中和浴足方在糖尿病足护理中的应用*

帅爱华 艾秋荀

糖尿病是由于胰岛素绝对或相对不足及靶组织对胰岛素敏感性降低而引起的蛋白质、脂肪和电解质等代谢紊乱的综合征,以血葡萄糖水平慢性增高为特征,分为1型糖尿病和2型糖尿病,临床以2型糖尿病多见,约占所有糖尿病患者的95%以上。2型糖尿病发病以成年人为主,多在40岁以后发病,其发病率与年龄具有一定相关性[1]。近年来,随着饮食结构和生活习惯的改变及中国人口老龄化的到来,此病的发病率有明显升高趋势,调查显示,老年人糖尿病的发病率接近12.0%,其发病率与患者文化程度、年龄及身体质量指数(BMI)等相关,发病年龄多集中在60～75岁[1]。由于此病早期症状隐匿,多数患者不易察觉,随疾病进展逐渐出现多尿、多饮、多食、消瘦的典型“三多一少”症状,若未能及时干预,可发生糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等并发症,是导致患者生活质量下降和死亡的主要原因。目前,临床缺乏治疗糖尿病的特效疗法,糖尿病被认为是终身性疾病,患者需常年服用降糖药物控制血糖以延缓疾病进展,减少并发症的发生[2]。糖尿病足是糖尿病较为常见的并发症之一,发病率约占糖尿病患者的8.0%,是由于糖尿病患者足部血管、神经出现病变,导致足部供血不足、感觉异常,并可发生感染、溃烂等,严重者可影响肌肉和骨骼,导致局部组织坏死,甚至截肢、死亡。由于缺乏特效疗法,临床以药物控制血糖为主要预防方式,但由于糖尿病呈进行性发展,加之降糖药物的不良反应,临床治疗效果并不十分满意。研究发现有效的护理方式有助于提高糖尿病足患者的治疗效果,延缓疾病进展,提高患者生活质量,特别是中医护理,通过辨证施护,效果更为突出。本文探究在中和思想指导下中和浴足方对糖尿病足护理中的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2019年12月—2022年6月收治的80例糖尿病足患者,采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组:男22例,女18例;年龄55～75岁,平均(65.38±5.43)岁;糖尿病病程5～8年,平均(6.27±1.24)年;糖尿病足病程1～3年,平均(2.06±0.68)年。对照组:男21例,女19例;年龄56～75岁,平均(66.19±5.64)岁;糖尿病病程5～9年,平均(6.35±1.32)年;糖尿病足病程1～3年,平均(2.13±0.72)年。2组一般资料相比,差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准西医诊断参照《中国糖尿病足诊治指南》[3]:明确诊断为糖尿病,下肢抬高30～60 s后,足部皮肤明显苍白,下肢下垂后可见中部呈紫红色,静脉充盈时间超过15 s,腘内及足背动脉脉搏减弱或消失,结合超声、彩超多普勒等影像学可明确诊断。证型诊断参照《糖尿病足病中医病证结合诊疗指南》[4]中湿热阻滞型:患肢局部红肿热痛,疼痛剧烈,溃破腐烂,筋肉溃坏,脓液恶臭,身热口干,喜冷饮,纳差,倦怠,便秘溲赤,舌暗红或红绛,苔黄腻,脉滑数或涩。

1.3 纳入标准①符合西医诊断标准及中医证型标准;②年龄55～75岁;③2型糖尿病;④糖尿病足Wagner分级0～2级,0级:有发生足溃疡危险,但皮肤无开放性病灶;1级:表面有溃疡,但无感染;2级:溃疡感染病灶较深,合并软组织炎,无脓肿或骨感染;3级:深度感染,伴骨组织病变或脓肿;⑤患者对研究内容知情同意。

1.4 排除标准①合并其他糖尿病并发症,如糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等;②足部破损严重;③合并足部外伤。

1.5 护理方法

1.5.1 对照组予以常规护理:①健康教育:向患者普及相关知识,获取评估病情的基本资料,避免足部外伤,防止意外感染,足部按摩时动作要轻柔,气温变化时注意保暖,避免长时间站立。②合理膳食:低脂、少糖、少盐饮食,多食用富含膳食纤维的食物,饮食以全麦食品、谷类、豆类为主,摄入深海鱼、鸡蛋、大豆等优质蛋白,适当补充维生素C。③合理锻炼:制定适合的锻炼方式,以步行为主,逐渐提高步行距离,改善足部运动功能。④衣着舒适:选择宽松的鞋袜,避免挤压足部。⑤健康监测:遵医嘱服用降糖药物,服药期间密切监测患者血糖变化,若血糖波动较大,及时通知主管医师。护理2周。

1.5.2 观察组在对照组治疗基础上加用中和浴足方:黄连40 g,黄芩40 g,黄柏40 g,玄参30 g,金银花30 g,当归30 g,甘草30 g,栀子30 g,连翘30 g,蒲公英30 g,紫花地丁30 g。加水4 L,煮沸后待温度降至40 ℃左右时对患者进行浴足,水位没过脚踝,15～20 min/次,每晚睡前浴足,共护理2周。

1.6 观测指标①比较2组护理前后中医证候积分,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5],包括口渴喜饮、多食、小便频多溲赤、善饥、局部红肿、局部疼痛、身热口干、便秘8项,采用4级评分法,0分表示无症状,3分表示重度症状,分值越高表示中医证候越严重。②比较2组护理前后生活质量,参照糖尿病特异性生存质量量表(A-DQOL)评分,共27个评测项目,每项采用5级评分法,0分表示根本没有,4分表示极度严重,分值越高表示生活质量越差。③比较2组护理前后足部疼痛评分,采用视觉模拟评分法(VAS),满分10分,分值越高表示足部疼痛越严重。④比较2组护理前后空腹血糖、餐后2 h血糖变化。⑤比较2组患者护理满意度,采用九江市中医院自制护理满意度调查表,满分100分,分值越高表示满意度越好。

2 结果

2.1 2组患者中医证候积分比较护理后,观察组中医证候积分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.2 2组患者A-DQOL评分比较护理后,观察组A-DQOL评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者A-DQOL评分比较 (分,

2.3 2组患者VAS评分比较护理后,观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分比较 (分,

2.4 2组患者血糖比较护理后,2组空腹血糖、餐后2 h血糖均低于护理前(P<0.05),但组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者血糖变化比较

2.5 2组患者护理满意度评分比较护理后,观察组理满意度评分明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者护理满意度评分比较 (分,

3 讨论

糖尿病足患者以足部疼痛、麻木、皮温降低为主要临床症状,作为糖尿病常见的慢性并发症之一,具有病程长、难治愈、截肢率高、病死率高等特点。调查显示,糖尿病足截肢患者病死率约为22.0%,目前认为糖尿病足主要是由糖尿病周围神经病变、糖尿病血管病变、感染及外伤等原因引起的,其诱发因素与年龄、性别、吸烟、饮酒及高血压病、高脂血症等基础疾病有关,发病机制复杂[6]。随着疾病进展,患者逐渐出现足部感觉异常、急性及缺血坏死等表现,导致局部疼痛、行走困难,久之可合并感染、溃疡及坏疽,严重影响生活质量和生命安全。

糖尿病足的临床治疗以早期干预为主,通过积极控制血糖,可以有效延缓疾病进展,但受到病程、疾病认知、血糖控制情况、患者学历、遵医嘱情况及足部损伤和就诊频率等多种因素影响,早期接受筛查和治疗的患者比例并不高,这给疾病的预后埋下了隐患[7]。良好的护理工作是临床治疗效果的重要保障,以往糖尿病足患者的护理以西医常规护理为主,通过调整患者饮食、日常生活习惯、用药监督等手段,可以在一定程度上提高护理效果,改善临床症状,但是由于糖尿病为终生性疾病,由于治疗周期长、费用高,患者心理压力大,逐渐出现对疾病的漠视心理或产生焦躁情绪,影响进一步治疗的依从性,导致效果不能维持。

近年来,中医护理在临床收到患者好评,中医护理通过辨证施护,以中医理论为基础,采用多种手段,可进一步提高护理的效果,如研究发现中药浴足在提高糖尿病足患者生活质量等方面存在一定优势[8]。根据临床表现,中医将糖尿病足归属于“脱疽、坏疽”等范畴,指发生与四肢末端,严重时趾节坏疽脱落的慢性周围血管疾病,其相关记载可追溯至《黄帝内经》,如《灵枢·痈疽》云:“发于足趾,名脱痈,其状赤黑,死不治……治之不衰,急斩之,不则死矣”,说明古人已经充分认识到了此病的危害性极大。《灵枢·营卫生会》则记载:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩”,明确提出老年人由于营卫之气不足,气血运行不畅,易导致肌肉苦涩,气道滞涩,形成脱疽,这与现代医学总结的发病年龄具有一致性;《灵枢·痈疽》曰:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之,从之而不通,壅遏而不得行”,认为营卫之气壅滞经脉,肢端失于濡养,易生脱痈,由此可见,中医最初认为此病是“气血衰弱”“营卫壅滞”等导致的。随中医不断发展,后世医家对此病的认识逐渐完善,而“脱疽”之病名首次出现于《针灸甲乙经》,晋代皇甫谧“脱痈”之名改为“脱疽”,并一直沿用至今。明清时期,《外科理例·卷六·脱疽》记载:“疔生手足指,或足溃而自脱,故名脱疽……皆由膏粱浓味,或房劳太过,丹石补药所致”,《医学入门》记载:“脱骨疽因膏粱、房室损伤脾胃……又有外伤手足、口咬等”,认为此病的发生还与饮食不洁、房事不节等有关[9]。

糖尿病足继发于糖尿病,中医将糖尿病归属于“消渴”范畴,认为其基本病机为阴虚内热,这对认识脱疽的病机具有一定参考性。目前,关于脱疽的病机,有研究认为阴阳失衡是其病机根本,在情志不畅、饮食不节、感受外邪等致病因素的作用下,导致阴阳失衡,加之消渴好发于四十岁以上人群,随年龄增长,加之内伤外邪作用,正气逐渐虚弱,脉络收涩,气血郁滞于四肢而发病;消渴患者多存在嗜食肥甘厚味,久之影响脾胃气机,内生郁热,导致热毒蕴结,气血亏虚,血液凝滞不畅,发为脱疽[10]。

受糖尿病患者饮食习惯的影响,湿热阻滞型脱疽在临床较为多见,如《儒门事亲》记载:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤疿之类,皆肠胃燥热怫郁,水液不能浸润于周身故也”[11]。结合基本阴阳失衡的基本病机,本研究观察组在对照组基础上加用中和浴足方护理。中和浴足方组方思想来源于著名中医学派中和医派,该学派创始人国医大师孙光荣先生强调中医干预要追求阴阳和谐,使阴平阳秘,疾病自消。中和浴足方为四妙勇安汤合黄连解毒汤加减而来。方中金银花清热解毒;玄参滋阴清热,泻火解毒;当归活血和营;黄连擅清热燥湿、清热解毒,又以清泻中焦之热为主,可清降胃热;黄芩擅清上焦肺经热毒,清热燥湿;黄柏善清下焦之热,清热燥湿;三药合用,清热解毒效果更佳。在相关统计中发现,在中医药治疗湿热阻滞型2型糖尿病中的91首处方中,以寒凉药性为主,黄芩、黄连使用频次最高,置信度高的药物组合中均含有黄连或黄芩,其中以黄连为核心中药[12]。栀子清热利湿,清三焦之热,引热邪从小便而出,使邪有出路。蒲公英可清热解毒,与金银花合用,是临床常用药对,可加强消肿散毒、清热利湿的功效;连翘、紫花地丁清热解毒、凉血、消肿散结,加生甘草调和诸药。诸药合用,共奏清热解毒、活血止痛之效。

现代研究表明,四妙勇安汤具有改善血液流变学性质、降低纤维蛋白原含量、增加血浆中纤溶酶活性、促进纤溶系统和溶解血栓以及抗炎、保护血管的作用[13]。药理研究则发现,四妙勇安汤可加速踝肱指数、足背动脉血流量、运动神经传导速度、感觉神经传导速度,调节空腹血糖,在糖尿病足的治疗中具有较好疗效[14]。

本研究,护理后,观察组中医证候积分、A-DQOL评分、VAS评分均低于对照组,说明中和浴足可以有效改善糖尿病足患者临床证候,减轻疼痛,进而提高患者生活质量。临床研究发现,不同血糖浓度对糖尿病足的预后具有一定影响,发生糖尿病足溃疡的患者溃疡愈合时间随血糖浓度的升高而延长,当空腹血糖>8.0 mmol/L,患者溃疡愈合速度明显下降[15],而血糖的波动除了受护理效果的影响,还受到高血压病、身体质量指数、血脂、文化程度、锻炼频率、经济收入、血压监测间隔等多种因素影响,控制血糖平稳是临床护理工作的关注重点。本研究显示,护理后,2组患者空腹血糖、餐后2 h血糖均低于护理前,说明中和浴足方有助于调节血糖,维持血糖稳定,有效防止疾病进展[16]。

综上,使用中和浴足方护理糖尿病足,可有效改善临床证候,缓解足部疼痛,进而提高患者生活质量,维持血糖稳定,延缓疾病进展,值得推广。