特点[17]。因此,NBNA不能作为单一的检测方式进行早期胆红素脑病的诊断。本研究结果表明,NBNA异常在脑损伤组出现更多。此外,ROC曲线分析显示,aEEG的AUC为S100B、NSE、BAEP。当其单独作为诊断指标时,AUC为0.896,灵敏度为80.00%,特异性为98.21%;S100B分别为0.734、60.00%、80.36%;NSE分别为0.720、50.00%、87.50%;BAEP分别为0.750、50.00%、100.00%。提示这些指标在单独诊断时具有一定的诊断价值。而NBNA的诊断价值较小(AUC为0.550,灵敏度为10.00%,特异性为100.00%)。但是,当联合5个指标进行分析时,AUC为0.993,灵敏度为100.00%,特异性为98.21%,说明联合5个指标对诊断新生儿高胆红素血症致脑损伤具有较高的诊断价值。此外,相关性分析显示脑损伤组NSE和S100B之间呈显著正相关。

然而,这项研究存在着一些局限性。首先,本研究缺乏健康的新生儿进行对照,需要在未来的研究中进一步探讨。其次,考虑本研究纳入的脑损伤患者人数有限,需要更大样本量的实验来进一步增加该项研究结果的说服力。此外,对于相关性分析,仍然缺乏进一步的机制研究,有待未来进一步探索。

综上所述,aEEG联合NSE、S100B、BAEP及NBNA对新生儿高胆红素血症所致的脑损伤具有较好的诊断价值。