瓜蒌瞿麦汤对糖尿病肾病糖脂代谢及血管内皮损伤的影响

何亚泳

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy,DN)是一种因糖尿病引起的微血管并发症,也是慢性肾脏病、终末期肾病的主要来源。据报道,中国20%～40%的糖尿病患者并发DN,且病死率高于单一患糖尿病的患者[1]。现代医学认为DN的发生可能与糖脂代谢紊乱、炎症反应以及血管内皮损伤等有关[2],长期的高血糖状态导致机体生成大量糖基化终末产物,而肾脏对于糖基化终末产物的清除能力有限,过多的糖基化终末产物会引发肾小球硬化和肾脏纤维化并导致肾脏功能障碍[3]。目前临床上对于DN的治疗以延缓肾脏损伤为主,如何提高疗效成为了临床医学工作者的共同目标。中医对DN有丰富的治疗经验,多项动物实验[4,5]证实了瓜蒌瞿麦汤对于DN有多方面的疗效,本次研究探讨了加味瓜蒌瞿麦汤对DN患者糖脂代谢、血管内皮损伤的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月—2022年5月南京市六合区中医院收治的80例DN患者,以随机数字表法分为观察组和对照组,各40例。观察组中男性22例,女性18例;年龄43～68岁,平均(57.61±6.24)岁;DN病程2.0～7.2年,平均(4.73±1.19)年;合并视网膜病变7例,周围神经病变6例,高血压病15例。对照组中男性23例,女性17例;年龄42～68岁,平均(56.47±5.83)岁;DN病程2.1～7.5年,平均(4.82±1.23)年;合并视网膜病变8例,周围神经病变5例,高血压病14例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中2型糖尿病诊断标准,同时符合《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》[7]中DN的诊断标准及Ⅲ期DN的分期标准[8]:①有明确的糖尿病病史;②3～6个月内尿检至少2次出现尿白蛋白排泄率(AER)介于30 mg/24 h～300 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30 mg/g,并排除其他引起尿白蛋白增加的因素者;③肾小球滤过率(GFR)低于60 ml/(min·1.73 m2);④尿沉渣异常;⑤组织学检查异常。中医辨证标准符合《糖尿病肾病中医防治指南》[9]中脾肾阳虚证辨证要点:主症:尿浊,肢体浮肿,腰膝酸冷,倦怠乏力,气短懒言;次症:面色白,食少纳呆,夜尿增多,五更泄泻,舌淡红胖大有齿痕,脉沉、迟无力。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合2型糖尿病肾病Ⅲ期西医诊断和脾肾阳虚证中医辨证者;②年龄35～70 岁者;③有良好的治疗依从性并签署知情同意书者。排除标准:①非糖尿病引起肾病者;②1型糖尿病或继发性糖尿病者;③合并酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等糖尿病急症者;④已接受肾脏替代治疗者;⑤合并心脑血管疾病、感染性疾病、血液系统疾病等可能影响本研究结果的疾病者;⑥对中药治疗有明确过敏史者;⑦近期内有免疫抑制剂用药史者;⑧精神障碍者;⑨妊娠期或哺乳期者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组行健康宣教、饮食控制及合理运动锻炼,并给予盐酸二甲双胍肠溶胶囊(北京圣永制药有限公司,国药准字H20058567,0.5 g×48粒),每日3次,每次0.5 g;厄贝沙坦片(浙江诺得药业有限公司,国药准字H20213018,0.15 g×14片),每日1次,每次0.15 g。观察组在对照组的基础上服用加味瓜蒌瞿麦汤,组方:天花粉20 g,瞿麦10 g,山药20 g,茯苓15 g,炮附片12 g,肉桂10 g,益母草15 g,桃仁10 g。处方由南京市六合区中医院中药房代煎,每日1剂,每剂300 ml,早晚温服。2组均连续治疗12周。

1.4.2 观察指标①对比治疗前后2组空腹血糖值(FPG)、餐后2 h血糖值(2 h PG)和糖化血红蛋白值(HbA1c)等糖代谢指标和三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等脂代谢指标含量;②分别于治疗前后抽取2组空腹外周静脉血3 ml,以酶联免疫吸附法检测血清内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)及血管内皮生长因子(VEGF)含量。

1.4.3 疗效判断标准按照《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》[10]进行疗效判定,①显效:临床症状消失,空腹血糖、糖化血红蛋白恢复正常或下降超过1/3,24 h AER恢复正常或下降超过1/2,肾功能正常;②有效:临床症状有所改善,空腹血糖、糖化血红蛋白下降不足1/3,24 h AER下降不足1/2,肾功能指标正常;③无效:临床症状无改善,实验室指标无变化甚或加重。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效对比观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效对比 (例,%)

2.2 2组患者糖代谢指标对比治疗后,2组FPG、2 h PG、HbA1c含量较治疗前降低(P<0.05),且观察组下降更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者糖代谢指标对比 (例,

2.3 2组患者脂代谢指标对比治疗后,2组血清TG、TC、LDL-C含量较治疗前降低,HDL-C含量较治疗前升高(P<0.05),且观察组改善更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者脂代谢指标对比

2.4 2组患者血管内皮因子对比治疗后,2组血清ET-1、VEGF含量较治疗前降低,NO含量较治疗前升高(P<0.05),且观察组改善更明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者血管内皮因子对比 (例,

3 讨论

DN在中医中暂无对应的病名,但根据糖尿病和肾病的临床症状可将其归类于“消渴、尿浊、虚劳”等范畴,《圣济总录》中记载的:“消渴饮水过度,脾土受湿而不能有所制……四肢浮肿,小便不利,渐成水病”,即描述了糖尿病和肾病的双重症状。中医认为糖尿病发展至肾病阶段,是由阴虚发展至阳虚的结果,此病的病机特点在于本虚标实,本虚为肾阳不足,而标实为水湿、血瘀、浊毒等,肾阳亏虚则难以推动气血运行,不能摄津上呈,津液不布,故见水肿之证,加之瘀血阻滞,因此阳虚为水停血瘀的始动因素,治法治则应以温阳、活血、补肾、利水为主[11]。

瓜蒌瞿麦汤出自《金匮要略》:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之”,原方包含天花粉、茯苓、山药、瞿麦、炮附片5味。本次研究在原方基础上加肉桂、益母草和桃仁,方中天花粉、炮附片为君,其中天花粉润燥生津,清五脏虚火,为“治渴之要药”,炮附片有温阳补肾之功,可化气行水,兼暖脾土,以温运水湿。山药、茯苓、瞿麦为臣,其中山药味甘性平,有补益脾气、助于运化水湿之功;茯苓具有健脾、利水渗湿的功效;瞿麦既可清热解毒、利水消肿,又可活血通经。佐之肉桂、益母草、桃仁,其中肉桂可增强温阳补肾之功;益母草活血祛瘀、利尿消肿;桃仁活血祛瘀。全方共奏温补肾阳、利水渗湿、活血化瘀之功。现代药理研究中,张昊悦等[12]研究发现瓜蒌瞿麦汤能够通过下调大鼠肾组织CRP、IL-6及TGF-β1的含量从而减轻炎症反应并缓解肾组织纤维化;高子涵等[13]研究发现山药的重要活性成分山药多糖具有降血糖、降血脂的作用,有助于保护DN大鼠肾功能;王力玄等[14]研究报道瓜蒌及不同分离提取物具有降脂、降压、降血糖的药理作用;黄聪亮等[15]研究发现茯苓的主要活性成分茯苓多糖能改善糖尿病引起的脂代谢紊乱,增强机体肾脏的抗氧化性,减轻糖尿病对肾脏的损害。

本次研究结果表明,观察组治疗总有效率高于对照组,说明加味瓜蒌瞿麦汤治疗DN的疗效较好。治疗后观察组FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C含量低于对照组,HDL-C含量高于对照组,说明加味瓜蒌瞿麦汤对于DN患者的糖脂代谢水平改善疗效较好,原因可能在于加味瓜蒌瞿麦汤中天花粉、山药、茯苓、肉桂等多种中药具有降血糖和血脂的作用。现代医学研究表明,长期的高血糖、脂质代谢紊乱和炎症介质易导致肾小球内皮细胞损伤,并诱导产生大量氧自由基和过氧化物,破坏肾小球滤过屏障的结构和功能,加重肾功能损害,影响DN的发展进程[2]。NO和ET-1是重要的内皮舒张/收缩因子,2者相互作用平衡维持血管舒缩功能。VEGF是促血管增生的重要因子,其含量异常升高可导致内皮细胞病理性增殖,增加血管壁通透性,破坏肾小球滤过屏障[16]。本研究中,治疗后观察组血清ET-1、VEGF含量显著低于对照组,NO含量显著高于对照组,说明加味瓜蒌瞿麦汤有助于减轻DN患者血管内皮损伤。

综上所述,加味瓜蒌瞿麦汤治疗DN的疗效较好,有助于改善患者糖脂代谢水平,减轻血管内皮损伤。