左氧氟沙星单用与联用头孢呋辛治疗18～59 岁非重症社区获得性肺炎的对照研究及其影响因素分析〔1〕

张曙光,姚楷楠,邱绿琴,梁 奇

(深圳市宝安区中医院,广东 深圳 518133)

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》,对于需要住院但不必入住重症监护室(ICU)的无基础疾病青壮年CAP患者,推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内脂类或单用呼吸喹诺酮类[2]。喹诺酮类和β-内酰胺类对细菌的作用机制不同[3],当考虑铜绿假单胞菌时,推荐喹诺酮类联合β-内酰胺类治疗[4]。国内、外文献[5-6]中可见左氧氟沙星与β-内酰胺类联合阿奇霉素的对比研究,但鲜见左氧氟沙星单用和联合头孢呋辛在治疗18～59 岁非重症CAP住院患者中的临床疗效。本研究观察了单用左氧氟沙星和左氧氟沙星联合头孢呋辛治疗18～59 岁CAP住院患者的临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2021年12月18～59 岁非重症CAP患者290 例,根据不同治疗方案分为单用左氧氟沙星组(A组,143 例)和左氧氟沙星联合头孢呋辛组(B组,147 例)。A组男65 例,女78 例,年龄(40.34±11.46) 岁;B组男64 例,女83 例,年龄(35.88±10.80) 岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016版)的诊断标准;年龄≥18 岁且≤59 岁;不符合重症肺炎的诊断标准。排除标准:<18 岁或>59 岁;重症肺炎患者;复杂肺炎以及入住ICU的患者;孕妇及哺乳期患者;肺结核、肿瘤、糖尿病、精神病及癫痫病患者;使用其他抗生素或联合治疗的患者。

1.3 方法

采用双向性队列研究的方法。治疗72 h后评价两组抗感染的疗效。

1.4 观察指标

评估两组的临床疗效。临床疗效根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》评定为痊愈、显效、进步、无效4 个级别,总有效率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。多因素Logistic回归分析评估入院时的血常规、相关感染指标、住院时间、平均每日费用、发热持续时间和入院前抗菌药物使用等因素对临床疗效的影响。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 临床疗效评价

A组总有效率为90.2%,B组总有效率为87.1%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组总有效率比较

2.2 两种不同治疗方案的单因素分析

根据《降钙素原(PCT)在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识(2021)》推荐,依据不同感染类型和严重程度,采用不同PCT阈值进行感染分级管理。轻中度下呼吸道感染患者抗菌药物管理采用PCT 0.25 ng/mL的阈值指导,重度下呼吸道感染患者则采用PCT 0.5 ng/mL阈值指导。因此PCT设三个水平:<0.25 ng/mL,0.25～0.5 ng/mL以及>0.5 ng/mL。两组患者性别、体质量、发热持续时间、近期抗菌药物使用史、住院时间、血沉比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明这些因素对结局无影响;患者年龄、体温、平均每日费用、入院时的白细胞计数、C反应蛋白、PCT比较,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两种不同治疗方案的单因素分析

2.3 多因素Logistic分析

单因素分析后将年龄、体温、住院时间、白细胞计数、C反应蛋白、血沉、平均每日费用、PCT纳入多因素分析,结果显示入院时的白细胞计数以及住院时间是影响疗效的独立危险因素(P<0.05),白细胞计数水平越高、住院时间越长,治疗失败的概率越高(见表3)。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究中,18～59 岁非重症社区获得性肺炎左氧氟沙星单用与联用头孢呋辛的总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05),表明对于社区获得性肺炎来说,单用左氧氟沙星即可取得很好的疗效,原因可能有以下几个方面。首先,这两种经验性治疗方案均覆盖CAP的常见病原体,如肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等[7];其次,细菌耐药方面,滕琳等[8]研究报道肺部感染患者产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌的危险因素与是否入住ICU、侵袭性医疗操作、三代头孢菌素的应用及住院时间的长短关系密切,该研究入选的病例为青壮年、非重症患者,细菌耐药的风险较低。喹诺酮类是人工合成的一类抗菌药物,含有“4-喹诺酮”的基本结构,作用机制为以细菌DNA为靶点,抑制细菌DNA回旋酶来阻断细菌的复制,从而起到杀菌作用[9]。左氧氟沙星可以减少炎性细胞因子,如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8和γ-干扰素[5]。头孢呋辛为第二代头孢菌素,主要以共价键的形式结合于细菌转肽酶和羧肽酶,作用机制为抑制细菌细胞壁的合成,从而使细菌细胞壁破损,导致细菌死亡,该类抗生素属于繁殖期杀菌剂[10]。社区获得性肺炎中,肺炎链球菌是非常重要的病原体,而非典型病原体的重要性也在逐年增加[1],临床在经验性使用抗菌药物时常会考虑非典型病原体。我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率高,而通常对左氧氟沙星敏感,因此左氧氟沙星的使用率较高[6]。

在纳入的临床因素中,自变量白细胞与中性粒细胞有显著的相关性,存在共线性,因此剔除了中性粒细胞再进行回归分析。结果显示,单用左氧氟沙星组患者年龄、入院时的体温、平均每日费用、入院时的白细胞计数、C反应蛋白、PCT与左氧氟沙星联用头孢呋辛组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),但两组性别、体质量、发热持续时间、近期有无抗菌药物使用史、住院时间、血沉比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。将以上相关因素纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,入院时的白细胞计数、住院时间为影响18～59 岁非重症社区获得性肺炎患者疗效的独立危险因素。在多因素分析中,PCT 0.25～0.50 ng/mL和PCT>0.50 ng/mL尽管P值均大于0.05,但由于该研究PCT 0.25～0.50 ng/mL和PCT>0.50 ng/mL的患者较少,有可能造成数据的偏态。对于有些病原体,如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等,有可能会导致治疗失败,这些可能是经验性抗感染治疗后白细胞计数水平没有降低的原因。在患者入院后根据严重程度、发病时间和特定的危险因素经验性选择抗菌药物,一般来说,除非发现病情明显恶化,否则前2～3 天内不应改变治疗方案,如果强烈怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,则应联合糖肽类(例如万古霉素、利奈唑胺或奎奴普汀/达福普汀)。另外,住院时间延长会使患者在接受治疗的同时暴露于外在风险之中,院内感染的风险增加,长期使用抗菌药物增加细菌耐药的风险,因此应及时采取相应的预防和控制措施,如提高易感人群的机体抵抗力、规范抗菌药物的合理使用、规范临床的技术操作、加强手卫生以及严格消毒等。应积极治疗原发病,加强支持疗法,在提高医疗质量前提下,缩短住院时间。

本研究为单中心研究,这样经验性的抗感染方案可能并不具有普遍性,但是该研究结果可能对18～59 岁非重症社区获得性肺炎在初始经验性使用抗菌药物方面提供参考。对于医疗机构来说,特别是在医保实行疾病诊断相关组/按病种分值付费(DRG/DIP)的形势下,该研究数据可能有助于减少住院医疗费用。