基于内部审计视角的公立医院经济合同管理研究

董淑燕

青岛市市立医院审计法务部，山东青岛 266001

经济合同是医院经济运行的重要载体，合同管理是连接预算管理与财务收支的桥梁和纽带[1]。经济合同的有效管理是完善医院内部风险管控的核心环节，是医院经济平稳运行的有力保障。加强和规范经济合同管理，促进医院经济活动开展，规范医院经济行为，维护医院合法权益，对提高公立医院的精细化管理水平，促进高质量发展至关重要[2]。但是，随着竞争的日益加剧，医院经济活动愈加频繁，对经济合同管理提出了新的挑战。本文从内部审计视角出发，多维度、多角度分析医院经济合同管理存在的问题并提出合理化建议。

1 公立医院经济合同管理存在问题

1.1 经济合同管理制度缺位、不健全

建立合同管理制度是合同管理规范化、制度化、效率化的前提和基础。实践中，医院在合同管理上主要存在以下两个方面的问题。

1.1.1 合同管理制度及流程缺失 少数医院尚未建立合同管理制度，特别是一些小型医院，存在业务体量小、合同数量少等客观因素，再加上领导对合同管理的重要性认识程度不够，重临床医学专业轻行政管理的理念根深蒂固，对合同风险缺乏防范意识，容易造成规范缺失，合同审批、签订、履行、归档等行为无序。

1.1.2 合同管理制度不健全，权责不明 合同基本管理制度一般包括合同管理办法、法人授权委托制度、合同专用章管理制度、合同审批制度、合同台账管理制度、合同档案管理制度、招投标管理制度等[3]。实践中，大多数医院合同管理制度体系尚不完备，缺乏协调统一，造成合同管理职责不清。如：没有设立合同归口管理部门、缺少有效的合同责任人制度、考核机制及奖罚措施不明确等问题，相关职能部门和管理者都参与合同管理时，容易出现合同审批环节多而致使合同管理效率低下，信息传递不及时。

1.2 经济合同审核重点不突出

审计人员在审核过程中，重点关注了当事人的名称和住所、标的、数量、质量、价款及履行期限、地点和方式等条款，实践中，因医院与供应商合作关系融洽，很少发生争议纠纷，长此以往审计人员会忽略合同违约条款是否具备或者权责是否明晰。审计人员法律意识相对淡薄，认为合同争议解决方式条款可有可无，尚未意识到争议解决的缺失或者不明确，会大大增加后期的诉讼成本。

除此之外，审计人员仅关注合同通用条款，对不同类型合同所涉及的风险点把控不到位，增加法律风险。

1.3 经济合同管理监管不到位

合同管理应由立项、调研、合同审批、合同签订、合同履行、档案管理等环节形成一个闭环，实际上大多数医院尚未达到闭环管理。①强调事前合同审核，合同履行却出现与合同约定相脱离的情形，存在签订的经济合同执行不到位、未严格按照合同约定来履行合同的现象，主要表现形式有未按照合同约定时间或价格提供货物或服务、未按合同约定的工期开工或竣工；无依据预付工程款、超付工程款；未按合同约定及时收款或付款、未按合同约定收取履约保证金；服务条件发生改变未及时变更合同内容等。②合同管理的其他环节监管不到位，甚至存在监管的盲区。

1.4 经济合同管理信息化建设滞后

经济合同是医院招标采购、基本建设、资金管理等一系列经济活动能够顺利开展的基础保障。大多数医院通过纸质文档流转进行合同的审批、签订、编号和归档，增加了合同管理风险。①在流转过程中，由于审批部门、经手人员多，靠人工传递，存在费时费力、时效性低等问题，造成合同无法及时签订；②无法对合同进行内容登记、统一的编号、归档，合同精细化的查询和分析也难以实现；③容易造成超预算、分期付款超比例等问题；④采用手工记录的方式管理合同，存在执行监管困难，增加了合同未能及时执行的风险[4]。目前大多数医院发展迅速，经济活动日趋活跃，医院签订经济合同的数量逐年增长迅速，经济合同的管理难度也随之增加，传统的手工管理模式已无法满足医院精细化管理的要求。

2 完善公立医院经济合同管理建议

2.1 完善经济合同管理制度与流程

为实现对合同的全过程管理，使合同管理法律化、规范化、科学化，完善合同管理制度与流程显得尤为重要。医院制订切实可行的合同管理制度，分工层次清晰、职责明确、管理规范，使医院管理工作有章可循，从而使合同的签订、履行、纠纷处理等环节都处于有效的控制状态。

法律经济学认为，企业风险主要来源于对未来预测不足和对方的机会主义行为。这对医院合同管理具有理论指导意义，医院若对未来可能发生的情况作充分估计、对对方行为做出准确判断和制约，需要多个部门根据专业技术做出评估，并将评估结果上报医院，由医院决策机构作出决定，并对该合同行为跟踪监督[5]。

完善的合同管理制度和流程包括以下内容。

2.1.1 明确职责分工 医院没有任何一个部门可以了解、判断一切事情，在加强公立医院专业化、精细化运营管理的道路上，只有各部门分工明确、方向专业，才可以推动医院深化改革。因此需要把合同管理职责分解到每一个科室，从项目立项到合同归档再到合同执行监督，环环相扣。项目引进由医院所需科室提出申请，设备器械、后勤总务、信息管理、安全保卫等相关职能部门作详细论证，按医院相关规定立项，重大事项经医院集体决策决定是否立项。招标采购办公室按照规定采用政府采购、自行采购的方式进行采购，并由专人发起合同流程，相关职能科室审核专业技术，财务部门重点审核预算及付款方式，审计部门重点审核合同条款是否符合法律法规，相关领导审核批准后方可签订合同。由专门部门对合同进行归档管理，做好档案管理工作。审计部门按照内控管理要求，定期对合同执行情况开展专项审计，发现问题并提出整改意见。

2.1.2 设计合理、高效的管理流程 管理流程既要体现现代化医院的管理理念，又要具体体现授权权限、部门分工、流转顺序等内容，重点突出审计部门的把关职能，合同的合法性、合规性是合同得以生效的基础[6]。医院应该充分利用信息化手段进行合同网上流转会签，进一步实现对合同的立项、签订、归档全过程管理，见图1。

图1 经济合同网上流转会签流程

2.1.3 严格考核制度，保证各个部门的权力和责任相统一 建议医院将合同管理内容纳入部门及个人的年度考核目标，建立合同管理业绩考评制度，并与薪金挂钩，起到激励和监督的双重作用[7]。

2.2 强化经济合同审签环节的管理和控制

建立多部门协同的工作机制，组建医院经济合同管理的团队。经济合同签订前须经医院多个部门会签，由业务主管部门进行前期调研论证、草拟合同并发起经济合同网上会签流程，审计部门主要审核合同的合法性、合规性，财务部门主要审核合同预算情况和收付款方式，相关领导进行审核。各个部门出具审核意见，审核无异议后方可签订。

审计部门主要从经济合同立项、合同条款等方面进行审核。合同立项方面审核立项材料是否清晰完整，业务主管部门是否按照医院制度、流程组织科学论证，需经“三重一大”集体决策的项目是否具备医院办公会或党委会的会议纪要。合同条款方面重点关注内容的完整性、合法性、公平性。①审计人员审核合同条款与中标结果的一致性，根据《中华人民共和国政府采购法》[8]《中华人民共和国招标投标法》[9]等法律法规，拟签订的经济合同条款应满足招标文件提出的采购需求，并与投标文件明确的响应采购内容相吻合。如：合同的甲乙双方、合同中涉及的价格、质量、数目、规格、型号等条款（特别是医疗设备、医疗器械、医疗耗材等采购类合同）。②审计人员审核合同预留质保金的比例、付款进度及付款方式合规性、合理性。根据最新修订的《建设工程质量保证金管理办法》[10]，“发包人应按照合同约定方式预留保证金，保证金总预留比例不得高于工程价款结算总额的3%”。因此基建工程类合同的质保金按照上述管理办法设置，因现行国家法律未对其他类合同预留质保金比例做出明确规定，医院其他类合同可以参照上述管理办法的规定设置。现行国家法律未对合同付款进度和付款方式提出明确要求，审计人员重点审核其合理性，对货物未收到、服务未履行完毕前医院先行一次性全额付款问题、未按服务履行进度按比例支付合同价款问题，提出审计建议。③审计人员审核合同双方的权利义务是否平等，责任是否明晰，如甲方的权利或者义务转移给乙方。合同不得违背法律和行政法规的禁止性规定，只有合法才受法律保护，除此之外还要遵循公序良俗原则。

审计人员除了关注常规审计要点，还需要根据合同性质扩大审计范围，增加审计风险点。

医院服务类合同，主要涉及物业保洁、安保、辅助用工、陪护、垃圾清运等方面，该类合同要求人员对医院内部环境及工作制度、流程非常熟悉，同时人员需相对固定，使得合同一般以续签的方式延续，实践中，往往将服务质量作为衡量合同是否续签的标准。因此，在合同审核中除了关注上述常规的审计要点，还要重点关注是否具备详细的考核条款，是否设置专门的考核部门，考核标准是否符合医院工作实际，特别是防控期间工作人员的穿戴、消毒等须符合院感要求。奖惩标准与服务质量是否相适应，既要合法合规，又要合情合理。

医院建设工程施工合同，既包括政府采购的重大项目，也包括医院公开招标的小额零星工程。合同审核重点关注支付工程款是否按照规定经工程结算审计。为了维护医院经济利益，对于固定单价，按照工程量据实结算的施工合同，不仅审核工程量项目清单是否与招标、投标文件相一致，还要关注工程量项目清单是否清晰、详细。既可以在合法合规的情况下完善清单，又可以将审计监督关口前移，完善医院招标控制价。

针对上述审计存在的问题，审计人员提出相应的整改建议，并跟踪落实，确保业务主管部门按照审计意见整改合同条款。

同时对于重大事项、金额较大的经济合同，应由医院聘请专业的律师把关合同条款，提出合理化的修改意见，从而规避法律风险，确保医院利益最大化。

2.3 加强经济合同履行监管

审计部门应按照法律、法规规定，结合医院工作实际，开展合同执行情况专项审计，审查是否严格按照合同约定执行，分析合同执行过程中存在的主要风险，查找漏洞，督促合同有效执行，形成经济合同的闭环管理，并对以后的合同招标、签订及履行环节加强风险防控和管理。如引进医疗设备、耗材等采购类合同，重点审查是否及时到货；主管部门是否及时验收及验收资料是否齐全；款项支付金额及支付进度是否准确无误；是否按照合同约定预留质保金。如物业、安保等服务类合同，重点审查服务人员数量、条件及服务质量等是否符合合同约定；服务人员是否按照合同约定的考核标准、考核频次实施奖惩机制；服务人员增减、服务需求变动时是否及时签订补充协议；是否按照合同约定付款；合同归口部门是否对合同执行情况进行有效监管，监管是否到位。

2.4 提高经济合同管理信息化水平

智慧医疗的发展使其对医院信息化建设的要求随之增高，为更好地发挥内部审计作用，应规范审计行为，创新审计技术，将传统纸质的合同管理模式纳入信息化中，运用现代信息技术优化经济合同管理手段，提高经济合同审管理水平[11]。

2.4.1 创建信息化平台进行经济合同管理 平台不仅包括一般信息维护功能，还需要增加网上会签、收付款信息反馈、合同待办提醒、合同到期预警、台账报表、搜索查询等多种功能，为经济合同的管理提供强有力的信息化保障，真正实现经济合同的全过程管理[12]。

2.4.2 借用契约锁电子签章系统实现经济合同在线签约 借助经济合同流转会签流程，通过契约锁电子签章系统，实现医院法人以及授权代理人线上电子签名审批。按照合同签署方信息以及医院与合作单位的签署顺序，通过契约锁电子签约页面添加电子签名进行电子盖章，实现已签合同文件自动归档。实现经济合同自动流转，零纸张、零打印、零快递即可完成签约，方便快捷。而且该系统须为签署提供身份认证、验签以及防篡改服务，无论是签章信息还是合同文件内容，须在线查询有效存证信息，及时辨真伪，从而确保医院签署安全、合规。

2.4.3 强化大数据思维 利用信息化平台的数据完善合同统计分析管理，针对医疗设备及耗材采购合同、设备维保合同、建设工程合同、外包服务合同、租赁合同等主要业务领域的合同开展数据分析，分析上述各类合同签订前、审核签订、履行及履行完成后的各个环节所涉及的关键数据信息，通过统计分析项目立项管理、招标采购文件管理、合同文本拟订管理、流转会签管理、签署盖章管理、变更解除管理、纠纷管理、档案管理等8 个合同管理环节的合同数据，总结合同管理过程中的典型问题并提出优化建议[13-15]。

综上所述，应从内部审计视角剖析，完善经济合同管理制度与流程，强化经济合同审签环节的管理和控制，加强经济合同履行监管，提高经济合同管理信息化水平。识别风险并采取有效的控制措施，规范经济活动，以促进医院高质量发展。