六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗稳定期黄褐斑疗效分析

孟娟 彭剑波 刘传玲

[摘要]目的：探討六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗稳定期黄褐斑临床效果观察。方法：将笔者医院2021年2月-2022年1月收治的86例稳定期肝肾阴虚型黄褐斑患者，按数字表法随机分为对照组42例和研究组44例。对照组给予口服维生素C、E和Q开关Nd∶YAG激光治疗，观察组给予六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗，比较两组治疗3个月后的治疗有效率、黄褐斑面积和严重指数评分（Melasma area severity index，MASI）、中医证候积分、生活质量及安全性。结果：治疗3个月后，研究组治疗有效率86.36%，显著高于对照组的66.67%（P＜0.05）；治疗1个月后、治疗3个月后，两组MASI评分均较治疗前明显降低，且研究组MASI评分均显著低于对照组（P＜0.05）；治疗3个月后，两组各项中医证候积分均较治疗前明显降低，且研究组各项中医证候积分均显著低于对照组（P＜0.05）；治疗3个月后，两组黄褐斑生活质量评分（MELA-subjective quality of life，MELA-SQOL）、皮肤病生活质量指数（Dermatology life quality index，DLQI）均较治疗前明显降低，且研究组MELA-SQOL、DLQI评分均显著低于对照组（P＜0.05）；两组不良反应发生情况差异无统计学意义。结论：六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗稳定期黄褐斑疗效显著，该联合疗法能有效改善患者的皮损程度和生活质量，安全性高，值得临床推广应用。

[关键词]黄褐斑；六味地黄汤；超皮秒激光；黄褐斑面积和严重指数评分；中医治疗

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）09-0172-04

Clinical Effect of Modified Liuwei Dihuang Decoction Combined with Picosecond Laser in the Treatment of Stable Melasma

MENG Juan，PENG Jianbo，LIU Chuanling

（Department of Cosmetic Dermatology，Sichuan Huamei Zixin Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective  The purpose of this study was to investigate the clinical effect of modified Liuwei Dihuang Decoction combined with picosecond laser in the treatment of stable melasma. Methods  According to the random number table method， 86 patients with stable melasma yin deficiency of liver and kidney type were admitted to the hospital from February 2021 to January 2022 were divided into a control group （42 cases） and a study group （44 cases）. Patients in the control group were treated with oral vitamin and Q-switched Nd：YAG laser， while patients in the study group were treated with modified Liuwei Dihuang Decoction combined with picosecond laser. The effective rate of treatment， Melasma Area and Severity Index （MASI） scores， TCM syndrome scores， quality of life， and safety were compared between the two groups after 3 months of treatment. Results  After 3 months of treatment， the effective rate of treatment in the study group （86.36%） was significantly higher as compared with that in the control group （66.67%） （P＜0.05）. After 1 month and 3 months of treatment， MASI scores of the two groups decreased significantly， and MASI scores of the study group were significantly lower as compared with those of the control group （P＜0.05）. After 3 months of treatment， TCM syndrome scores， the MELA-subjective quality of life （MELA-SQOL） scores and Dermatology Life Quality Index （DLQI） scores of the two groups decreased significantly. The above scores of the study group were significantly lower as compared with those of the control group （P＜0.05）. The incidence rates of adverse reactions in the two groups were close. Conclusion  Modified Liuwei Dihuang Decoction combined with picosecond laser is effective in the treatment of stable melasma. The combined treatment can effectively improve skin lesions and quality of life， with high safety.

Key words： melasma; Liuwei Dihuang Decoction; picosecond laser; melasma area and severity index; traditional Chinese medicine

黄褐斑是一种临床常见的颜面部可见对称性色素沉着性皮肤病，多发生于中青年女性，临床有药物、化学剥脱、光电等多种治疗方法[1]。但外用药物会刺激皮肤，化学剥脱可能导致深肤色患者的炎症后色素沉着，而光电治疗后复发率较高，目前仍缺乏治疗该病的特效方法[2]。中医将该病归入“肝斑”“黧黑斑”范畴，因肝郁致气血不畅、瘀血沉积，或肝肾不足、虚火上炎，或忧思过度、饮食不节所致，在治疗时应以疏肝理气、活血消斑、补益肝肾、滋阴降火、健脾益气、祛湿消斑为原则，辨证分型施治[3]。六味地黄汤加减的抗氧化抗衰老效用已得到现代药理学证实，可应用于肝肾阴虚型黄褐斑患者的治疗[4]。黄褐斑专家诊疗共识中提出，当患者处于黄褐斑活动期时，皮损面积、皮损颜色不断扩大、加深，激光治疗疗效较差[5]。因此针对表皮、真皮的光电治疗一般不被推荐用于活动期患者，与系统药物联合用于稳定期黄褐斑患者的治疗。超皮秒激光的去色素效果较一般光电疗法更为彻底，治疗混合型黄褐斑效果良好[6]。本研究對稳定期黄褐斑患者采用超皮秒激光与六味地黄汤加减的联合疗法，观察其治疗效果，以期为临床提供参考，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2021年2月-2022年1月笔者医院收治的稳定期黄褐斑患者为研究对象。最终入组86例，按数字表法将其随机分为对照组42例和研究组44例。对照组，男5例，女37例，年龄24～49岁，病程1.3～7.4年；研究组，男6例，女38例，年龄26～49岁，病程1.6～8.2年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理审查。

1.2 纳入标准：①确诊为黄褐斑，且临床分期为稳定期[7]；②患者符合相关中医诊断标准[8]，辩证为肝肾阴虚型，主症为黄斑褐黑，次症为腰膝酸软、倦怠无力、舌红苔少，脉沉细；③年龄≥20岁；④患者对治疗方法知情且签署知情同意书。

1.3 排除标准：①面部色素沉着为妊娠或其他疾病所致；②瘢痕体质者；③有光过敏史；④在近3个月内接受过其他系统用药、外用药、化学剥脱、光电治疗等；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥对激光治疗不耐受。

1.4 方法

1.4.1 对照组：给予对照组口服维生素C、E和Q开关Nd∶YAG激光治疗，嘱患者每次口服200 mg维生素C，3次/天；100 mg维生素E，1次/天；进行Q开关Nd∶YAG激光（Medlite C6，美国悍马公司），将光斑直径6～8 mm，能量密度1～2 J/cm2；嘱患者取下金属饰品，在治疗过程中保持仰卧位；以患者皮肤出现轻微发红为度调整能量密度，调整适宜后对患者全面部皮肤行匀速扫射，对色斑处行2～3次加强扫射；完成后给予20～30 min冰敷；每2周进行1次激光治疗。连续治疗12周。

1.4.2 研究组：给予观察组六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗。组方：熟地黄、山药、茯苓、泽泻各15 g，山茱萸、牡丹皮各12 g，炒白术6 g、川芎、当归各10 g，益母草15 g；女性患者可在经期前酌量加用桃仁、红花，若经期停药可在经后加用黄精、何首乌各12 g；患者若有气虚证，可加用黄芪、党参各15 g，若有湿热证可加用薏苡仁、栀子各9 g。将以上药物加水煎取200 ml，每日早、晚温服。超皮秒激光治疗仪器为1 064 nm PicoWay（美国赛诺龙公司），光斑直径6～8 mm，能量密度0.8～1.3 J/cm2；患者的准备工作与对照组相同；先以Zoom平光手矩模式扫射1次，再分别纵向、横向对全脸进行扫射，再分别以纵向、横向对色斑处进行扫射；完成后给予患者冷喷，若有皮肤微红、刺痛等反应时给予冰袋外敷；每4周进行1次激光治疗。连续治疗12周。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效判断：参照黄褐斑临床疗效标准[9]，色斑面积消退≥90%且色斑颜色基本消失归为临床治愈，60%＜色斑面积消退≤90%且色斑颜色明显变淡为临床显效，30%＜色斑面积消退≤60%且色斑变淡但仍可见皮损边界为临床好转，色斑面积消退＜30%且色斑颜色、皮损变化均不明显为临床无效。有效率=临床治愈率+临床显效率。

1.5.2 黄褐斑面积和严重指数评分（MASI）：根据色斑累及患者左面颊、右面颊、前额、下颌这4个区域面积的百分比计0～6分，并根据色斑均匀性、颜色深度计0～4分，分值最大为48分，对两组患者治疗前、治疗3个月后的黄褐斑严重程度进行评估。MASI得分越高，病症越严重[10]。

1.5.3 中医证候积分：参照“肝肾阴虚证”的症状表现及评分标准[11]，对两组患者治疗前、治疗3个月后的五心烦热、耳鸣耳聋、腰脊酸痛、月经不调、颜面黄斑等中医证候情况，按严重程度记0～4分，评分越低，症状越轻。

1.5.4 生活质量：采用黄褐斑生活质量评分量表（MELA-SQOL）[12]和皮肤病生活质量指数（DLQI）[13]对两组患者治疗前、治疗3个月后的生活质量进行评估。其中，MELA-SQOL包括与皮肤状态相关的自我评价、情绪状态、社会交往等10个维度，各计0～7分，满分70分，得分越低，生活质量越好；DLQI包括躯体症状、心理感受、日常生活、体育锻炼、社交娱乐、工作等10个维度，各计0～3分，满分30分，得分越低，生活质量越好。

1.5.5 安全性：对治疗期间两组患者的不良反应进行观察记录，包括红斑、色素沉着、感染、瘢痕等。

1.6 统计学分析：采用SPSS 24.0软件分析数据。计量资料用（x¯±s）表示，采用t检验，计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组临床疗效比较：治疗3个月后，研究组治疗有效率为86.36%，对照组治疗有效率为66.67%，研究组有效率显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组MASI评分比较：治疗前，两组MASI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1个月、3个月后，两组MASI评分均较治疗前明显降低，且研究组MASI评分均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组中医证候积分比较：治疗前，两组患者五心烦热、耳鸣耳聋、腰脊酸痛、月经不调、颜面黄斑等中医证候积分差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后，两组各项中医证候积分均较治疗前明显降低，且研究组各项中医证候积分均显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组生活质量比较：治疗前，两组患者MELA-SQOL、DLQI评分均差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后，两组MELA-SQOL、DLQI评分均较治疗前明显降低，且研究组MELA-SQOL、DLQI评分均显著低于对照组（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组安全性比较：治疗期间，对照组和研究组在接受激光治疗后分別出现了6例、2例轻中度红斑，冷敷处理后，红斑均消退。两组患者均未出现色素沉着、感染、瘢痕等不良反应。

2.6 研究组典型病例：治疗前，患者面部色斑较多，呈深褐色；治疗12周后，患者以上症状得到显著改善，且面部肤色白皙。见图1。

3  讨论

黄褐斑的发病率在亚洲育龄期女性人群中高达30%[14]。黄褐斑遗传易感性多见于深肤色人种，此类患者治疗难度更大，病情迁延不愈；日光中的长波紫外线和中波紫外线会激发黑素合成，损伤基底膜，导致黑素进入真皮，同时可诱发弹性纤维变性，促黑素生成因子分泌增多，黑素细胞功能增强，从而促进黑素合成，导致黄褐斑发生[15]。避孕药、妊娠所导致的性激素水平变化，可致育龄期女性黄褐斑发生。此外，劣质化妆品、皮肤屏障受损、血管因素及炎症反应、女性生殖系统疾病等[16]，也都会导致黄褐斑发病或病情的加重。

Q开关激光仪常用于治疗表皮、真皮色素沉着，近年一项报道指出755 nm皮秒激光治疗顽固性黄褐斑的疗效优于Q开关Nd∶YAG激光[17]。本研究采用1 064 nm超皮秒激光，与755 nm皮秒激光的光机械作用与光热作用结合的机制一致，但热弛豫时间上较后者短，色素颗粒爆破力度更强，色素击破更彻底，治疗时间更短，组织细胞损伤、色素沉着等不良反应更少[18]。此外，近年来临床越来越倾向以联合方案治疗黄褐斑，本研究在应用超皮秒激光治疗的同时，联合六味地黄汤治疗，并根据患者具体症状加减用药，结果显示，治疗3个月后，研究组治疗有效率86.36%，显著高于对照组的66.67%；治疗1个月后、治疗3个月后，研究组的MASI评分均显著低于对照组，提示超皮秒激光联合六味地黄汤加减在治疗稳定期黄褐斑患者上疗效显著，能有效改善患者黄褐斑程度。但本研究不足之处为未进行远期随访，今后将扩大样本量，延长观察时间进一步研究。

黄褐斑中医学属“黧黑斑”范畴，《素问》中便已提到女子五七、六七之时，三脏失和，气血不畅，可致面焦之症[19]。明代医书《外科正宗》指出，水亏、血弱、火燥、会导致面色枯黄，出现黧黑斑[20]。根据肝肾脾及气血等病机，中医将黄褐斑分为四型，其中，六味地黄汤专功肾肝，兼补气血，可治肝肾阴虚型黄褐斑、老年瘙痒症、痤疮等。该药方首见于《小儿药证直诀》，创立于北宋医师钱乙[21]。其组方中的熟地黄长于补肾滋阴，山茱萸养肝血，山药补脾益肾，三药配合，实现肾肝脾三补；牡丹皮可活血化瘀，茯苓、泽泻合用可充养泄浊，此三药泻虚火、渗湿浊；在原方基础上加入川芎、当归、益母草等祛瘀活血，炒白术泻水利湿健脾；再根据患者具体症状加减用药，实现对黄褐斑患者的个性化辨证施治。结果显示，治疗3个月后，研究组的五心烦热、耳鸣耳聋、腰脊酸痛、月经不调、颜面黄斑等中医证候积分均显著低于对照组，提示六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗可改善稳定期黄褐斑患者症状。此外，本研究显示，治疗3个月后，研究组的MELA-SQOL、DLQI评分均显著低于对照组，与同样应用中药汤剂治疗黄褐斑的古竹霞等[22]结果相似。黄褐斑不仅有碍患者的颜面美观，也会对其心理健康和生活工作、社会交往带来不良影响。本研究组方之药材在发挥活血化瘀利水以补益肝肾的同时，滋阴降火，使颜面色斑消退，改善患者生活质量。

综上，六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗稳定期黄褐斑疗效显著，该联合疗法能有效改善患者的皮损程度和生活质量，安全性高，值得临床推广应用。本研究局限性为单中心研究，且样本量有限，另外未进行远期随访观察患者复发情况。后续需扩大样本量通过多中心研究对研究结果进一步论证。

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[收稿日期]2022-10-19

本文引用格式：孟娟，彭剑波，刘传玲.六味地黄汤加减联合超皮秒激光治疗稳定期黄褐斑疗效分析[J].中国美容医学，2023，32（9）：172-175.