家庭健康与慢性病控制:健康素养、健康行为与基层服务信任度的中介作用

李浩淼,吴一波,孙菊,姚强

(1 武汉大学 政治与公共管理学院,湖北 武汉 430072;2 北京大学 公共卫生学院,北京 100191)

1 引言

党的二十大提出,要“坚持预防为主,加强重大慢性病健康管理,提高基层防病治病和健康管理能力”(1)习近平.高举中国特色社会主义伟大旗帜,为全面建设社会主义现代化国家而团结奋斗——在中国共产党第二十次全国代表大会上的报告(2022年10月16日)[N].人民日报,2022-10-26(01).。中国作为最大的发展中国家,拥有数量庞大的慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)患者和死于慢病的病例。在过去的20年里,中国的慢病负担以惊人的速度增长,其发病率、致残率、致死率持续走高,据统计,慢病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%,导致的死亡占我国总死亡人数的86.6%,为我国卫生资源带来沉重负担(健康界,2021)。步入“公共卫生3.0”阶段,慢病管理更加强调医疗卫生体系与社区伙伴及其他政府部门合作,改善影响健康的社会决定因素(DeSalvo et al.,2016)。其中,家庭的作用日益凸显,它既是服务的重要战略“合作伙伴”,也是健康的社会决定因素之一,这为以家庭为中心提升慢病控制水平提供了新的思路。“家庭健康”作为一个相对较新的综合性概念,或许可以作为发挥家庭在慢病控制中作用的着力点,而它是如何发挥作用的,亦将成为本研究的重点。

家庭作为构成社会的基本单元,是个体身心发展的重要场所,亦是联结个体与社会的枢纽。家庭在社会中的功能、地位,既关系到社会的发展,又关乎个体在社会中的角色。家庭成员可以在生命的各个阶段以其他社会子系统无法做到的方式互相支持,因此家庭在健康促进方面具有无与伦比的影响力(Robinson et al.,2017)。有研究指出,家庭为慢病、残疾和衰弱的家庭成员提供护理所产生的经济价值,比医疗卫生系统的贡献要大2到6倍(Arno et al.,1999;Collins et al.,2019)。正因如此,国内外有越来越多的学者呼吁,要以家庭为中心开展健康促进和疾病护理(Barnes et al.,2020;刘继同,2022)。“家庭健康”这一概念逐渐在学界引起重视。所谓“家庭健康”,是指“家庭单位层面的一种资源,由每个家庭成员的健康、能力、行为、性格和成员的互动以及家庭的生理、社会、情感、经济和医疗资源的交叉发展而来”(Weiss-Laxer et al.,2020;李浩淼等,2022)。家庭健康不是个体健康的简单组合,而是既涵盖了家庭成员内部行为、思想的互动,又包含其与外部环境支持的交互,既有家庭内部资源的共享,也有外部资源的获取(Crandall et al.,2020)。

对于慢病控制而言,家庭健康所涵盖的家庭内部成员行为、思想的互动以及内部资源共享,或许可以转化为健康行为的交互、健康理念的传达和必要的家庭支持,而家庭与外部环境的交互与健康资源获取、服务利用、社会支持等息息相关(Crandall et al.,2020;Psihogios et al.,2019)。因此,家庭健康与慢病控制水平之间很可能存在紧密联系,这在很大程度上影响在“公共卫生3.0”时代,家庭应该扮演怎样的战略伙伴角色。然而,目前国内研究对家庭健康涉及较少,家庭健康是否能影响慢病控制水平?如何影响控制水平?这些问题尚不明晰。在此背景下,本研究深入探析家庭健康与慢病控制水平的关系,并分析二者之间可能的作用路径,以期在健康中国战略指导下,为我国进一步优化慢病多主体协同治理模式,提升治理效率,改善慢病管理效果和人群健康提供参考依据。

2 文献回顾与研究假设

2.1 概念发展

“家庭健康”的概念源于美国。美国在实施各类公共卫生及健康促进举措过程中,常常会考虑到家庭对于个体及社会健康的作用,但鲜有一个综合性指标,从公共卫生和全人群的角度,能将与家庭相关、影响健康的各种要素全盘考虑,测量家庭的健康水平,这也使得与家庭和健康关系的研究存在诸多局限,如只考虑了家庭部分维度(如家庭结构、家庭关系、社会经济地位等),在不同文化背景差异下难以推广等。

Sharon Denham最早提出了“家庭健康”的概念,指的是“个体之间的互动和过程,这些个体认定为家庭内部成员,并共同生活在同一个家庭生态位中,该生态位受到具有潜在影响健康的复杂背景系统的动态影响”,包含功能(如家庭关系、成员交互)、环境(如家庭社会经济地位)和结构(家庭日常生活方式)三个维度,其目标是为了建立一种以家庭为中心的护理模式(Denham,2003),使用场景较为有限,而且更多面向家庭内部,排除了不居住在同一家庭但可能对家庭产生重要影响的直系亲属(Weiss-Laxer et al.,2020)。

美国妇幼健康测量资源网络(Maternal and Child Health Measurement Resource Network,MCH-MRN)意识到,需要在常规健康调查与健康绩效评价中,对家庭进行更全面和可操作的测量,因此开展了“家庭健康”项目,目标在于提供一个有效可行的“家庭健康”概念,并筛选出应优先关注的要素(Bethell et al.,2018)。MCH-MRN团队通过德尔菲法,明确界定了“家庭健康”的概念,并确定了家庭健康的31个指标和6个关键维度(Weiss-Laxer et al.,2020)。

为了构建更为稳定的,能在各个国家都能使用的家庭健康测量方法, Crandall 等在Denham与MCH-MRN家庭健康模型基础上,通过结构方程模型、探索性及验证性因子分析,构建了测量家庭健康的长量表和短量表(a short form of the family health scale,FHS-SF),为家庭健康水平的测量奠定了重要基础(Crandall et al.,2020)。国内王飞等对该短量表进行翻译,构建了中文简化版家庭健康量表,并证明该量表在中国具有良好的信效度,可用于评价中国居民的家庭健康水平(Wang et al.,2022)。在此基础上,本研究团队首次以中文形式,梳理介绍了“家庭健康”的概念内涵、测量维度,并测量了我国家庭健康的整体水平,评价了我国家庭健康的分布以及在不同家庭特征下的异质性(李浩淼等,2022)。

2.2 概念辨析

在“家庭健康”之前,学者们更关注“家庭系统”、“家庭功能”等概念。家庭系统(family system)是经验家庭治疗首先提出来的重要概念(张志学,1990),认为家庭是一个稳定的系统,具有自身的规则体系、结构形态和交流模式(刘婷婷,2017),家庭成员交互作用时所产生的有形和无形规则构成了比较稳定的家庭结构,家庭成员间也形成特定的交往模式。同时,家庭系统具有开放性,家庭不断与家庭外系统发生交互作用,家庭亚系统(夫妻、父母、亲子等)之间也不断发生交互作用(李晓莉,2004)。家庭功能的概念,目前国内外主要有两种观点,一种是以Shek为代表,认为家庭功能是指家庭成员间的情感联系、家庭规则、家庭沟通及应对外部事件的有效性,通过家庭成员之间的关系结构、反应敏感性、交往质量和家庭亲密度、适应性等特征来反映家庭功能的高低(Demidenko et al.,2018;Shek,2002;刘曦等,2011);另一种是以 Skinner 等为代表,认为家庭功能是促进家庭成员生理、心理和社会等方面健康发展所需要完成的任务,如家庭能够满足个体发展的物质需要,促进家庭成员健康发展和处理突发事件的能力等(Steinhauer et al.,1984;程良莹等,2020)。

家庭系统在一定程度上,构成了家庭健康的结构要素,家庭健康同样强调家庭的系统性,但家庭系统更强调家庭运行过程中的各种规则、模式与特征,测量较为困难,而且与健康的关系不直观。家庭功能更关注家庭内部的和谐、支持度及外部适应性,是家庭健康的功能要素,但家庭健康的覆盖面更广。家庭功能在社会学研究中使用更广泛,但在公共卫生尤其是与健康相关的研究中存在局限性。这是因为家庭在个体健康发展中的作用机制极其复杂。首先,个体的健康与家庭系统成员之间的复杂行为系统有关(Galovan et al.,2017),例如在不同家庭系统中特有的生活方式(Jones &Fiese,2014);其次,需要考虑健康的双向影响,例如一个家庭成员的健康可能影响和塑造另一个家庭成员的健康;另外,家庭是“家族”的子系统,尤其在中国,家族中不同家庭子系统之间,也呈现复杂的人情关系,且互相依赖、互相影响;此外,Bronfenbrenner和Morris为家庭系统模型添加了生态敏感性,强调家庭在更广泛的社会经济和地缘政治环境下运作,家庭外部的资源或需求可能与影响家庭功能的资源和需求相互作用(Crandall et al.,2020;戴蒙等,2009)。以上要素很难通过家庭功能来体现,而家庭健康既包含了内部成员的关系、交往、支持等,也突出了家庭与外部社会子系统之间的交流与互动,尤其是强调了对外部社会支持和健康资源的获取情况,因此,家庭健康的内涵比家庭功能更丰富更深刻,也更适用于健康领域的研究。

2.3 家庭健康与慢病控制水平

目前,国内外鲜有研究探索家庭健康对慢病控制水平的影响。但从家庭视角,探索其与慢病管理效果或控制水平关系的研究已较为丰富,主要集中在以下方面:

一是家庭参与的慢病管理模式及效果评价。诸多慢病不能根治,只能控制,慢病管理通常遵循疾病诊疗管理、基层医疗卫生机构健康管理和患者的自我管理三条路径(杨萧含等,2023),而越来越多的研究强调要建立“医院-社区-家庭”联动的慢病管理模式(方玲、刘汝茜,2022;朱璇、陈爱云,2023)。以家庭为中心或者家庭参与的慢病管理模式,可以改善慢病患者躯体、心理健康及生活质量,可以有效降低再入院率等(Guo et al.,2019;Shahriari et al.,2013;白艳艳等,2022)。温海波、Boonyathee S等发现,药物降压联合以家庭为单位的社区高血压社会化管理模式,能有效提高患者的血压达标率、控制率,改善其心理状态(Boonyathee et al.,2021;温海波等,2015)。

二是家庭作用于慢病控制水平的路径。在疾病诊疗方面,家庭成员可以通过交流、监督等,改善患者的遵医行为,如用药依从性(Psihogios et al.,2019;胡亚娟等,2022)、复诊依从性(吕靖、刘海青,2022)等。家庭功能与自我管理行为显著相关(裴莹莹、王秀红,2022;钱淑英、徐艳,2018),而自我管理是慢病管理的终端,可与卫生机构、社区等形成管理闭环,改善管理效果(朱璇、陈爱云,2023)。家庭功能与慢病患者健康素养、健康行为(积极运动、不吸烟、不饮酒、健康体检等)显著相关,进而影响管理水平(Lopes et al.,2020;梁丽霞等,2020;云青萍等,2019)。在家庭环境下,引导患有慢病的家庭成员改善其健康行为是家庭的一项基本功能(云青萍等,2019)。由此可见,健康素养、健康行为可能是家庭作用于慢病控制水平的重要中介因素。另外,在慢病管理中,基层医疗卫生机构承担着“守门人”的作用,其常规慢病诊疗服务、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务,成为当前基层慢病管理的主要抓手(王曼菲等,2022),与慢病控制水平息息相关(芦炜等,2016)。要构建多主体联动的慢病管理模式,必须首先建立起家庭与基层医疗卫生机构的合作关系。而这种合作的建立,直观体现是家庭或者个体对基层慢病管理服务的信任度(张锦丹等,2022)。而家庭健康是否影响信任度,并进一步影响慢病控制水平,目前研究甚少。

三是影响慢病控制水平及潜在路径的家庭因素。例如,家庭亲密度与家庭适应性可以通过家庭成员的健康提示对慢病患者的健康行为产生正向作用,并改善患者健康(云青萍等,2019)。家庭亲密度高、家庭适应性好的家庭,患者获得的家庭支持尤其是情感支持、物质支持越多,其生活质量也较好(张瑞红等,2015)。家庭收入、社会经济地位等,不仅与慢病管理效果有关,也与健康素养、健康行为、基层慢病管理服务的认知、认可度有关(李宛霖等,2021;李智贤等,2022)。

2.4 研究假设

纵观国内外研究,家庭在慢病管理中的作用日益凸显,以家庭为单位,联合医疗机构、社区等多主体开展慢病管理,往往可以取得较好的效果,提升慢病控制水平。因此,本研究首先提出假设:

H1:家庭健康(X)与慢病控制水平(Y)呈正相关。

家庭作用于慢病控制水平的路径,主要可能是通过对健康素养和健康行为的塑造,而与慢病控制水平相关的健康行为主要有吸烟、饮酒、运动、久坐等,鉴于此,本研究提出如下假设:

H2-H6:健康素养(M1)、不吸烟(M2)、不饮酒(M3)、积极运动(M4)、不久坐(M5)分别在家庭健康(X)与慢病控制水平(Y)之间的正相关关系中发挥正向中介效应。

此外,为了建立家庭与基层医疗卫生机构在慢病管理中的协同关系,需要提升患者对基层医疗卫生机构慢病管理服务的信任度,尽管当前研究不足,但本研究将签约服务接受度和基层慢病管理服务认可度作为中介变量,进一步提出假设:

H7-H8:患者对签约服务的接受度(M6)、患者对基层慢病管理服务的认可度(M7),也可以在家庭健康(X)与慢病控制水平(Y)之间的正相关关系中发挥正向中介效应。本研究假设汇总如上图1所示。

图1 研究假设

3 数据与模型

3.1 数据来源

本研究数据来源于2022年6-8月在全国范围内开展的一项横断面调查研究,覆盖我国大陆地区34个省份,共计148个城市。在城市、区县、社区均为等概率抽样,在社区层面为配额抽样,由调查员进行一对一、面对面调查。数据具有良好的样本代表性和数据质量,已通过伦理审查(JK WH-2022-02;2022-K050),研究方案(protocol)已于2022年9月发表(Wang et al.,2022)。调查针对个体进行,被访者要求12岁以上,能独立或在调查员帮助下理解相关问题,愿意配合且无认知功能障碍。调查问题主要包括居民的社会人口学特征、家庭特征、健康行为及素养、患病情况、生理及心理健康状况等。配额后,共获得调查样本21916份。本研究将患有1种或多种慢病且年龄在18岁以上的人群纳入分析,在排除有严重逻辑错误的问卷后,最终纳入分析样本人群共计4819人,平均年龄为56.8岁,其中男性2492人,女性2327人。

3.2 变量选择

3.2.1 被解释变量

本研究从健康相关生命质量和自感慢病控制程度两个维度来考察慢病控制水平。健康相关生命质量使用欧洲五维五水平健康量表(EQ-5D-5L)进行测量,量表包含EQ-5D健康描述系统和EQ-5D视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)两部分。EQ-5D健康描述系统包含5个维度,分别是行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛或不舒服以及焦虑或抑郁,每个维度包含5个水平:没有任何困难、轻微困难、中度困难、严重困难、极度困难或不能。EQ-5D采用基于我国人群构建的效用值积分体系将原始数据转换为健康效用值。EQ-VAS系统是一个20cm的垂直线,底端为0分,表示“最差的健康状态”,顶端为100分,表示“最好的健康状态”。健康效用值和EQ-VAS均可用于反映健康相关生命质量,健康效用值反映群体水平,EQ-VAS则聚焦个体水平,而且EQ-VAS更具敏感性,健康效用值更具稳定性(郭梦寒等,2021;姚强等,2018),因此二者均作为被解释变量纳入本文分析。自感慢病控制程度为主观题,由被访者回答“您感觉您能在多大程度上控制您的疾病”,答案为0-10分,分数越高,代表控制程度越高。

3.2.2 解释变量

本研究核心解释变量为家庭健康,由中文版FHS-SF进行测量,包含“家庭社会/情感健康”“家庭健康生活方式”“家庭健康资源”“家庭外部社会支持”四个维度以及十个条目,如图2所示。受试者针对每个条目在“非常不同意”“有些不同意”“既不同意也不反对”“有些同意”“非常同意”五个选项中进行选择,针对除“家庭健康资源”外的三个维度(7个条目)依次赋值为1-5(“非常不同意”=1),而“家庭健康资源”的3个条目进行反向赋值(“非常同意”=1)。家庭健康评分范围为10-50分,分数越高,代表家庭健康水平越高。

图2 家庭健康测量维度

3.2.3 中介变量

依据前文研究假设,本文主要纳入健康素养、健康行为和基层慢病管理服务信任度三个维度的中介变量:

健康素养采用国际引进的精简版健康素养量表(HLS-SF)进行测量,包含9个条目,评分范围是9-36分,评分越高,健康素养越高(麦剑荣等,2022)。

健康行为纳入与慢病控制水平相关性较高的吸烟、饮酒、运动、久坐四类行为进行分析。吸烟行为包括吸烟、已戒烟和不吸烟三类;饮酒行为类似。运动行为在调查中包含剧烈运动、中等强度运动和轻度运动(走路超过十分钟),本研究依次纳入分析。根据患者每周参与三类运动的频次,分别将其分为三组,即0=“从不”,1=“偶尔”(每周1-3天),2=“经常或每天”(每周4-7天)。久坐行为由被访者最近一周每天一般坐的时间获得,根据既往研究,将久坐行为分为4组,1=“7个小时以上”,2=“5-7小时”,3=“3-5小时”,4=“3小时以内”(Lei et al.,2021)。

基层慢病管理服务信任度包含两个中介变量,一是签约服务接受度,由被访者回答“对家庭医生签约服务的态度”(0-100分,评分越高越认可);二是基层慢病管理服务认可度,由被访者回答“基层医疗卫生机构(包括社区卫生中心、乡村卫生院、村卫生室、诊所)能让您轻易获得慢性病的预防和医疗服务”(1=“完全不正确”,2=“有些正确”,3=“大体正确”,4=“完全正确”)。

3.2.4 控制变量

本文加入个人特征、家庭特征和社会特征作为控制变量,尽可能减少遗漏变量偏误。个人特征包括年龄、性别、民族、职业状况、户口类型、居住地址、教育水平、补贴享受情况、身体质量指数(BMI)和过去24小时用药情况。家庭特征包括家庭类型、家庭收入、婚姻状况和子女数量。社会特征包括基本医疗保险覆盖情况和自评社会地位。变量设置及描述情况如表1所示。

表1 变量设置及数据统计

3.3 模型设定

首先,本研究以健康相关生命质量(分别由健康效用值和VAS进行测量)、自感慢病控制程度为被解释变量,使用家庭健康为核心解释变量,加入个人特征、家庭特征、社会特征作为控制变量,建立普通最小二乘法(OLS)回归模型作为基准回归模型,分析家庭健康对慢病控制水平的影响,其函数关系式如下:

y0=α+βx+δcov+

(1)

式中y0为被解释变量,x为家庭健康值,cov为控制变量(个人、家庭和社会特征),为常数项,若β>0,说明家庭健康水平对慢病控制水平有正向作用,反之说明有负向作用。

在此基础上,依次加入中介变量M(式2),观察β的变化情况,如果β’值相较于加入中介变量前的系数β显著降低,说明中介效应可能存在。

y0=α+β′x+μM+δcov+

(2)

为了分析家庭健康影响慢病控制水平的中介机制,我们首先使用Sobel检验,观察各个中介变量的中介效应是否显著。然后,使用KHB分解法,对中介效应进行测度和分解。KHB 模型由Karlson、Holm、Breen所创并发展而来,其简要思想为在线性模型中可通过直接比较系数来将总效应分解为直接效应和间接效应(Karlson et al.,2012)。该模型将系数的变化分解为标尺效应和混杂效应,前者表示增加变量后由于总方差变化而产生的系数变化,后者表示增加的中介变量对核心自变量的影响(夏翠翠和李建新,2018),也就是计算式(1)中β和式(2)中β′的差分系数(β-β′),若差分系数为正,表明产生了中介效应,若差分系数为负,表明中介变量产生了抑制效应(樊敏杰,2021)。另外,KHB方法可适用于有多维中介变量同时存在的情形,即可以在式2中同时纳入所有中介变量,且可以比较不同中介变量中介效应的大小(叶金珍,2018)。

为了检验家庭健康各个维度作用于慢病控制水平的机制,本文针对FHS-SF中家庭健康的四个测量维度,分别重复OLS回归、Sobel检验和KHB分解,观察各子维度是否对慢病控制水平产生影响,以及影响的路径如何。

本文采用两种方式进行稳健性分析,一是由于自感慢病控制程度范围为0-10分,可能分布较为集中,因此,在KHB模型中,将OLS模型替换为广义线性模型,使模型对数据分布的要求更低。二是由于癌症患者本身疾病带来的痛苦程度更为严重,可能会带来一定的偏倚,因此,在剔除癌症患者后,重复KHB模型,观察结果是否与剔除前一致。本研究实证分析主要采用Stata 17.0软件进行。

4 实证分析

4.1 家庭健康对慢病控制水平的影响

如表2所示,在加入中介变量前,家庭健康与健康效用、EQ-VAS、自感慢病控制程度均呈显著正相关(P<0.001)。加入中介变量后,家庭健康对各个被解释变量的效应仍然显著,验证了研究假设H1,但各回归系数有不同程度的减小,如对健康效应的β值由0.004降为0.002,对EQ-VAS的β值由0.993降为0.718,对自感慢病控制程度的β值由0.039降为0.018,说明这些变量的中介效应可能存在,且决定系数R2增大,说明模型拟合效果提升。

表2 家庭健康对慢病控制水平影响的OLS回归分析

4.2 家庭健康对慢病控制水平的作用机制检验

Sobel检验结果(表3)显示,家庭健康对慢病管理效果的主要作用路径包括:(1)较高的健康素养与轻度运动行为,在家庭健康与健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的正相关关系中,均发挥了显著的正向中介效应;(2)在健康行为方面,减少吸烟行为在家庭健康与健康效用的正相关关系中发挥了显著的正向中介效应;减少久坐行为在家庭健康与健康效用、EQ-VAS的正相关关系中发挥了显著的正向中介效应;(3)在基层慢病管理服务信任度方面,较高的签约服务意愿和对基层医疗卫生机构慢病管理的认可度,在家庭健康与健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的正相关关系中,发挥了显著的正向中介效应。(4)中等强度运动行为、剧烈运动行为和饮酒行为的中介效应不显著,因此,后续分析不再纳入这三个变量。

表3 家庭健康对慢病控制水平影响的中介效应Sobel检验

通过KHB分解模型,对家庭健康对健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的影响系数分别进行分解,以检验家庭健康是否通过健康素养、健康行为、服务信任度对慢病控制水平产生影响以及各组变量影响的大小(表4),基础模型使用OLS回归模型,并纳入个人、家庭、社会三个维度的控制变量,表中“↓”代表OLS回归系数显著下降(P<0.1)的百分比,“↑”表示回归系数显著上升(P<0.1)的百分比,不带“↓”或“↑”或表示中介效应不显著。

结果显示:(1)加入健康素养后,家庭健康对健康效用、VAS和自感慢病控制程度的影响均有较大幅度下降,分别为22.55%,13.05%和18.60%。(2)四类健康行为在家庭健康对不同被解释变量的作用中,发挥的效应有所差异。加入吸烟行为,仅对健康效用的回归系数有影响,下降4.47%;加入轻度运动行为,对家庭健康之于健康效用的回归系数影响较为显著,下降14.07%,对自评健康、自感慢病控制程度的回归系数分别下降3.54%和6.59%;加入久坐行为,家庭健康对健康效用、VAS的影响系数略有下降,分别下降1.27%和0.47%。(3)两类基层慢病管理服务信任度在家庭健康对慢病管理水平的作用中,均发挥显著中介效应。加入签约服务接受度,家庭健康对健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的影响系数分别下降1.05%、8.42%和21.38%;加入基层慢病管理服务认可度,家庭健康对健康效果、EQ-VAS和自感慢病控制程度的影响系数分别下降3.82%、0.66%和2.98%。(4)累积中介效应在健康效用、EQ-VAS、自感慢病控制程度中分别达到47.23%、26.42%和51.17%。

4.3 家庭健康不同测量维度对慢病控制水平的影响及作用机制

进一步分析家庭健康不同测量维度对慢病控制水平的影响,OLS回归结果(表5)显示,在控制中介变量前,家庭健康的四个子维度,即家庭社会/情感健康、家庭健康生活方式、家庭健康资源、家庭外部社会支持,对健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的影响具有高度一致性。在加入中介变量后,各影响系数有所下降,证明中介效应可能存在,而且“家庭外部社会支持”对“自感慢病控制程度”的影响不再显著,证明其效应可能更多是由中介变量介导产生而非直接产生。

表5 家庭健康子维度对慢病管理效果影响的OLS回归分析

Sobel中介检验结果(表6)显示,健康素养在“家庭社会/情感健康→‘健康效用’、‘EQ-VAS’、‘自感慢病控制程度’”、“家庭健康生活方式→‘健康效用’、‘EQ-VAS’、‘自感慢病控制程度’”、“家庭外部社会支持→‘健康效用’、‘EQ-VAS’、‘自感慢病控制程度’”9条路径中发挥显著中介作用,而且KHB结果(表6)显示,健康素养对各个效应系数的影响也较大,尤其是在“家庭外部社会支持→健康效用”和“家庭外部社会支持→自感慢病控制程度”两条路径中,分别达到了41.36%和48.8%。但是,健康素养在家庭健康资源对三个被解释变量的影响中,使影响系数显著增大,可能的原因在于家庭健康资源越丰富,健康素养水平本身也越高,作用于慢病管理效果的机制可能并不能区分孰先孰后,因此在控制这一变量后,回归系数也会相应增大。

表6 家庭健康子维度对慢病控制水平影响的中介效应Sobel检验及KHB分解

在健康行为方面,轻度运动行为在家庭健康四个子维度对三个被解释变量的影响中都发挥了显著的中介效应;久坐行为仅在家庭健康资源对三个被解释变量的影响中发挥中介作用。吸烟行为主要在“家庭社会/情感健康→健康效用”、“家庭健康生活方式→健康效用”、“家庭外部社会支持→健康效用”三条路径中发挥中介作用。

在基层慢病管理服务信任度方面,签约服务接受度和对基层慢病管理服务认可度在家庭健康四个维度对三类慢病管理水平指标的作用中,均发挥显著中介作用。尤其是签约服务接受度在“家庭社会/情感健康→自感慢病控制程度”、“家庭健康生活方式→自感慢病控制程度”、“家庭外部社会支持→自感慢病控制程度”三条路径中,作用效应分别达到21.19%、22.33%和33.32%。

综合OLS结果和KHB分解结果,“家庭外部社会支持”对慢病管理效果的直接影响不明显,而是通过中介变量对其产生影响,中介效应的贡献度在健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度中分别达到了65.82%、40.90%和94.95%。

4.4 稳健性检验

本文进行了两组稳健性分析,结果如表7所示。首先,在KHB模型中,将OLS模型替换为广义线性模型,使模型对数据分布的要求更低,其结果与OLS模型结果类似,在此不再赘述。二是在剔除癌症患者后,重复KHB模型(基于OLS回归),结果仍然与剔除前有较高的一致性,而且久坐行为的中介效应,在三个被解释变量中都变得显著,说明可能对于癌症患者来说,久坐行为无论从心理还是生理上,都难以发生改变,家庭健康的作用也因此被限制,剔除癌症患者则削弱了这一限制。稳健性检验结果证明了本文主要结果的可信度。

5 结果讨论

家庭健康与慢病患者的健康相关生命质量(个体VAS及群体健康效用值)、自感慢病控制程度呈显著正相关。既往研究也论证了家庭在预测慢病患者生命质量及慢病控制效果中的关键作用(Alhani et al.,2022;Brannon et al.,2022)。在以家庭为导向、“医院-社区-家庭”协同的慢病管理模式中,家庭健康或许可以成为一个重要的作用点。而家庭健康对慢病控制水平的作用机制,可以用健康素养、健康行为和对基层慢病服务的信任度进行部分解释。

首先,家庭健康覆盖了家庭内部的信息与情感支持,也涉及外部的社会支持,而内部的信息与情感支持是最常见且最重要的社会支持种类。尤其是家庭中相对年轻的成员,不仅可以给中老年群体提供情感支持,也提供重要的健康信息来源,可以在重要的健康信息传播中产生“反哺效应”(龚婉祺等,2021)。当家庭成员之间的情感度和支持度较高时,面对所解决的共同问题,会对健康信息的可靠性及准确性做出相应的判断,以促进健康素养水平的提升(张微等,2022)。

其次,较高的家庭健康水平有助于营造、维持有益于健康的家庭环境,家庭内部的情感交流、生活方式和外部支持,可以促使家庭成员之间主动寻求与疾病相关的知识和技能,通过改变其认知和行为,促使个体健康行为方式的养成(郑红丽,2020),获得较高的生活质量,以保持良好的健康状态(赵颂贤等,2019)。本研究纳入了吸烟、饮酒、运动和久坐行为进行中介分析,它们在家庭健康不同维度与慢病控制水平不同指标之间,发挥了一定的中介作用。值得关注的是,在不同强度的运动行为中,仅轻度运动行为的中介效应显著。这可能是因为,中高强度的体育运动,在相对年轻的群体中更受欢迎,而慢病患病人群年龄相对较大,这些运动行为在慢病患者家庭成员或家庭环境的影响下可能不容易形成。

此外,签约服务接受度和基层慢病管理服务认可度的显著中介效应,为本研究提供了重要的政策视角。家庭医生签约服务作为一种有效融合社区卫生服务、患者、家庭资源的服务方式,在“双向选择”、规范服务的原则下,构建起一种“契约式”服务关系,可以为患者提供健康责任制管理服务(林玲等,2018)。近年来,签约服务逐步向重点人群聚焦,效果逐渐凸显,也证明了家庭医生签约服务不管是在提升慢病管理效果,还是在促进患者合理流动、开展分级诊疗、促进医防融合式服务的形成方面,都具有十分重要的作用(单莹等,2021;冉一凡等,2018)。本研究结果提示,在开展慢病患者家庭医生签约服务时,需要注重对整个家庭的特征进行综合测评,制定更有家庭特色的个性化签约履约方案,建立家庭的信任感,并协同家庭共同“履约”,行使健康维护功能,形成“健康维护共同体”。同时,签约服务在家庭健康对疾病控制程度的影响中,影响力很大,这可能是因为,家庭医生签约服务为慢病患者提供更多管理上的协助,包括生活方式、用药方面的指导与提醒等,使患者更有信心,也更有能力控制疾病进展(崔梦雨等,2019;李爱琼等,2017)。另外,基层医疗卫生机构是开展基本公共卫生服务的核心主体,也是签约服务团队的核心成员。然而近年来其资源的流失、能力的削弱等困境,也致其逐步失去了大量居民的信任度(丁忠毅和谭雅丹,2019)。随着医共体、医联体的开展以及国家对基层卫生机构投入愈加重视,为基层服务功能的完善和能力的提升创造了利好环境(袁莎莎等,2017)。通过引导家庭良好环境的形成、弥补家庭功能的缺失以及为家庭提供必要的内外部社会支持资源,或许可以促进家庭与基层医疗卫生机构之间形成良好的配合和互动,提升慢病患者对基层慢病管理服务的依从度和协同度,需要逐步构建起“个体-家庭-社区-服务体系”共同参与的慢病治理模式。

最后,尽管家庭外部社会支持可能不会对慢病控制水平产生直接效应,但家庭健康水平更高及社会支持较好的慢病患者,有更充足的资源和途径,可以获得、应用更全面的健康信息,知道如何对疾病进行自我管理(Edwards et al.,2015),因此对于家庭健康素养提升、健康环境的塑造和健康行为的形成,也具有十分重要的意义。

6 结论与建议

本文探讨了家庭健康对慢病控制水平的影响及其影响机制。“家庭健康”作为一个相对较新的概念,在国内应用较少,我们在前期研究中,较为详尽地阐述了家庭健康与既往家庭功能、家庭系统等概念的差异及其优越性,本研究进一步证明了家庭健康作为衡量家庭内外部关系、资源的综合性指标,对于国民健康战略,尤其是基本公共卫生战略的重大意义,这也是国内外为数不多的综合探讨家庭健康、健康素养、健康行为、服务信任度、慢病控制水平之间关系的研究。而且,我们进行了家庭健康子维度的分析,为本研究提供了更丰富的结论,有利于提出更多元的策略建议。

家庭健康水平的提升,有助于提升慢病患者的健康素养、改善其健康行为如减少吸烟、增强运动等,从而提升慢病控制水平。同时,我们期望通过开展家庭医生签约服务,来提供更精准、更个性化、更高效的慢病管理服务,而家庭健康是一个重要的干预维度,需要根据家庭特征,制定更具个性化的签约履约方案。此外,基层医疗卫生机构是慢病管理的核心主体,尤其是农村基层医疗卫生机构面临现实瓶颈,需要借助当前医共体、信息化建设等利好形势,逐步增强基层慢病管理能力,建立慢病患者的信任度。需要拓宽以往对家庭结构、家庭功能的关注视角,发挥家庭健康的作用,充分利用和强化家庭内部关系,并有针对性地弥补家庭功能上的空缺,增强家庭的外部支持,完善家庭社会网络,以家庭为单位开展慢病管理,逐步建立起“个人-家庭-社区-服务体系”多方联动的慢病协同管理模式,提升管理效能。

本研究认为,在健康中国建设战略中,国家公共卫生服务关注的范围应有一定的拓展,关注的重点向更大的家庭背景转变势在必行。尤其在中国,随着城镇化速度的加快和人口老龄化的不断加深,越来越复杂的家庭结构和更广泛的健康社会决定因素为健康战略带来了诸多挑战,以家庭为中心的健康促进策略是可行的,但也需要全方位考虑家庭内部特征、家庭之于社会的特征等,并借助医学技术的发展,因时因地制宜地制定更科学的健康促进和管理策略。在我国当前竭力提升人群健康公平的政治生态以及飞速增长的经济实力下,通过完善以家庭为中心、以社会决定为基础的健康促进政策,具备快速创造国民健康价值的潜力。

本研究存在如下缺陷:首先,因无法获取受访者生理、生化指标,本研究所选择的慢病控制水平代理变量具有一定的主观性,尤其是“自感疾病控制程度”可能更多反映患者自身控制疾病的信心,而非实际控制效果,因此需要在后续研究中对指标进行完善。然后,本研究为横断面研究,尽管我们通过中介分析探索了一些家庭健康作用于慢病控制水平可能的机制,但实际因果效应还需要通过前瞻性研究进行更深入的探索。最后,受调查限制,本研究仅收集了部分与家庭健康及慢病控制水平相关的行为因素,未来还需要探索更多可能的家庭健康作用路径,为构建以家庭为中心、多方协同的慢病管理模式提供更丰富的参考和指导。