床旁长程视频脑电监测技术在重症颅脑损伤患者术后的应用

郭东方，张依璐，李琳坤

南阳市第二人民医院神经外科1、神经内科2，河南 南阳 473000

重症颅脑损伤属于临床一种危重症，多伴有脑肿胀、脑内血肿以及脑挫裂伤等，病死率较高，且预后欠佳[1]。重症颅脑损伤者多处在深昏迷状况，于病程早期了解病情状况，对于临床治疗方案制定、预后改善具有积极意义。以往报道指出，单纯经头颅CT、磁共振成像(MRI)等检查方式进行预后判断，特异性欠佳，且极易受脑水肿干扰[2-3]。脑电监测为临床一种常用辅助检查方式，其通过记录脑细胞的放电活动反映大脑功能状况，对于预后判断具有积极作用[4]。但仅凭一次或者早期脑电监测结果反映患者预后，准确性无法达到理想效果。连续视频脑电图监测为无创检查方式之一，能达到床旁持续实时监测脑功能目的，可直观反映脑功能，有助于更为准确客观地评价预后[5]。本研究主要探讨入院不同时间点床旁长程视频脑电监测技术对重症颅脑损伤患者术后预后的评估价值，以期为临床完善治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年1 月至2023年1月期间南阳市第二人民医院收治的150 例重症颅脑损伤患者的临床资料，所有患者均行大骨瓣减压手术治疗。纳入标准：(1)符合《2015 成人颅脑损伤治疗指南》[6]中重症颅脑损伤标准；(2)存在明显外伤史，且发病到就诊时间＜3 h，经过头颅CT、MRI 检查诊断为颅脑损伤，发病后昏迷时长＞6 h；(3)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分≤8 分；(4)急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥12 分；(5)临床病历资料完整；(6)签订知情同意书。排除标准：(1)住院时长＜7 d；(2)伴严重血气胸、肝脾破裂、多发肋骨骨折、骨盆与四肢骨折出血等其他位置受损；(3)既往伴严重心脏、肝脏、肾脏病变；(4)伴恶性肿瘤；(5)伴血液系统病变；(6)伴免疫系统病变；(7)头皮大面积损伤而无法放置电极。

1.2 治疗方法 所有患者均于气管插管全麻下实施手术，术前给予利尿、脱水、止血等处理，术后给予降颅内压、止血、抗炎、营养支持以及神经保护等常规治疗。标准大骨瓣减压术步骤：头部偏向对侧45°，在颧弓上耳屏前1 cm处取切口，于耳廓上缘到后上方延伸直到顶结节，后弧形转至中线直到前额发际内；皮瓣翻转到额颞处，肌肉瓣翻转到颞部，游离骨瓣，最大限度咬除颞骨与蝶骨，维持骨窗于12 cm×15 cm，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦约2 cm，去除骨瓣；清除硬膜外血肿，维持硬脑膜悬吊，取弧形切口，充分显露额叶、颞叶以及顶叶，清除坏死挫裂脑组织、硬膜下血肿，止血，扩大硬脑膜，减张缝合，硬膜下与硬膜外放引流管；于48～72 h将引导管拔除。

1.3 临床资料收集 利用调查问卷以及查看病历资料方式收集患者临床资料。(1)一般资料：包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、发病到就诊时间、致伤原因等；既往病史为冠心病、糖尿病、高血压以及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)等。(2)入院时、入院7 d 病情与预后评标指标：包括APACHEⅡ分值、GCS 分值以及随访3 个月格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)分值。①APACHEⅡ分为急性生理学评分、年龄评分以及慢性健康状况评分3 个维度，共分为12 个项目，总分为71 分，分值越高则病情越严重；②GCS 从运动、语言以及睁眼3 个方面评估，总分为3～15 分，分值越高，意识状况越好；③GOS 分值为1～5 分，其中1 分为死亡；2 分为植物生存，存在最小反应；3 分为重度残疾，日常生活需照料；4 分为轻度残疾，可独立生活，能于保护下进行工作；5 分为恢复良好，可恢复正常生活，仍存在轻度缺陷。

1.4 床旁长程视频脑电监测 采集入院当天(6 h以内)、入院7 d 床旁长程视频脑电监测数据。按照数据确认Synek脑电分级，具体分级标准见表1。

表1 分级标准Table 1 Classification standards

1.5 观察指标 (1)比较不同预后患者的一般资料。预后利用GOS评估，其中GOS分值为4～5分为预后良好，共43 例；GOS 分值＜4 分为预后不良，共107 例。(2)比较不同预后患者入院当天、入院7 d 病情状况。(3)比较不同预后患者入院当天、入院7 d的Synek脑电分级状况。(4)分析Synek 脑电分级与APACHEⅡ分值、GCS分值、GOS分值的相关性。

1.6 统计学方法 应用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit 分析，做U检验；采用Spearman 分析Synek 脑电分级与APACHEⅡ分值、GCS 分值、GOS 分值的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者的一般资料比较 两组患者的性别、致伤原因、既往史、年龄、BMI、发病至就诊时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 不同预后患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison on general data of patients with different prognosis[±s,n(%)]

表2 不同预后患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison on general data of patients with different prognosis[±s,n(%)]

指标性别男性女性致伤原因车祸高空坠落既往史COPD冠心病糖尿病高血压年龄(岁)BMI(kg/m2)发病至就诊时间(min)预后良好组(n=43)预后不良组(n=107)t/χ2值0.054 P值0.816 27(62.79)16(37.21)65(60.75)42(39.25)0.055 0.814 33(76.74)10(23.26)84(78.50)23(21.50)9(20.93)11(25.58)11(25.58)13(30.23)33.13±4.26 22.30±1.15 55.11±9.42 20(18.69)28(26.17)29(27.10)35(32.71)32.75±4.19 22.51±1.23 54.95±8.61 0.099 0.006 0.036 0.087 0.500 0.963 0.10 0.754 0.941 0.849 0.769 0.618 0.337 0.920

2.2 不同预后患者入院当天、入院7 d 的病情比较 入院当天，两组患者的APACHEⅡ分值、GCS 分值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；入院7 d，预后良好组患者的APACHEⅡ分值明显低于预后不良组，GCS分值明显高于预后不良组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同预后患者入院当天、入院7 d的病情比较(±s，分)Table 3 Comparison on the condition of patients with different prognosis on the day of admission and on the 7th day after admission(±s,points)

表3 不同预后患者入院当天、入院7 d的病情比较(±s，分)Table 3 Comparison on the condition of patients with different prognosis on the day of admission and on the 7th day after admission(±s,points)

组别例数预后良好组预后不良组t值P值43 107 APACHEⅡ GCS入院当天17.71±2.50 17.58±2.62 0.278 0.781入院7 d 8.62±1.68 10.75±1.55 7.429 0.001入院当天6.30±1.31 6.41±1.43 0.436 0.663入院7 d 9.02±1.06 8.39±1.22 2.965 0.004

2.3 不同预后患者入院当天、入院7 d 的Synek脑电分级比较 入院当天预后不良患者、预后良好患者Synek 脑电分级状况比较差异无统计学意义(P＞0.05)；入院7 d，预后良好患者Synek 脑电分级状况是以Ⅰ级、Ⅱ级为主，明显优于以Ⅲ级、Ⅳ级为主的预后不良患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 不同预后患者入院当天、入院7 d的Synek脑电分级比较[例(%)]Table 4 Comparison of Synek EEG grading of patients with different prognosis on the day of admission and on the 7th day after admission[n(%)]

2.4 Synek 脑电分级与APACHEⅡ分值、GCS 分值、GOS 分值的相关性 入院当天Synek 脑电分级与APACHEⅡ分值呈正相关(P＜0.05)，与GCS 分值呈负相关(P＜0.05)，入院7 d Synek 脑电极分级与GOS 分值呈负相关(P＜0.05)，见表5。

表5 Synek脑电分级与APACHEⅡ分值、GCS分值、GOS分值的相关性Table 5 Correlation between Synek EEG grading and APACHE Ⅱscore,GCS score,and GOS score

3 讨论

颅脑损伤具有较高致死率与致残率，多数患者经过早期治疗后存活，但伴有不同程度肢体功能障碍或者意识障碍，加剧家庭、社会的经济负担[7-8]。部分患者发病早期症状为严重脑功能异常，甚至表现为持续性重度昏迷，导致家属因看不到好转而放弃治疗。针对心肺复苏引发昏迷者，指南建议于恢复自主循环后3～5 d 评估神经功能以预测预后，可获取较为准确结果，但患者多因脑保护与强力镇痛镇静药等致脑电图无法真实反映脑电活动[9]。临床实践表明，持续重度昏迷颅脑损伤者在接受急性期临床治疗后，部分患者生活能力得到一定改善[10]。故寻找于发病早期评价脑功能与预后结局方式对于完善临床治疗方案具有重要指导作用，能有效避免过早放弃治疗，同时还能减轻家属与社会的经济负担。

脑电监测为临床一种常用方式，可经过一段时间监测观察脑电波的形状、变化以及波幅等，利于临床医生判断颅脑损伤病情程度[11-12]。颅脑损伤者因脑组织结构受损，致网状结构机能、皮下结构与中线、周围神经元损伤，从而导致脑电活动出现异常，基本表现为脑电图背景基频减慢，其中昏迷者多呈弥漫性背景波发生异常变化，尤其脑电波的波幅较低、变异性差。朱永吉等[13]研究指出，Synek 脑电分级可准确预测重型颅脑损伤者近期预后。贾晓彧等[14]研究指出，视频脑电图在早产儿脑损伤中早期诊断敏感性、特异性与准确率分别为79.17%、82.76%、81.13%，可为临床诊断脑损伤提供一定参考价值。本文应用床旁长程视频脑电监测技术可达到床旁持续实时监测脑功能72 h，满足≥2 个睡眠周期，可更为全面且准确评估脑功能。Synek 脑电分级标准首次纳入脑电图反应性，加上暴发抑制、纺锤波昏迷、θ昏迷等，更为全面制定分级标准，增加脑电图评估脑血管病变者脑功能与预后准确率[15]。余鸽鸽等[16]报道指出，不同Synek分级重症意识障碍患者预后存在差异。故本文评估标准使用Synek脑电分级标准。本研究结果显示，(1)入院7 d重症颅脑损伤患者病情得到缓解；(2)预后良好者Synek 脑电分级状况以Ⅰ级、Ⅱ级为主，明显优于以Ⅲ级、Ⅳ级为主的预后不良患者；(3)入院当天Synek脑电分级与APACHEⅡ分值呈正相关，与GCS分值呈负相关，入院7 d Synek 脑电极分级与GOS 分值呈负相关。由此可知，入院当天Synek 脑电分级可更好地反映病情程度，但对预后预测价值有限，而在入院7 d的Synek 脑电分级可更为准确反映近期预后。其原因可能是，患者于发病初期，脑功能处在受抑制状况，部分患者产生脑水肿、脑疝，导致监测结果呈暴发抑制或者低电压活动，经前期脱水降颅压、脑保护、抗氧自由基等治疗之后，多数患者脑水肿缓解，恢复部分脑功能。故于入院7 d实施脑电监测可更为准确反映脑功能与预后，因此临床医生于发病初期不可着急判断预后，以免患者丧失治疗机会，建议经过至少7 d 治疗后行脑电监测，以获取更为准确预后判断结果。

综上所述，床旁长程视频脑电监测技术可为重症颅脑损伤患者早期病情评估提供依据，经过至少1 周治疗后再次监测可有效评估预后，为临床完善治疗方案提供可参考依据。