标准化视频联合PBL在缺血性脑卒中静脉溶栓培训中的应用

侯晓夏 王媚瑕 董晓峰 张 琴 徐梅花 熊文婷 冯红选

急性缺血性脑卒中为神经急症,具有高发生率、高致残率、高病死率的特点,其早期的治疗对患者的预后有重要的影响[1]。静脉溶栓是目前最主要的超早期恢复脑血流的治疗措施,因此推广静脉溶栓治疗方法,有利于提高脑卒中的预防与治疗水平[2]。目前国内脑卒中静脉溶栓在住院医师规范化培训中仍然存在不足。对住院医师进行脑卒中救治培训、提高救治能力是组建脑卒中区域化救治网络的重要环节,能使更多脑卒中患者临床获益[3]。

由于神经内科专科性强、疾病复杂、诊疗手段特殊,非专科医师掌握基础理论及临床操作技能具有一定难度。通过医学视频分析可以将学生置入直观的场景中,有利于促进知识的理解、提高综合实践能力[4]。以问题为核心的教学方式(problem-based learning method,PBL)是一种以学生为主体、以问题为导向的教学模式,能更好地激发学生学习的主观能动性,提高学生解决实际问题的能力[5]。已有报道表明,PBL引入神经病学理论教学、教学查房等取得了良好的效果[6,7]。本研究将标准化视频教学与PBL教学模式相结合,运用到急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的培训中,旨在探索更加有效的教学模式,提升教学效果。

一、对象与方法

1．研究对象:将2020年12月～2022年4月在南京医科大学附属苏州医院(苏州市立医院本部)神经内科培训的64名不同年级规培学员作为研究对象,其中单月为对照组,双月为观察组,每组各32名。

2．研究方法

(1)组建抢救视频分析小组:选取临床经验丰富、业务能力强,具有硕士及以上学历、中级及以上职称的临床医生3名为急性脑卒中救治的授课教师。

(2)标准化视频制作:在医护知情同意的前提下收集工作中急性脑卒中静脉溶栓的案例并截取视频。视频内容从护士分诊开始,脑卒中负责医生接诊患者,通过询问病史、评估患者的临床症状及体征,完善实验室及影像学检查,明确诊断及评估患者是否存在静脉溶栓治疗的适应证及禁忌证,与患者及家属进行知情谈话,到最后的静脉溶栓治疗至住院的整个过程。

(3)对照组教学方法:第1周通过讲授式教学集中讲解脑卒中及急救相关理论知识;第2、3周进行 “一对一临床实践带教”,第4周进行情景模拟教学。临床带教教师评估学员的掌握情况,并且协助其全程处理1例脑卒中静脉溶栓案例,在模拟演练过程中对其可能欠缺的理论以及技能进行补充、分析及指导。

(4)观察组教学方法:第1周集中讲解脑卒中相关理论知识以及急救流程;第2、3周采取跟班轮转“一对一临床实践带教”的方法,第4周带教教师运用PBL的教学模式,指导学员结合1例静脉溶栓标准化治疗视频,以小组形式提出问题并分析及讨论溶栓教学视频,再进行模拟演练(图1)。

图1 实验流程图

(5)效果评价:培训第4周结束后对所有学员进行理论知识考核和模拟诊疗考核(从问诊技巧、临床诊疗能力、团队合作能力、医患沟通能力4个方面进行评价)。通过不记名问卷调查的形式进行教学满意度评价,问卷内容包括对培训内容的感兴趣程度、培训过程的参与度、知识掌握程度及自我能力提升的自评。考核成绩为百分制,其中模拟诊疗考核及满意度评价各分项占25分,成绩≥90分为优秀。

二、结 果

1.一般情况:对照组32人,其中男性14人,女性18人;年龄23～30岁,平均年龄为25.41±1.85岁。观察组32人,其中男性11人,女性21人;年龄23～29岁,平均年龄为25.63±1.72岁。两组学员性别(χ2=0.591,P=0.442)、年龄(t=-0.491,P=0.625)及规培年限(t=-0.650,P=0.518)比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 观察组及对照组一般情况比较

2.理论知识考核:观察组学员理论知识考核平均得分(86.31±4.86)高于对照组(82.38±5.45),观察组学员较对照组成绩提高约3.9分,两组比较差异有统计学意义(t=-3.051,P=0.003)。观察组有9位(28%)学员理论成绩为优秀,对照组有3位(9%)学员为优秀,差异无统计学意义(χ2=0.591,P=0.442),详见表2。

表2 观察组及对照组理论知识考核成绩比较

3.模拟诊疗临床实践考核:对照组学员实践考核平均得分为80.41±4.04分,观察组学员为86.38±4.43分,观察组学员较对照组成绩提高近6分,差异有统计学意义(t=-5.634,P=0.002),详见表3。其中观察组学员的临床诊疗能力(21.06±1.87分 vs 19.16±1.51分,P<0.001)及医患沟通能力(21.88±1.43分 vs 19.38±1.16分,P<0.001)得分均显著高于对照组,问诊技巧(21.75±1.74分 vs 20.97±1.62分,P=0.068)及团队合作能力(21.22±1.60分 vs 20.91±1.71分,P=0.453)得分观察组及对照组比较,差异无统计学意义。

表3 观察组及对照组临床实践考核考核成绩比较 (分,

4.教学满意度:观察组学员对教学满意度打分(86.47±4.28分)显著高于对照组(86.47±4.28分),两组差值近10分,差异有统计学意义(t=-9.482,P=0.006),详见表4。其中,观察组学员对培训内容的感兴趣程度(21.31±1.77分 vs 19.38±1.60分)、培训过程参与度(22.19±1.73分 vs 18.25±1.74分)、知识掌握程度(21.59±1.76分 vs 19.75±1.61分)、自我能力提升(21.38±1.76分 vs 19.44±2.37分)的自我评价均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。

表4 观察组及对照组教学满意度比较 (分,

三、讨 论

急性缺血性脑卒中是神经内科的常见病,其临床表现多样、且患者个体情况差异大。是否能通过静脉溶栓进行积极的救治需要临床医师专业的评估,这需要系统的神经理论知识及反复的实践经验作为临床实践指导的依据[8]。医学是一门实践性很强的学科,住院医师规范化培训的过程是一个帮助临床医师从知识型向能力型实践转化的重要阶段。传统的教学模式以讲授式教学为主,该模式中教师发挥主导作用传播知识及技能,学生处于被动接受的地位。这种教学模式可以帮助医学生快速建立知识体系,但不利于学习主动性的发挥及实践技能的培养[9]。1969年美国的神经病学教授Barrows把PBL教学法引入了医学教育领域[10]。1983年Schmidt详细论证了PBL教学法的优点,倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充[11]。不同的临床学科乃至亚专科通过借鉴PBL教学方法,甚至在此基础上拓展更先进的教学方式运用到医学的教学培训中,大量的实践也证明了这种基于问题的教学模式是非常有效的[12～14]。在急性脑卒中静脉溶栓教学中应用PBL教学法,是以静脉溶栓相关的问题为基础,以学员为主体,采用小组讨论为形式,在带教教师的参与下,围绕患者的症状体征及辅助检查结果进行分析诊断、评估溶栓适应证及禁忌证、溶栓效果等,进行综合的研讨学习。将标准化医学视频运用到PBL教学过程中,使抽象的问题更加具体化,学员通过情景带入的方式观察医护人员评估和处理的各种表现,发现他们的优点以及所存在的不足之处,进行分析总结,进而通过模拟诊疗练习巩固所学知识,将理论与临床实践更好地结合。

本研究结果显示,采用标准化视频教学联合PBL教学法,学员的理论知识水平显著高于单纯采用讲授式教学及情景模拟教学方法的学员(P<0.05)。观察组考核成绩为优秀的学员占比更高,但统计结果显示,与对照组比较,差异无统计学意义(P=0.055),这可能与本研究的样本量小有关。此外,标准化视频教学联合PBL教学法对于提升规培学员的临床实践能力效果更为明显。基于上述教学方法,学员的临床诊疗能力及医患沟通能力较对照组提高,而在问诊技巧及团队合作方面与对照组相仿。这揭示了通过传统的讲授式教学及模拟诊疗情景演练,规培学员已经可以较好地掌握基本的诊疗技巧;而问题导向的教学方法可以帮助学员更加全面深入地分析脑卒中患者病情(如脑卒中的诊断是否明确、是否符合溶栓的适应证、有无溶栓的禁忌证等)、探索更有效的医患沟通方式,为后续静脉溶栓治疗方案的实施做铺垫[15]。学员的教学满意度也一定程度上反映了教学质量及对教学理念与方法的认可,本研究结果显示学员对基于标准化视频教学联合PBL这一新的教学模式有更高的认可度。学员对培训内容的兴趣增加、培训过程的参与度更高,并且通过这种教学模式能够更好地掌握知识及提高学员自身的临床实践能力。

综上所述,标准化视频教学联合PBL应用于急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗培训中可有效提高理论课成绩、增强临床实践能力,同时满意度较高,未来可进一步改进及推广,以期增加规培医师学习兴趣、提高临床诊疗能力,最终使更多脑卒中患者早期得到规范有效的治疗。