基于舒适理论的护理干预对ICU清醒机械通气病人的结局研究

张中斌,牛 珂,许香香,庞双燕,岳 燕,李 萍

机械通气是机体因肺或其他因素引起呼吸功能障碍,导致机体不能维持正常的气体交换时,以呼吸机完全代替或辅助病人呼吸的一种支持治疗技术[1],是重症监护室(ICU)中危重病人重要的救护手段。研究显示,ICU中行机械通气治疗的病人比例高达60%～80%[2]。机械通气病人常会产生身体或心理上的不适感受,这种不适感受与口咽插管治疗、护理操作、环境刺激或自身疾病因素有关,病人自身的病耻感和绝望感更加重了这种不适,产生如恐惧、疼痛、睡眠障碍、疲乏劳累、口渴等问题[3-5]。舒适理论由Kolcaba于1994年提出,强调个体生理、心理-精神、环境和社会文化4个方面的舒适状态,在此理论的指导下舒适护理技术不断渗透进临床护理工作中,并且取得了较好的效果[6-8],这证实护士作为促进病人恢复健康舒适的重要角色,能有效评估并改善环境中的不利因素,从而提高病人的舒适度。然而,当前有关机械通气病人舒适护理的研究仍未形成规范化的护理方案,现有护理措施较少关注病人的心理社会层面,且护理内容较单一。鉴于此,本研究经前期文献回顾和专家函询,构建基于舒适理论的机械通气病人舒适护理方案,并将其应用于临床,旨在为护理人员开展舒适护理干预提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年12月—2022年7月石河子市某三级甲等医院ICU行机械通气治疗的病人为研究对象。纳入标准:机械通气时间≥48 h;年龄≥18岁;通气期间病人认知状态良好;机械通气模式为压力支持通气(PSV)。排除标准:存在听力障碍或表达沟通障碍者;存在严重精神疾病;其他原因不能参与研究。采用两样本率比较时样本量估计方法计算两组样本量[9],计算公式:N=(Uα+Uβ)2·2P(1-P)/(P1-P2)2,Uα与Uβ分别是检验水准α和出现第Ⅱ类错误的概率β相对应的U值,查表可得Uα=1.64,Uβ=1.28,P1与P2为对照组和观察组的舒适率的估计值,P为合计率。据查文献[10],预计干预组的舒适率为88.30%,对照组的舒适率为58.95%,由此P=(P1+P2)/2=0.74,代入公式可得N≈38,考虑失访率10%,本研究共纳入84例机械通气病人,将其随机分为观察组与对照组,每组各42例。为避免产生样本沾染,将科室2区、3区南、3区北病人设为观察组,科室5区、6区及新区病人设为对照组。

本研究已获得科室所在医院伦理委员会批准。研究对象及其家属均知晓本研究的目的及意义,自愿参与本研究。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组机械通气病人采取ICU常规护理措施,主要内容如下。1)基础护理:严密监测病人生命体征、观察病人意识及病情变化;每日更换牙垫、记录气管插管长度;遵医嘱使用镇静镇痛药物及时执行其他治疗措施,维持病人水电解质及酸碱平衡;做好呼吸机管道湿化操作及维持其他引流管通畅;动态监测中心静脉压(CVP)、动脉血压及血气分析指标,及时发现并处理突发状况。2)心理护理:给予病人疾病相关知识、饮食、身体管道安全的宣教,病人情绪变化时给予心理安慰;关注机械通气病人的感受,询问其是否冷或热、是否疼痛、是否口渴、是否需要大便、是否需要翻身等;适时联系病人家属进行探视,给予病人情感支持。3)环境护理:维持适宜的室内温度、湿度;保持环境音量在35～40 dB,及时处理仪器报警声音;病室常规应用自然光源和人工光源。4)生理舒适:每隔2 h协助病人翻身1次,预防压疮;及时更换潮湿或污染的用物,保持床单位清洁干燥无异物;及时清理病人口腔分泌物,插管固定带松紧适宜,防止面部压力性损伤;无早期运动禁忌者指导病人行主动或护士协助被动活动。

1.2.2 观察组干预方法

观察组病人在ICU常规护理措施的基础上给予基于舒适理论的ICU机械通气病人舒适护理方案。课题小组成员通过前期文献回顾总结并结合临床实践观察,总结舒适相关护理问题,依据舒适理论初步构建基于舒适理论的ICU机械通气病人舒适护理方案,通过两轮专家函询对方案的可行性和重要性进行评价,两轮函询专家的Ca值均为0.96、Cs值为0.77、Cr值为0.87,根据专家意见对方案修改完善后形成最终干预方案。见表1。

表1 ICU清醒机械通气病人舒适方案主要内容

表2 两组病人一般资料比较

表3 两组病人舒适度得分比较[M(P25,P75)] 单位:分

表4 两组病人焦虑程度比较 单位:例(%)

表5 两组病人焦虑得分比较[M(P25,P75)] 单位:分

表6 两组病人满意度得分比较[M(P25,P75)] 单位:分

1.3 评价指标

1.3.1 病人舒适度

采用中文版简化舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[11]测量,由朱丽霞等[12]翻译修订。原量表是提出舒适理论的美国学者凯瑟琳·柯卡芭编制的,用以评估参与者的整体舒适感。包括生理(5个条目)、心理-精神(10个条目)、环境(7个条目)、社会文化(8个条目)4个维度,共30个条目,其中有20道负性题目为反向计分,采用Likert 4级评分法,“非常不同意”到“非常同意”评1～4分,得分范围30～120分,得分越高表示病人舒适度越好。总量表Cronbach′s α系数为0.92,内容效度为0.86,信效度较好。

1.3.2 病人焦虑程度

使用由Hamilton[13]于1959年编制汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)进行评估,其信效度较好,在临床实践中得到了广泛的应用,该量表主要从病人躯体性焦虑和精神性焦虑两个方面进行评估,包含了身体、心理及行为等方面的内容,共14个条目,采用Likert 5级评分法:“无症状到极重”分别计0～4分,总得分越高表示病人焦虑程度越重,总得分小于7分则判定病人无焦虑症状。

1.3.3 病人满意度

使用由寻庆美[10]设计的护理满意度调查问卷进行测量,此问卷针对机械通气病人制定,设环境、生理、精神及心理4个维度,共19个条目,采用3级计分法:不满意、基本满意、满意分别计1、2、3分,得分越高说明病人满意度越好。总问卷的Cronbach′s α系数为0.902,各维度Cronbach′s α系数均为0.803～0.877,问卷信度较好。

1.4 资料收集方法

研究者于病人气管插管第3天上午治疗后收集舒适度指标和焦虑程度指标,于病人拔管后收集病人满意度指标,病人一般资料通过查询病例或询问病人家属获得。收集资料时,向病人再次解释本研究的意义及目的,并强调可以随时退出本研究。指导病人根据自身感受选择最相近的选项,不能手动填写的病人由研究者阅读问卷条目,根据病人伸出手指数量示意选择相应选项,对于有疑问或病人不能理解的条目,研究者给予现场解答,但会避免使用诱导性语言,尽可能保持病人感受真实有效。本研究观察组干预措施由研究者独立完成,避免不同研究者个体差异对实施干预效果产生影响,两组病人资料收集由2名研究小组成员分别完成,并进行双人核对,确保资料准确性。实施干预或收集资料时,密切观察病人生命体征,一旦出现病情变化立即停止操作保证病人安全。

1.5 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 实施舒适护理方案可提高机械通气病人舒适度

机械通气病人在ICU中的不适体验是由多种因素共同导致的,包括自身疾病所致的生理不适、治疗状态产生的心理问题、环境和社会人文等方面的需求,病人的需求缺乏满足会成为病人不适的一个基本触发因素,这些不适体验不仅剥夺了机械通气病人身心的完整性,也致使诸多因不适而长期大量应用镇静药物的病人产生机械通气和住院时间延长、并发症增多等问题[14-16]。朱红伟等[17]为缓解机械通气病人烦躁不安的表现,应用舒适化浅镇静策略有效提升了病人的拔管成功率和舒适度。Shelly等[18]的研究指出造成病人不适的主要因素往往不是疼痛,因其会被医务人员所关注而得到妥善的解决,而其他方面的因素不被重视会使病人产生较为深刻的不适体验。医护人员在今后对机械通气病人的照护中可依据病人病情从多方面制定干预措施,重视病人心理及情感上的诉求,以实现机械通气病人舒适度的全面提升。

本研究基于Kolcaba的舒适理论从生理、心理-精神、社会文化及环境4个方面制定干预策略,充分考虑机械通气病人在治疗期间的舒适需求,注重对病人心理及情感方面需求的满足与疏导,结果显示观察组病人舒适度总分及各维度得分均优于对照组,提示该护理方案可有效增进机械通气病人舒适度。需要注意的是虽然本研究结果证实了此方案的有效性,但在实践过程中机械通气病人仍然存在较明显的不适表现,表明护理人员在当前医疗情景下很难满足病人的所有舒适需求。然而本研究依据病人的舒适问题制定舒适护理措施部分改善了病人的不适感,虽未能使病人完全达到舒适状态,但这恰好符合现代舒适理念,即舒适不是完全没有不适感,而是达到可接受的舒适程度[16]。

3.2 实施舒适护理方案可缓解机械通气病人焦虑状况,提升病人满意度

ICU病人因其特殊的治疗环境和较重的疾病状态,治疗过程中普遍存在焦虑状况,而机械通气病人因气管插管无法交流等原因致使负性情绪增加,产生的焦虑程度也更严重,病人满意度更低[19]。相关研究中学者建议医务人员应积极采取干预措施应对病人出现的焦虑抑郁等不良情绪,以避免治疗后可能出现的继发问题[20]。如侯兵兵等[21]的研究表明,对机械通气病人采取支持性心理干预对降低其焦虑水平具有良好效果。彭荣华等[22]的研究指出经济压力是影响病人焦虑水平的重要因素。提示医护人员在关注病人身体征象的同时还需提高对病人心理及社会方面的重视。本研究结果显示,观察组病人焦虑状况和病人满意度相比于对照组均有不同程度的改善,差异具有统计学意义(P<0.001)。发现在舒适护理中重视与病人沟通交流,配合正性语言暗示,并为病人选择合适的音乐放松心情,可以减轻病人对未知的恐惧和压力。另外生理上的舒适、对病室环境的优化及家属探视带来的情感满足也有利于缓解病人的焦虑状况,提升了病人的治疗体验和满意度。

4 小结

本研究基于舒适理论构建的机械通气病人舒适护理方案符合机械通气病人的舒适需求,能够有效改善病人舒适度,降低病人治疗期间的焦虑状况并提升病人治疗满意度,从而促使病人更好的康复,该方案的安全性和可行性较好。但本研究仍存在样本量较少、研究地点单一的问题,未来希望能扩大样本量进行多中心的合作研究,进一步证实该方案的可行性与有效性。此外,可根据各地区医疗水平、医院基础设施建设及病人病情的差异对该方案进行调整,以求为病人提供更全面、更优质的护理服务。