三七接骨丸联合胫骨搬运术治疗胫骨骨缺损临床疗效观察

张晓雷，吕松峰，王磊，魏瑄

1.河南省洛阳正骨医院手外二科，河南 洛阳 471000；2.郑州市骨科医院，河南 郑州 450000

胫骨骨缺损(bone defect，BD)起病因素复杂，如骨肿瘤切除、暴力创伤、骨感染以及假体翻修等因素均可引发，此类患者常伴有肢体短缩、感染、骨延迟愈合、软组织损伤、下肢畸形、皮肤缺损等，随疾病进展，还可致使骨不愈合、关节功能障碍，存在较高致残风险[1-3]。针对胫骨BD 患者，国内外学者普遍认为，通过胫骨搬运术治疗可重建患者肢体解剖结构，促进患肢功能恢复，但术后骨愈合缓慢[4]。研究发现，活血祛瘀之法在促进骨愈合及损伤修复方面均具有显著作用[5]。三七接骨丸为中成药制剂，由三七、茯苓、乳香等多味中药材组成，具有消肿定痛、活血化瘀、续筋接骨的功效。但三七接骨丸联合胫骨搬运术治疗胫骨BD患者效果如何，临床尚未见报道。为此，本研究将探究三七接骨丸联合胫骨搬运术在胫骨BD患者中的临床应用效果，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2021年9月河南省洛阳正骨医院收治且符合以下纳入和排除标准的94 例胫骨BD 患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合西医胫骨BD 相关诊断标准[6]：(2)均为胫骨骨髓炎、骨不愈合、开放性胫骨骨折清创导致；(3)胫骨中下1/3段BD；(4)单侧起病；(5)签署知情同意书；(6)中医辨证为血瘀证[7]，表现为腰膝酸软、肢体肿胀、疼痛、屈伸不利、面色晦暗，脉沉细，舌质紫暗。排除标准：(1)脏器损伤；(2)孕产妇女；(3)有凝血障碍；(4)多发骨折；(5)自身免疫性病症；(6)病理性BD；(7)既往手术治疗史。以电脑随机数表法按1∶1比例分为A组和B组，每组47例，其中B组接受胫骨搬运术治疗，A组接受三七接骨丸联合胫骨搬运术治疗。A组中男性34 例，女性13 例；受伤至手术时间(3.54±1.02) d；年龄(38.84±5.37)岁；BD 长度(5.42±1.14)cm；患侧为左侧22 例，右侧25例。B组中男性35 例，女性12 例；受伤至手术时间(3.62±1.04)d；年龄(37.68±5.32)岁；BD长度(5.37±1.09)cm；患侧为左侧20 例，右侧27 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核同意。

1.2 治疗方法 (1)B组：该组患者接受胫骨搬运术治疗。具体方法：硬膜外麻醉，清除死骨、异物及坏死组织，保留骨膜及鲜活肌肉软组织，病灶处以双氧水、生理盐水交替冲洗3遍后浸泡碘伏原液10 min，依照具体情况(软组织缺损部位、面积、周围组织血供等)设计皮瓣。取圆环两枚，分别安放于胫骨干骺端远、近侧(需与胫骨干垂直)，自拟截骨位置，由前外侧朝后内侧安放1 枚克氏针，再由后外侧朝前内侧安放1 枚克氏针，拉紧并固定至钢环，以相同方法自距踝关节上缘0.7～1.0 cm 位置交叉穿入2 枚克氏针，自截骨段平行于胫骨上下平面位置，斜行交叉置入两枚克氏针，再自截骨段前内侧平面斜行交叉置入两枚克氏针，于Ilizarov 外固定架延长套管上加张力固定并锁紧；自骨干、干骺端交汇位置切开皮肤(纵向)，显露胫骨干，切开骨膜，以3.2 mm钻头自垂直长骨纵轴低速环形钻孔，截断截骨位置，拍摄X线片，证实完全截断后，缝合骨膜，置管引流，待组织瓣及植皮成活予以骨搬移。(2)A组：该组患者接受三七接骨丸联合胫骨搬运术治疗，胫骨搬运术方法同B组。术后，予以患者三七接骨丸(河南省洛正制药厂，豫药制字Z04030007)口服，每次6 g，3次/d，6周为一个疗程。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)治疗效果：于术后6个月参考Paley评价标准[8]评估两组患者的治疗效果。优：①两侧肢体不等长＜2.5 cm，②畸形＜7°，③感染无复发，④骨愈合；良：骨愈合，或达到上面①、②、③中的任意2项；可：骨愈合，或达到上面①、②、③中的任意1 项；差：骨折未愈合，或未达到上面①、②、③中的任意1项；优、良计入优良率。(2)影像学总有效率：于术后6 个月拍摄X 线片以评估两组患者的影像学总有效率。显效：骨愈合率＞90%；改善：骨愈合率为30%～90%；无效：骨愈合率＜30%；显效、改善计入总有效率。(3)疼痛：分别于术前和术后7 d、14 d、30 d采用视觉模拟评分法(VAS)[9]评分评估两组患者的疼痛情况，分值区间为0～10 分，分值越低则疼痛感越轻。(4)实验室指标：于术前、术后3个月分别采集两组患者静脉血2 mL，3 500 r/min离心10 min(r=8 cm)，分离血清，以德国德润赛润公司提供的试剂盒通过放射免疫分析法测定血清骨钙素(BGP)、血管内皮生长因子(VEGF)、骨形态发生蛋白-2 (BMP-2)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平。(5)炎性因子：于术前、术后3 个月分别采集两组患者静脉血2 mL，3 500 r/min离心10 min(r=8 cm)，分离血清，以上海樊克生物公司提供的试剂盒通过酶联免疫法测定血清核因子-κB(NF-κB)、肿 瘤 坏 死 因 子-α(TNF-α)、C 反 应 蛋 白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平。(6)并发症：比较两组患者术后的切口渗出、便秘、骨愈合不良、下肢深静脉血栓形成等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件分析所有数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或连续校正χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 A 组患者的治疗优良率为97.87%，明显高于B 组的82.98%，差异有统计学意义(χ2=4.424，P=0.035＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)Table 1 Comparison of treatment effects between two groups of patients(n)

2.2 两组患者的影像学总有效率比较 治疗后，A 组患者的影像学总有效率为100.00%，明显高于B组的87.23%，差异有统计学意义(χ2=4.451，P=0.035＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的影像学总有效率比较(例)Table 2 Comparison of total imaging response rates between two groups of patients(n)

2.3 两组患者手术前后的VAS 评分比较 术后7 d、14 d、30 d，两组患者的VAS评分均较术前降低，且与B组比较，A组患者术后7 d、14 d、30 d 的VAS 评分更低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的VAS评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,points)

表3 两组患者手术前后的VAS评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,points)

注：与同组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

组别A组B组t值P值例数47 47术前7.45±1.22 7.26±1.18 0.767 0.445术后7 d 3.24±0.57a 4.18±0.83a 6.400 0.001术后14 d 2.35±0.33a 3.06±0.52a 7.903 0.001术后30 d 1.49±0.24a 2.28±0.47a 10.263 0.001

2.4 两组患者手术前后的实验室指标比较 术后3 个月，两组患者的血清BGP、VEGF、BMP-2、IGF-1 水平均较术前升高，且与B组比较，A组患者术后3 个月的血清BGP、VEGF、BMP-2、IGF-1 水平更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的实验室指标比较(±s)Table 4 Comparison of laboratory indicators between two groups of patients before and after surgery(±s)

表4 两组患者手术前后的实验室指标比较(±s)Table 4 Comparison of laboratory indicators between two groups of patients before and after surgery(±s)

注：与同组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

时间术前组别A组B组术后3个月A组B组例数47 47 t值P值47 47 t值P值BGP(μg/L)3.14±0.83 3.22±0.85 0.462 0.645 9.16±1.76a 7.42±1.54a 5.058 0.001 VEGF(ng/L)192.63±17.66 196.18±16.45 1.008 0.316 330.81±22.67a 287.51±19.49a 9.929 0.001 BMP-2(ng/L)117.72±15.08 121.65±15.76 1.235 0.220 263.50±20.20a 213.46±17.92a 12.704 0.001 IGF-1(μg/L)235.47±22.89 242.18±23.72 1.396 0.166 348.06±28.77 305.87±25.64 7.506 0.001 aa

2.5 两组患者手术前后的炎性因子比较 术后3个月，两组患者的血清NF-κB、TNF-α、CRP、IL-6水平均较术前降低，且与B组比较，A组患者术后3个月的血清NF-κB、TNF-α、CRP、IL-6 水平更低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的炎性因子比较(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factors between two groups of patients before and after surgery(±s)

表5 两组患者手术前后的炎性因子比较(±s)Table 5 Comparison of inflammatory factors between two groups of patients before and after surgery(±s)

注：与同组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

时间术前例数47 47术后3个月组别A组B组t值P值A组B组t值P值47 47 NF-κB(pg/L)97.34±12.52 94.16±13.33 1.192 0.236 28.30±4.62a 47.29±6.88a 15.710 0.001 TNF-α(mg/L)8.44±1.37 8.18±1.34 0.930 0.355 1.56±0.64a 3.15±0.86a 10.168 0.001 CRP(mg/L)204.37±17.96 198.45±17.20 1.632 0.106 52.44±7.62a 81.42±12.57a 13.516 0.001 IL-6(pg/mL 12.47±2.52 12.17±2.38 0.593 0.554 3.47±0.61a 5.72±0.79a 15.455 0.001)

2.6 两组患者的并发症发生率比较 A 组患者术后并发症总发生率为6.38%，明显低于B 组的23.40%，差异有统计学意义(χ2=5.371，P=0.021＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的并发症发生率比较(例)Table 6 Comparison of the incidence of complications between two groups of patients (n)

3 讨论

近年来，随建筑业、交通业等迅速发展，高能量损伤发生率呈逐年攀升态势，如胫骨骨损伤等[10]。胫骨搬运术是临床治疗胫骨骨损伤主流术式，但骨搬运过程较长，骨损伤约需要数月才可完成靠拢，易导致BD部位被周围结缔组织充填，影响骨折对合。

祖国医学并无“BD”病名，一般认为其归属“骨折”范畴，病因病机是外伤后邪入侵，致筋骨损伤、瘀血阻滞、血脉凝涩、经气逆乱、筋脉血行不畅，由于血脉受损，血离经脉，壅滞不通，继而造成气滞血瘀、脉络受阻、关节活动屈伸不利，瘀血不去、新血难生，久之精气不足、筋骨失养、骨折不愈，故主张以消肿止痛、活血化瘀、续筋接骨、疏通经络为主要治疗原则[11]。三七接骨丸属中成药，由茯苓、自然铜、没药、当归、三七、乳香、牡丹皮等中药材经现代工艺萃取而成，方中主药为三七，可消肿止痛，活血祛瘀，接骨续筋；臣药为没药、乳香，可消肿生肌，活血止痛；辅以牡丹皮、自然铜、当归、茯苓可健脾安神、利水渗湿、清热活血、行气止痛；诸药配伍，温凉并济，通中有补，动静结合，补而不留滞，破而不伐正，共奏消肿止痛、活血化瘀、续筋接骨、疏通经络之功效，符合祖国医学“瘀去、新生、骨合”理论。现代药理研究显示，三七富含三七素及三七总皂苷，具有抑制血小板聚集、抗炎、抗血栓、加快血管新生作用，同时还可促进骨界面细胞分化、成熟、增殖，继而促进胶原生长、间质组织钙化及新骨形成[12]；自然铜可促进胶原纤维形成及钙、磷沉积，增强多种酶活性，改善局部微循环，同时还可为机体提供骨愈合所必需微量元素，促进骨痂形成[13]；牡丹皮富含丹皮酚等成分，抗炎、解热、镇痛等作用显著[14]。本研究结果显示，A 组患者的治疗优良率及影像学总有效率均较B组高，术后VAS 评分较B 组低，并发症发生率较B 组低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，可见，应用三七接骨丸辅助治疗胫骨BD患者更有助于提升治疗效果及影像学总有效率、减轻疼痛感减少并发症。

炎性因子可参与BD 发生发展过程[15]。血清CRP在机体遭受组织损伤或感染时血浆浓度会急剧升高，在人体炎症反应中起到重要作用；IL-6 可参与机体多种生理及病理反应；TNF-α可参与骨骼重塑，当其作用于NF-α受体时可促使NF-κB 激活，诱导炎症反应[16-17]。另外，BGP 可反映成骨细胞活性；IGF-1 为广谱促生长因子，其能通过结合受体促进骨细胞复制；BMP-2 具有骨生长调节作用，可对间充质干细胞产生刺激，引导分化骨细胞；而VEGF能促进血管内皮细胞分化、浸润，诱导血管新生，对骨生长及重建发挥重要作用[18]。本研究结果显示，A 组患者的术后血清BGP、VEGF、BMP-2、IGF-1 水平较B 组高，NF-κB、TNF-α、CRP、IL-6 水平较B 组低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，可见，三七接骨丸辅助治疗胫骨BD 患者更有助于缓解炎性反应，对促进骨愈合具有积极意义。笔者认为，这可能是因为三七接骨丸能增强毛细血管壁通透性，加快机体微循环血流速度，改善局部微循环状态，继而可促进血肿吸收与机化，缓解机体炎性反应，同时，促使营养物质及局部供氧快速进入骨折局部，加快血管再生、重建，提高成骨、破骨细胞活性，为BD早期修复创造条件。

综上所述，三七接骨丸辅助治疗胫骨BD 患者能提升治疗效果及影像学总有效率、减轻疼痛感、缓解炎性反应、减少并发症，对促进骨愈合具有积极意义。