冻结肩方治疗寒湿痹阻型冻结肩临床观察

潘吉兰 谈立明

冻结肩是指无明确病因,出现肩周疼痛,活动受限,如同冻结而得名[1]。研究表明,此病以50～60岁人群多见[2]。临床表现以肩部功能活动受限明显,伴肩周压痛,可向颈部及肘部放射痛,其自然病程基本可以分为以下3个时期[3]:疼痛期、僵硬期、缓解期,疼痛期指处于首次发病1年以内,冻结肩患者自觉感到肩关节周围疼痛明显,可并有持续加重;僵硬期是指冻结肩已过疼痛期,在该阶段患者疼痛明显减轻,但肩关节各向活动均出现不同程度的活动受限;缓解期即患者肩关节各个方向活动逐渐好转甚至恢复,肩关节周围已无明显疼痛。

冻结肩归属中医“伤筋、肩凝证、肩痹证”等范畴,此病主要累及中医学中的“筋”。《素问·痹论》中“风寒湿三气袭人经络,入于骨则重而不举,入于脉则血凝不流,入于筋则屈而不伸”和《针灸甲乙经》卷十中:“肩痛不可举”“肩痛不能自举”“肩不可举,不能带衣”等描述,明确指出此病多因感受风、寒、湿外邪而发病,侵袭筋脉,气血涩滞不畅,筋脉拘急挛缩,而见肩周疼痛、肩关节各向活动均受累。《素问·上古天真论》曰:“七八,肝气衰,筋不能动”。刘定安教授认为冻结肩发病过程中,以感受外邪,阻滞筋脉气血运行,筋脉失养为主,或可兼气血亏虚[4]。本研究采用冻结肩方结合针刺治疗此病,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2021年1月—2022年1月在长沙市中医医院骨伤科门诊患者60例,均处于疼痛期,按就诊顺序编号,采用随机数字表法分为观察组30例和对照组30例。其中对照组年龄46～55岁。观察组年龄45～56岁。将2组受试者年龄、性别、疾病分期等一般资料比较,无统计学意义,具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料对比 (例,

1.2 诊断标准

1.2.1 冻结肩的诊断参考《中医骨伤科学》[5]。①肩周疼痛,进行性加重,疼痛一般以肩关节的前、外侧部为重,多为酸痛、钝痛或呈刀割样痛,疼痛可牵涉至同侧的颈背部、肘部或手部;②夜间尤甚,影响睡眠,可因肩臂运动加重;③肩关节各方向运动受限,但以外展、外旋、后伸障碍为著,重者出现典型的“扛肩”现象;④病程长者,可见肩胛带肌萎缩,尤以三角肌萎缩为主;⑤X线检查多属阴性,可见骨质疏松或大结节处有密度增高的阴影,MRI检查中往往可以出现关节的退行性改变,关节囊内积液等征象,或者有冈上肌腱损伤等征象。

1.2.2 寒湿痹阻证诊继标准参照《中医骨伤科临床诊疗指南·肩关节周围炎》[6]。①肩部串痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感;②舌质淡,舌苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。

1.3 纳入标准①符合以上诊断标准;②辨证属寒湿痹阻型;③年龄40～60岁;④冻结肩分期处于疼痛期或僵硬期;⑤患者及家属知情,并签署知情同意书。

1.4 排除标准①有明确病因如外伤、风湿、类风湿等导致肩关节周围性疼痛;②参与本研究前进过其他内服药物治疗措施;③孕妇、哺乳期妇女;④体质原因如药物过敏、肝肾功能不全等不能使用中药者;⑤晕针等不能接受针刺治疗者。

1.5 脱落剔除标准①不能坚持治疗者;②临床试验过程中出现其他严重并发疾病者;③随访过程中使用了本方案禁止使用的药物者;⑤治疗过程中出现严重不良反应者;④资料不全或其他原因无法随访者。

1.6 方法

1.6.1 治疗方法参与本研究的所有患者均由长沙市中医医院同一位针灸科医师行针刺治疗。对照组:给予针刺治疗,以肩髃、肩髎、肩贞以及阿是穴为主,以局部酸胀得气为度,留针30 min,同时联合红外线局部照射治疗30 min,1次/d,7 d为1个疗程,共治疗2个疗程。观察组:在对照组基础上予以冻结肩方煎服,每日1剂,分早晚2次温服,共14剂。冻结肩方药组成:延胡索10 g,羌活10 g,当归10 g,川芎3 g,威灵仙10 g,姜黄10 g,丹参30 g,桑枝10 g,桂枝10 g,甘草6 g。组方中药选用道地药材,指定主产地由湖南省长沙市中医院药剂科购进。

1.6.2 观察指标即观察对比2组患者治疗前、治疗7 d和14 d后的Constant-Murley评分表[6],包含疼痛评分、日常生活能力评分、肌力分级、肩关节各向活动度4项内容。患者治疗前后肌力分级均处于正常范围,因此本研究未纳入观察指标。①疼痛评分:第1步采用视觉模拟评分法(VAS)[8]评级:0分为无痛,患者可自然入睡;1～4分为轻度疼痛,患者感觉轻微疼痛,尚可入睡;5～8分为中度疼痛,患者需服用止痛药方可勉强入睡;9～10分为重度疼痛,患者疼痛难忍,常规止痛药不能入睡,需强效止痛药方可入睡。第2步按照Constant-Murley评分表中的疼痛评分进行评估:无痛15分,轻度疼痛10分,中度疼痛5分,重度疼痛0分。②日常生活能力评分:正常生活、正常娱乐或活动完全受影响至完全不受影响为0～4分;因肩痛不能入睡至正常入睡为0～2分;患侧手可无痛活动达到的范围腰际-剑突-颈部-头顶-举过头顶分别为2、4、6、8、10分。③肩关节各向活动度评分:上举和外展评估方法一致:0°～30°为0分;31°～60°为2分;61°～90°为4分;91°～120°为6分;121°～150°为8分;151°～180°为10分。外旋:手放于头后肘可向前2分;手放于头后肘可向后2分;手放于头顶肘可向前2分;手放于头顶肘可向后2分;手可完全举过头顶2分。内旋:手背仅触及大腿外侧0分;手背触到臀部2分;手背触到腰骶部4分;手背触到腰部(L3棘突)6分;手背触到T12棘突8分;手背触到肩胛间区(T7及以上)10分。

2 结果

2.1 日常生活能力评分2组患者治疗前的日常生活能力评分差异无统计学意义(P=0.824>0.05)。2组患者治疗后日常生活能力评分均明显高于治疗前,且治疗第14天后评分高于第7天;治疗后第7天,患者日常生活能力评分高于对照组,差异具有统计学意义(P=0.001<0.05)。治疗后第14天,观察组患者的日常生活能力评分显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者日常生活能力评分比较 (分,

2.2 VAS评分2组患者治疗前的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后VAS评分均明显低于治疗前,且治疗第14天后评分高于第7天;观察组患者治疗后第7天、第14天的VAS评分明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分比较 (分,

2.3 肩关节各向活动度评分治疗前,2组患者的患侧肩关节活动度评分差异无统计学意义(P=0.774>0.05),具有可比性。2组患者治疗后患侧肩关节活动度评分均明显高于治疗前,且治疗第14天后评分高于第7天;观察组患者治疗后第7天、第14天的患侧肩关节活动度评分高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者肩关节各向活动度评分 (分,

3 讨论

冻结肩属骨科常见病种,由于长期的关节活动障碍,对患者的生活质量影响极大。此病属自限性疾病。据报道[3],其自愈过程平均需要2年的时间,其最短的自愈周期约15个月,最长周期近30个月。随着中国逐渐步入老龄化社会,冻结肩的发病率也日渐升高,由于此病的发病机制和最佳的治疗方式仍处于探索阶段,目前临证过程中医生的治疗也仅凭个人经验为主。在临床诊疗过程中,首先要注意此病与其他继发性疾病如颈椎病、外伤等引起的肩关节周围疼痛之间的鉴别,由于此病具有自限性, 治疗上多选择保守治疗为主,最常用的口服西药主要有非甾体类抗炎药和类固醇激素,也可使用肌松药联合布洛芬或塞来昔布等非甾体类抗炎药以达到止痛并减轻急性发病期的剧烈疼痛,但单独使用非甾体类药物不能使此病病程缩短,长期服用这类药物易引发消化道不良反应、毒副作用及成瘾性等[9]。口服类固醇可产生短期显著,但持续时间很短[10]。因此在保守治疗过程中,中医药治疗此病的优势也日益获得众多中医药临床学者的青睐,也迎来了众多专家学者在不停探索中挖掘出中医药更大的潜能。

冻结肩方系湖南省名中医刘定安教授在骨伤科伤内治理论指导下,结合自身丰富的临证经验而创立,并通过多年临床实践证明其疗效甚佳[4]。此病病机多以感受风寒湿之邪阻滞筋脉气血运行,气滞血瘀,筋脉失养为主,年过半百之人或兼气血亏虚;因此在此病治疗上注重祛除风寒湿邪和通经活络,同时兼顾气血不足。方中延胡索辛散温通,能行气活血止痛;羌活祛风散寒,善除头项肩背之痛,二者共用为君。川芎活血化瘀,行气通滞,可引药效达肩颈;姜黄温通经脉,长于上行肢臂除痹痛;威灵仙祛风通络止痛,是治疗风湿痹痛要药;当归活血、散寒止痛,四者既能助君药祛风湿,除痹痛,又能行气消滞,活血化瘀通络,共为臣药。丹参活血化瘀止痛,剂量较大,既能加强活血化瘀,又能避免全方过于辛热,为佐药。桑枝除风湿,止痹痛,善通利四肢关节;桂枝具有温经散寒止痛,《本草撮要》云:“桑枝,功专去风湿筋挛,得桂枝治肩臂痹痛”,三者共为使药,引药直达病所。另外,本方中多味中药归属肝经,冻结肩属伤筋,肝主筋,疏肝亦可疏通筋脉。诸药合用,共奏祛风除湿,活血通络,温经止痛之效。本方从气血、风寒湿及引经药3个方向论治冻结肩,经谈立明教授多年临床实践验证,本方治疗冻结肩疗效显著。本研究表明观察组在针刺治疗基础上予以口服冻结肩方,患者治疗后的各项评分较对照组明显改善;因此冻结肩方可以有效提高患者的日常生活能力,提升患者生活质量,值得临床推广。