早发型胎儿生长受限合并血流异常对围产结局的影响

田刘曼，姬荣伟，王莹莹，王林林

1.西北妇女儿童医院产科，陕西 西安 710061；2.西安外事学院医学院，陕西 西安 710000

早发型胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)是指发病时间低于孕32 周的胎儿生长受限。早发型FGR 有着较为复杂的发病原因，各个国家对于FGR 胎儿的监测和管理指南均存在不同程度的差异。早发型FGR胎儿出现早产、死亡、围产儿发病、子代出现运动障碍、成年期出现心血管疾病及代谢性疾病等的可能性均明显升高。有研究指出，早发型FGR合并血流异常的情况若得不到及时有效的干预，常会对围产结局产生不良影响，超声检查是目前临床较为常用的FGR监测方法，但超声对于判断胎儿血流异常与围产结局之间的相关性还存在一定的分歧，目前临床缺乏关于早发型FGR 合并血流异常对围产结局的影响深入研究[1-2]。本研究主要分析早发型FGR 合并血流异常对围产结局的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会批准，回顾性分析2018 年1 月至2021 年12 月在西北妇女儿童医院产科分娩的158 例FGR 孕妇的临床资料。FGR的诊断标准：(1)符合美国国家儿童健康与人类发展研究所(NICHD)中关于FGR 诊断标准者[4]；(2)最大羊水垂直深度≤2的羊水过少者；(3)超声检测结果显示胎儿体质量或腹围＜相应孕周第10百分位者。胎儿血流异常的诊断标准：(1)静脉导管α波有明显缺失、减少或反向者；(2)舒张末期脐动脉血流出现反向或消失者；(3)大脑中动脉的搏动指数小于第5 百分位者。纳入标准：(1)临床资料完整者；(2)年龄＞20周岁者；(3)符合诊断标准者。排除标准：(1)染色体异常者；(2)胎儿畸形者；(3)引产或治疗性流产者；(4)非单胎妊娠者。按照胎儿是否存在血流异常分组，其中108 例胎儿血流异常的孕妇作为研究组(27 例为脐动脉血流异常，42 例为大脑中动脉血流异常，39例为脐动脉合并大脑中动脉血流异常)，50例胎儿血流正常的孕妇作为对照组。

1.2 观察指标 (1)围产结局：比较两组孕妇的羊水过少比例、剖宫产率、由于胎儿窘迫儿选择剖宫产率、胎盘重量、胎盘体积、分娩孕周以及孕妇脐血pH值。(2)新生儿结局：比较两组新生儿出生的体质量、早产、脑室出血、1 min 与5 min Apgar 评分、新生儿重症监护室(NICU)入住率。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.00 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的一般资料比较 研究组孕妇合并妊娠期高血压(HDP)、应用糖皮质激素的比例明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但两组孕妇的孕前BMI、年龄、经产妇、孕期增重、诊断孕周、孕次≥2 次、合并免疫系统疾病比例比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组孕妇的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

表1 两组孕妇的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

一般资料孕前BMI(kg/m2)年龄(岁)孕期增重(kg)经产妇孕次≥2次诊断孕周孕22 ～28周孕28～30周孕30～32周合并免疫系统疾病合并HDP应用糖皮质激素研究组(n=108)22.43±3.81 30.08±4.32 12.63±3.82 30(27.78)40(37.04)对照组(n=50)22.28±3.86 31.56±3.92 12.91±4.69 11(22.00)24(48.00)χ2/t值0.628-1.621-0.351 0.048 1.121 0.395 P值0.814 0.109 0.732 0.825 0.295 0.483 29(26.85)11(10.19)68(62.96)14(12.96)47(43.52)59(54.63)10(20.00)9(18.00)31(62.00)3(6.00)13(26.00)14(28.00)0.029 6.685 5.507 0.866 0.001 0.017

2.2 两组孕妇的围产结局比较 研究组孕妇合并羊水过少比例、剖宫产率、由于胎儿窘迫儿选择剖宫产率明显高于对照组，胎盘重量、分娩孕周、胎盘体积明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组孕妇的脐血pH值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组孕妇的围产结局比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison of perinatal outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

表2 两组孕妇的围产结局比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison of perinatal outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

围产结局羊水过少剖宫产由于胎儿窘迫儿选择剖宫产胎盘重量(g)分娩孕周(周)胎盘体积(cm3)脐血pH值研究组(n=108)37(34.26)87(80.56)24(22.22)405.68±101.82 34.92±2.58 493.76±108.52 7.32±0.25对照组(n=50)9(18.00)32(64.00)3(6.00)473.52±80.31 37.11±2.60 628.35±201.74 7.34±0.16 χ2/t值4.378 5.037 6.348 3.699 4.201 4.155 0.852 P值0.001 0.001 0.012 0.001 0.002 0.001 0.403

2.3 两组新生儿的结局比较 研究组新生儿出生体质量明显低于对照组，新生儿早产、脑室出血、1 min Apgar 评分≤7 分比例、入住NICU 率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组新生儿1 min Apgar评分、5 min Apgar评分、1 min Apgar评分≤3分比例、5 min Apgar评分≤7分比例比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组新生儿的结局比较[±s，例(%)]Table 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[±s,n(%)]

表3 两组新生儿的结局比较[±s，例(%)]Table 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[±s,n(%)]

结局情况 研究组(n=108)对照组(n=50)χ2/t值P值新生儿出生体质量(g)早产脑室出血1 min Apgar评分(分)1 min Apgar评分≤3分1 min Apgar评分≤7分5 min Apgar评分(分)5 min Apgar评分≤7分入住NICU率1 753.26±481.35 65(60.19)11(10.19)9.14±1.98 2(1.85)35(32.41)9.74±1.23 2(1.85)90(83.33)2 207.59±356.42 13(26.00)0 9.25±1.36 0 2(4.00)9.92±0.48 0 27(54.00)3.923 9.152 5.474 0.245 0.938 13.293 0.928 0.938 9.189 0.001 0.001 0.019 0.405 0.333 0.001 0.180 0.333 0.001

3 讨论

早发型FGR有着较为复杂的发病原因，各个国家对于FGR 胎儿的监测和管理指南均存在不同程度的差异。有研究指出，若早发型FGR胎儿存在脐动脉舒张末期时血流出现反向或消失的情况，就需要采取终止妊娠的方法才能够有效避免胎死宫内的情况出现。与选择保守治疗方法相比，及时采取终止妊娠的胎儿神经系统的发育情况会更好[5-7]。

有文献研究结果指出，对于合并脐动脉血流在舒张末期出现反向或者消失的早发型FGR胎儿，及时选择终止妊娠胎儿的发病率与死亡率并未出现明显的增加[8-9]。胎盘与子宫交换面积的减少与早发型FGR有着较为明显的联系[10-11]。但是同为早发型FGR，出现胎儿血流异常的具体影响因素还需要进一步研究证明[12-13]。本次的研究结果指出，与正常组的孕妇相比发生早发型FGR 孕妇合并血流异常的可能性要明显增加。由此结果可知，合并早发型FGR时孕妇出现胎儿血流异常的可能性大幅度提升，合并血流异常可能为早发型FGR出现胎儿血流异常情况的一个高危因素。因此，临床可以考虑通过进行降压治疗来进一步缓解或者降低FGR 孕妇胎儿出现血流异常时间的可能性，但是否真正有效需要临床的进一步深入研究[14-16]。

胎儿血流异常的早发型FGR 产妇出现胎儿窘迫而发生妊娠终止的可能性会明显增加，且胎儿血流异常组出现早产、分娩孕周更小及新生儿入住NICU 的风险也大幅度增加[17-18]。本次研究结果指出，与胎儿血流正常的孕妇相比，出现合并胎儿血流异常的孕妇其剖宫产率的比例大幅度提升，可能由于同时胎儿血流异常会出现较为严重的并发症而不得不选择终止妊娠。血流异常的早发型FGR，尤其是胎儿脑部出现血流异常的情况时，在宫缩压力等刺激下胎儿更容易发生窘迫的情况，而不得不选择急诊剖宫产。本研究结果还指出，与血流正常的孕妇相比胎儿血流异常组孕妇的胎盘重量与体积均明显偏小，导致这一结果的原因可能与胎儿血流异常程度以及早发型FGR 胎盘发生病变的具体情况有一定的联系。本研究结果表明，与血流正常的早发型FGR孕妇相比，合并血流异常早发型FGR孕妇的新生儿脑室出血、1 min Apgar评分≤7分、新生儿入住NICU发生率均升高，新生儿出生体质量降低，但新生儿1 min Apgar 评分、5 min Apgar 评分、脐血的pH值相比差异无统计学意义，上述结果可能与医生及时应用糖皮质激素进行促胎肺成熟治疗有一定关系。相关研究将孕妇发生严重并发症和(或)胎儿窘迫作为早发型FGR终止妊娠的指征，结果发现胎儿血流异常不会增加围产儿不良结局的发生率[19-20]；本次研究结果与上述研究结果基本一致。

故对于未出现严重并发症及胎儿窘迫的早发型FGR 孕妇，可以选择尽可能延长孕周，对仅出现血流异常的孕妇，尽可能不选择终止妊娠。当胎儿出现脐动脉舒张末期血流反向或消失时，推荐结合产妇的具体情况选择孕32、孕34 周作为早发型FGR 孕妇终止妊娠的时机，以静脉导管、胎心监护或生物物理评分异常作为最终指标，避免发生早产、胎儿窘迫剖宫产、入住NICU等危险事件的发生。但本研究孕妇例数较少，在下一步的研究中需要进一步扩大研究对象的例数进行深入研究。

综上所述，应该加强对FGR合并血流异常孕妇的情况监测，尽可能延长其孕周，当出现胎儿宫内窘迫及较为严重并发症时，应及时终止妊娠。