探讨痔的中医发病机制*

沈冬晓 张 华 姚向阳 张丹凤 彭军良

痔是世界范围内最常见的肛肠疾病之一。据美国的流行病学数据显示,痔的就诊人群已高达1000万,发病率约为4.4%[1];而中国大陆地区的调查报告显示,居民肛肠疾病发病率达51.14%,其中以痔的发病率最高,占到50.28%[2],其发病率与患者的年龄、性别、生活方式、饮食结构、经济地位等密切相关[3]。痔是由于各种因素导致的肛管、直肠下段血管性衬垫组织的病理性增生或扩张的一种疾病,是正常肛门直肠的一部分[4],其临床症状常表现为出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等,严重影响患者的生活质量。根据痔与齿状线的位置关系,痔分为内痔、外痔和混合痔[5]。肛垫和支撑组织的减弱以及内括约肌的痉挛通常被认为是痔的主要病因,而不健康的生活方式,例如肥胖、饮酒、便秘、低纤维膳食、辛辣饮食、久坐久站以及错误的排便习惯等通常会增加痔病的风险[2,5]。因此,保持良好的饮食结构及生活方式对于痔的预防及治疗来说至关重要。

1 痔的中医药治法

《素问·至真要大论》提出:“内者内治,外者外治”。即痔的中医药疗法主要分为内治法和外治法两大类。值得注意的是,痔的治疗过程应遵守一个原则:无症状的痔无需治疗,有症状痔的治疗目的重在消除、减轻痔的主要症状而非根治[6]。因此,本文仅对痔的中医药内外治法进行描述,并不涉及器械辅助及手术治疗。

1.1 内治法是对患者辨证论治后,选择药物组方制成可供患者口服的药剂的方法。现代医家根据风、湿、燥、热等病因将痔主要分为4型:风伤肠络型、湿热下注型、气滞血瘀型、脾虚气陷型[7],临床证型多以湿热下注、气滞血瘀和脾虚气陷为主。《中国痔病诊疗指南(2020)》[5]不仅对痔的各辨证给出了具体治法及基础方药,并依据出血和脱出两大症状将内痔分为Ⅰ～ Ⅳ度,便于临床的进一步分类治疗。

2 现代医学对痔的发病机制的认识

2.1 痔的病因学假说现代医学根据痔的病理改变探索了痔的发病机制,提出了静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫学说、感染学说、盆底动力学说等[13,14]。其中,最主要为静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说。静脉曲张学说:是最早被接受的学说,源于痔内发现的不连续的静脉扩张。该学说主张痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛病变形成的柔软静脉团,认为痔的基本病理变化是静脉扩张。然而,随着现代研究的开展,结果表明静脉曲张与痔并无直接关系,故该学说已逐渐被主流医学摒弃。血管增生学说:该学说认为痔组织与海绵体组织两者之间有相似性,直肠肛门海绵体肌内血管增生导致局部黏膜及黏膜下层增大、脱出,从而形成了痔。有学者在增厚的肛垫黏膜下层中发现了丰富的动静脉吻合[15],但是,这一现象在Thomson的痔切除标本的组织学观察中并未观察到。因此,这一学说逐渐被否定。肛垫下移学说:1975年,Thomson首次提出肛垫的概念。肛垫是在肛管右前、右后和左侧形成厚而柔软且高度特化的血管性衬垫,其病理性移位或退化将会导致痔疮的形成[15]。肛垫下移学说已受到业内普遍认同,是目前最主流的学说,但其只能解释内痔脱垂的原因,并不能完全阐释痔的复杂病理变化。

2.2 痔的病理学及分子生物学变化与正常肛垫组织相比,痔组织的形态学和相关的生化指标发生了明显改变,主要包括:肛管黏膜上皮损伤:光镜下检查发现上皮细胞坏死脱落,呈溃疡样改变,黏膜层变薄,伴有黏膜损伤,黏膜下层大量出血、糜烂甚至溃疡,柱状上皮破碎,且杯状细胞明显萎缩[16]。 血管病变及增生:窦状血管结构发生了明显破坏或退行性变化[17],包括管壁的结构、连续性和厚薄血管比例失衡;其次,微血管密度(MVD)、血管内皮生长因子(VEGF)等表达显著增加[18],表明痔组织内出现了新生血管。支持结构改变:Trietz肌和弹性纤维是肛垫的重要组成和支撑结构。肛垫病理性改变后,Trietz肌密度低,排列疏松紊乱,肛垫移位不能回纳[19],且痔组织的弹性纤维含量明显减少,密度降低,弹力板断裂或不连续,或者结构模糊呈碎片状。此外,痔组织中还检测到影响弹性纤维的金属蛋白酶(MMP9)的活性增高[20],它可以降解基底膜的IV型胶原,导致固有层结缔组织疏松。炎性改变和创伤:王海红等[21]对Ⅲ～Ⅳ期内痔患者给予自动弹力套扎术治疗,随后在组织样本中观察到降低的白细胞介素IL-β和升高的IL-10。炎症状态是机体损伤后进入自我修复的重要环节,受损组织会激活和趋化中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞,释放溶酶体、氧自由基及异常炎症因子,刺激产生大量的NOS,诱发炎症浸润及痔组织血栓的形成。

3 中医学对痔病因病机的认识

中医针对痔的研究由来已久,对其病因的讨论也众说纷纭,并未形成统一的看法。对痔的病因可以简要归纳为以下几个方面。

3.1 饮食不节如《黄帝内经》所云:“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔”。平素嗜酒或喜食辛辣油荤甘腻,导致湿热蕴结,随后下坠肛门成痔。

3.2 脏腑本虚《丹溪心法》云:“痔者皆因脏腑本虚,外伤风湿,内蕴热毒,醉饮交接”。脏腑本虚,加上外感六邪,体内正气不足,导致气血下坠而结聚于肛门,宿滞而不散,最后冲突为痔[22]。

3.3 外感六淫清朝的《医宗金鉴》则提出:“痔疮形名亦多般,不外风湿燥热源”,认为感受风、湿、燥、热是痔的重要诱因[23]。

3.4 劳累过度《外科正宗》记载:“夫痔者……以及担轻负重.竭力远行,气血纵横,经络交错……俱能发痔”。久坐久站,负重远行,使得气血循环受阻形成痔[24]。

3.5 情志失调《血证论》云:“气血中和,百病不生;一有怫郁,百病生焉”。情志郁结时,气机失调,肝失疏泄,导致气血不畅,经络阻滞,造成肛门血脉不通,血凝成团而成痔[25]。

3.6 妊娠及月经失调《外科启玄》中提到:“痔曰肠澼是也,妇女因产难久坐,或经行时气怒伤冷受湿,余血渗入肛门边而生”。妊娠和月经调均可成痔[26]。

3.7 便秘《诸病源候论》曰:“忍大便不出,久为气痔”。粪便积聚在肠道末端,临厕努挣,肠腔压力增高引发成痔[27]。

4 痔的中医理论与现代学说的结合

从上述内容可知,痔的发病原因众多,通常是多种因素同时作用而致。但总结上述各种致病因素,病理基础基本不出气滞血瘀,瘀毒损络其右[28]。

4.1 气血学说中医认为“气为血之先导,血为气之依附”。痔疮的生成、发展以及预后都与气血密切相关[29]。现代医学中的静脉曲张学说或血管增生学说属于局部血液循环障碍类疾病,对痔组织进行病理学观察,发现局部微血管动脉与静脉之间存在着一种直肠海绵小体,称为洞状静脉,存在于肛门括约肌至皮下结缔组织内。洞状静脉与动脉相通,大量血液的直接注入会损伤较薄的静脉壁,此过程的反复进行容易使得血液循环不畅,血液瘀滞,从而产生痔核。基于此,现代医家提出了理气除滞、活血化瘀的治疗方法。向麒积等[30]应用活血化瘀方对血栓性外痔患者进行了熏洗治疗,获得了良好的效果。

4.2 瘀毒学说气血瘀结成毒,瘀毒损络是痔的主要病机。古代医家对痔的理解多关乎风、湿、燥、热、毒、瘀等邪气,邪气到一定程度即为毒。毒邪怫郁气血,气血纵横凝滞而致瘀。瘀血与毒邪两者之间相互兼夹,相互转化,形成“瘀-痔-瘀”的恶性循环。现代医学对痔组织进行研究,不仅发现了窦状血管破坏或退行性病变、黏膜损伤、血栓形成和继发的组织缺血缺氧;另外,还发现了内皮细胞增生、炎性介质浸润、肛管微循环障碍、内皮细胞线粒体损伤等病理表现[31]。这些现象表明了痔患者的体内存在瘀毒互结的病理状态。

4.3 脾主肌肉理论“脾主肌肉”是中医藏象学说中的重要内容之一。中医理论中的“肌肉”,不仅包括现代医学中的肌肉层和脂肪层,也包括韧带、横隔、系膜等一切肉质器官组织。脾主升发,可维系人体各部分位置的相对固定。若脾气亏虚,升提摄纳受阻,脱出的内痔核不能纳回,引起肛垫下降,即为脾虚气陷型内痔[32],这与现代的肛垫下移学说的发生机制一致。另外,脾乃后天之本,气血生化之源。脾虚导致气血失常,无法保证血液在脉中的正常运行,从而发生内痔便血。针对此类证型患者,补益脾气是治痔之本。例如,杜媛芳等[33]对脾虚气陷型混合痔术后并发症患者给予益气提升汤内服加外用后,有效促进了伤口愈合,并对术后的肛门坠胀、创面水肿等有明显改善作用[34]。

5 小结

综上所述,痔的病因繁杂,但主要与不良的生活习惯,如饮酒、吸烟、暴饮暴食、喜食辛辣甘厚滋腻、久坐久站以及错误的排便方式等有关。保持良好的生活方式无疑是最有效的预防方式。中医药在痔的治疗上有着独特的优势,不仅在于其在保守治疗中的不可或缺,同时体现在术后并发症治疗方面的重要作用。现代医学对痔的认识如静脉曲张或肛垫下移学说都聚焦于肛门的局部病变,而中医认为脏腑的失调才是痔发生的根本。究其原因,中医坚持整体观和辨证论治两大基本理论,无论是气滞血瘀,还是瘀毒损络,抑或是脾虚不足,皆归因于机体的阴阳失衡,体内正气不足,难以抵御外来淫邪,在此情况下,正气持续衰弱,进一步加重机体病理状态,表现为肛垫的黏膜、血管损伤、血栓形成和炎性浸润等,最终导致痔的发生。因此,在整体观念的指导下,应从气血论治痔病,内治外治并重,祛瘀除痹,调和人体气血经络,恢复阴阳平衡。未来仍应积极探明机制,从根源上避免或阻断痔的发生发展。