MRSA重症肺炎患儿TLR2、TLR4、PCT、CRP、APACHE Ⅱ评分变化及临床意义

路海荣，宇文小蕾，易建华

1.咸阳彩虹医院医学检验科，陕西 咸阳 712000；2.西安医学高等专科学校附属医院医学检验科，陕西 西安 710309

肺炎是由细菌、病毒、原虫或衣原体等感染性病原微生物引起的肺泡、远端气道和肺间质出现感染性炎症，临床具有发热、咳嗽及咳痰等症状[1]。重症肺炎(SP)是患儿伴有严重中毒症状或并发症的肺炎，机体不仅有呼吸系统病变，同时合并循环系统、消化系统障碍，甚至出现组织缺氧、血管内皮损伤或血小板活化等高凝现象[2]。金黄色葡萄球菌是引起机体败血症、心内膜炎、肺炎等感染性疾病的常见人类病原体之一。研究报道SP 患儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)发生率逐渐提高，其耐药机制复杂，耐药性高，死亡率较高[3]。当SP患儿机体出现炎症反应时，机体免疫系统会通过Toll样受体2(TLR2)、Toll样受体4(TLR4)建立起第一道防线，TLR2 能够识别金黄色葡萄球菌的脂蛋白成分，TLR4 能够识别脂多糖及通过级联反应促进抗原细胞的成熟，从而激活免疫机体系统，促进免疫应答产生[4]。降钙素原(PCT)和C-反应蛋白(CRP)、急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分是临床治疗中常用来预测和评估患者病情严重程度的三种指标。本研究通过对我院近年来收治的SP 患儿病原菌分布特点进行分析，探究MRSA 感染SP 患儿TLR2、TLR4、PCT、CRP、APACHEⅡ评分的变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年10月至2022年9 月咸阳彩虹医院收治的120 例SP 患儿的临床资料，根据是否感染MRSA分为感染组54例和未感染组66 例，未感染MRSA 的SP 患儿致病菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌以及真菌感染为主。纳入标准：(1)均符合《诸福棠实用儿科学(第8版)》[5]SP诊断标准，出现发热、咳嗽、咳痰、呕吐等症状，影像学检查肺部呼吸音粗，可闻及湿啰音、局部音弱；(2)感染组患儿采集痰液进行病原体培养和检测，均确诊感染MRSA。排除标准：(1)恶性肿瘤者；(2)合并严重的心肝肺脏器疾病者；(3)合并支气管先天发育不良、哮喘以及先天畸形等疾病；(4)免疫系统疾病史或入组前已接受相关感染性治疗者。本研究经医院伦理委员会批准。另外，选取同期经检查均无细菌感染性肺炎及合并其他病原体感染的健康儿童60 例作为对照组。感染组中男性28 例，女性26例；年龄2个月～9岁，平均(4.89±0.64)岁；未感染组中男性36例，女性30 例；年龄3 个月～10 岁，平均(4.88±0.74)岁；对照组中男性32例，女性28例；年龄4 个月～9 岁，平均(4.90±0.67)岁。三组受检儿童的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病原菌检测 感染组患儿均于确诊感染性肺炎8 h 内取痰液标本，无菌操作，清晨采用一次性吸痰管，鼻腔入管，刺激患儿咳嗽后，负压及时吸出痰液，置于无菌试管内，立即送检。依照《全国临床检验操作规程》[6]对标本进行培养、菌株分离、鉴定，鉴定仪器采用法国生物梅里埃公司生产VITEK-60全自动细菌鉴定仪。检测结果依2004 年美国临床实验室标准化委员会药敏试验判断标准[7]。

1.2.2 血清PCT、CRP 指标检测 所有受试者均于入院24 h 内用促凝管采集空腹静脉血3 mL，3 500 r/min 离心10 min，分离血清，上机检测。采用胶乳增强免疫比浊法检测血清炎性因子指标PCT、CRP。检测仪器采用日立008AS全自动生化分析仪以及相关试剂。

1.2.3 TLR2、TLR4 指标检测 双抗体夹心法测定TLR2、TLR4，取所有受试者外周静脉血5 mL，并吸取单核细胞，离心处理，分离核蛋白复合物，对离心管中加入液氮，震荡后至30℃环境下进行3 min，吸取上层水相，至另一离心管中，按500 μL 异丙醇/mL 的比例加入异丙醇，震荡混匀孵育10 min，离心处理后弃上清液，按1 mL 75%乙醇/mL 加入75%乙醇，混匀沉淀10 min取外周血单核细胞总核糖核酸2 μL，紫外光计测定浓度，聚合酶链反应扩增处理，凝胶图像分析测定吸光度，标准曲线计算样品中TLR2、TLR4表达水平。

1.2.4 APACHEⅡ评分 分别收集SP 患儿入院后24 h 内的APACHEⅡ评分状况，总分71 分，分值越高表示病情越重，主要包括三个部分急性生理学评分(APS)、慢性健康状态评分(CPS)、年龄。

1.3 观察指标 (1)分析感染组患儿菌株耐药性情况；(2)比较感染组、未感染组与对照组三组受检儿童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4水平，比较感染组与未感染组患儿的APACHEⅡ评分；(3)对感染组患儿随访60d，终止时间为患儿死亡或随访时间结束，记录患儿生存情况，比较生存组与死亡组患儿的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平及APACHEⅡ评分；(4)分析影响MRSA感染患儿预后的危险因素；(5)分析各指标对MRSA感染SP患儿的诊断价值。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响MRSA 感染患儿预后的危险因素，绘制受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)以评估各指标对MRSA 感染患儿预后的鉴别效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRSA 患儿的耐药率情况 MRSA 对青霉素、红霉素、克林霉素、苯唑西林、氨苄西林、四环素的耐药性较强(＞80%)，对呋喃妥因、替加环素、万古霉素、利奈唑胺耐药性较弱(＜30%)，见表1。

表1 MRSA患儿的耐药率情况Table 1 Drug resistance rate in children with MRSA

2.2 三组受检儿童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平比较 感染组患儿的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平明显高于未感染组、对照组，未感染组明显高于对照组，感染组APACHE Ⅱ评分明显高于为感染组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组受检儿童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4水平比较(±s)Table 2 Comparison of serum PCT,CRP,TLR2,and TLR4 expression levels among the three group(±s)

表2 三组受检儿童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4水平比较(±s)Table 2 Comparison of serum PCT,CRP,TLR2,and TLR4 expression levels among the three group(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05，与未感染组比较，bP＜0.05。Note:Compared to that in the control group,aP＜0.05;compared to that in non-infected group,bP＜0.05.

组别感染组未感染组对照组F/t值P值例数54 66 60 TLR2(ng/mL)2.76±1.37ab 1.25±0.87a 0.45±0.18 7.372 0.001 TLR4(ng/mL)2.68±1.33ab 1.32±1.06a 0.45±0.15 6.345 0.001 CRP(mg/L)94.83±22.67ab 72.33±21.54ab 5.28±2.27 5.559 0.001 PCT(ng/mL)3.38±1.63ab 1.26±0.27a 0.37±0.15 10.402 0.001 APACHEⅡ评分(分)29.82±7.53b 18.85±6.67-8.456 0.001

2.3 生存组和死亡组患儿的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平比较 60 d 随访，感染组患儿生存32 例(生存组)，死亡22 例(死亡组)，死亡组患儿的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平及APACHEⅡ评分明显高于生存组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 影响MRSA 感染SP 患儿预后的因素 以MRSA 感染SP 患儿预后(生存=0，死亡=1)为因变量，以PCT、CRP、TLR2、TLR4、PACHE Ⅱ评分为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，高PCT、高CRP、高TLR2、高TLR4、高PACHE Ⅱ评分均是MRSA感染SP患儿预后不良的危险因素(P＜0.05)，见表4。

表4 影响MRSA感染SP患儿预后因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of influencing prognosis of SP children with MRSA infection

2.5 各指标对MRSA 感染SP 患儿的诊断价值 经ROC 分析结果显示，APACHEⅡ评分的AUC为0.887 ，PCT、CRP 的AUC 分别为0.830、0.812。血清各指标预测MRSA 感染SP 患儿的特异性最高为PCT (88.4%)，敏感性为72.2%，其次是APACHEⅡ评分特异性为86.5%，敏感性88.3%，见表5。

表5 各指标对MRSA感染SP患儿的诊断价值(%)Table 5 Diagnostic value of each index in children with MRSA infection with SP(%)

3 讨论

SP是新生儿临床多发病，主要由于呼吸道发育尚不成熟，缺乏辅助性T 细胞，抗体含量较低，防御感染能力差，呼吸道上皮细胞纤毛运动较弱，从而导致肺部受到细菌、病原体等感染[8-9]。SP患儿往往合并严重并发症，临床症状为心率加快、腹泻呕吐、呼吸困难等，且病情进展速度，一旦恶化，会造成机体水电解质、酸碱系统紊乱，最终造成多器官功能衰竭[10]。MRSA是一种显性克隆菌株，适应能力极强，具有较高的传播性，耐药性强，一旦感染大大增加临床治疗的难度[11]。近些年随着对儿童抗生素的滥用，肺炎MRSA感染数量也随之明显增多，MRSA感染SP成为儿童重症病房的常见病症，病死率较高，治疗也更加困难。

本研究细菌耐药情况分析发现，SP 患儿对青霉素、红霉素、克林霉素、苯唑西林、氨苄西林、四环素的耐药性较强(＞80%)，对呋喃妥因、替加环素、万古霉素、利奈唑胺耐药性较弱(＜30%)。分析其原因可能在于MRSA 能够降低细胞壁通透性，改变抗菌药物靶点，从而对抗菌药物产生较高的耐药性。根据执行卫办医发[2008]48 号[12]对细菌耐药率的相关规定，超过40%慎重经验用药，50%以上的参照药敏试验结果用药，75%以上的应暂停使用，并根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用，提示针对SP 患儿应根据MRSA耐药特性提供针对性治疗，以提高治疗有效性。

根据TLR是机体抗感染的第一防线的特性，本研究考察其中最活跃的指标TLR2、TLR4 水平发现，感染组患儿的TLR2、TLR4 高于未感染组和对照组，未感染组高于对照组，且随访60 d 比较SP 患儿感染MRSA 生存情况，死亡组患儿的TLR2、TLR4 也高于生存组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。经多因素Logistic 回归分析TLR2、TLR4 高水平状态是MRSA感染SP患儿预后不良的危险因素。分析其原因，TLR作为天然免疫系统病原模式识别受体，一方面可以识别MRSA 感染的病原体表面结构，当其水平提升时，加大炎症反应，诱发病情恶化；另一方面能够作为脂多糖识别受体，处于炎症信号的上游阶段[13]。当患者TLR 呈现高水平状态时，会导致TLR2 基因转录速度加快，促进机体表达蛋白产物，激活TLR4，增强信号传导功能，促进炎症因子释放，从而加重病情感染程度。本研究经ROC 分析结果显示，TLR2、TLR4 特异性分别为73.3%、74.5%，这提示TLR2、TLR4可作为判断SP患儿感染MRSA情况的客观指标。

由于儿童免疫系统发育不完善，免疫力较低，防御能力差，机体微生态环境平衡尚未完善，促使病原菌生长繁殖，感染MRSA 发生率较高，最典型的表现是全身炎症反应。CRP是一种肝脏合成急性蛋白，其血清浓度水平会随着患儿炎症严重程度变化而变化，炎症加重时水平升高，可有效评估患儿病情变化；PCT同样是临床中诊断全身性炎症反应的重要指标，具有较高的敏感性及特异性，常用于小儿感染性疾病的临床诊断中[14]。本研究结果显示，感染组血清炎症指标PCT、CRP均显著高于未感染组和对照组，未感染组患儿水平高于对照组，且60 d随访发现MRSA感染SP患儿死亡组血清PCT、CRP 也高于生存组。且经多因素Logistic 回归分析，高PCT、高CRP 是MRSA 感染SP患儿预后不良的危险因素。分析其原因，PCT是甲状腺滤泡旁C 细胞分泌，在正常生理状态下是一种血液中水平较低的糖蛋白，当病原菌侵入时免疫细胞识别病原体相关分子，细菌繁殖、裂解中内毒素释放，分泌大量PCT，放进入血液；CRP 作为一种急性时相反应蛋白，半衰期短，感染发生时2 h 内后便可检测到升高，具有较高的灵敏度[15]。本研究结果证实了上述结论，血清各指标预测MRSA 感染SP 患儿的特异性最高为PCT(88.4%)，敏感性为72.2%，CRP敏感度为81.7%，提示PCT、CRP 作为一种临床检验方便，稳定性好的指标可有助于鉴别感染性肺炎病情进展情况。

APACHEⅡ评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，对各类急性重症患者的身体机能状况、病情程度进行评估，提高预后客观性及准确性[16]。本研究结果显示感染组患儿评分高于未感染组，死亡组评分高于生存组，经ROC 分析结果显示，APACHEⅡ评分的AUC为0.887，其敏感性为86.5%，其特异性为88.3%，提示APACHEⅡ评分体现检测和治疗危及生命的急性生理紊乱，可作为判断MRSA感染SP 患儿病情的依据。研究结果显示，联合PCT、CRP、TLR2、TLR4、APACHEⅡ评分各指标检测具有更高的敏感性，联合检测更有利于病情的诊断和鉴别。

综上所述，SP患儿在感染MRSA后TLR2、TLR4、PCT、CRP 水平均升高，APACHE Ⅱ评分也升高，联合检测各指标可为MRSA 感染患儿临床诊疗及预后评估提供可靠的参考依据。