胃进胸腔，警惕老年人高发的食管裂孔疝

◎ 赵子卿 扬州大学附属医院心胸外科

专家介绍

郭 虹 扬州大学附属医院心胸外科副主任医师，擅长肺部肿瘤、食管肿瘤、纵隔肿瘤、胸壁肿瘤的微创手术治疗及心胸外科常见疾病诊断治疗。

68 岁的患者张大爷多年来一直有反酸、胃灼热的症状，并伴有胸骨后疼痛和呕吐。经胸部电子计算机断层扫描（CT）检查后，发现其患有“食管裂孔疝”和左肺结节。扬州大学附属医院心胸外科郭虹副主任介绍：“食管裂孔疝是消化系统常见的疾病，通俗地讲，就是胃和食管的连接处，突破了隔膜之后‘挤’到上面来了。”

经过充分研究和术前准备后，郭主任成功为患者实施了手术治疗，术后复查消化道造影提示手术效果理想，患者反酸、胃灼热及胸骨后疼痛的症状较前有明显缓解，同时肺部高危结节得到了及时的外科治疗，一次手术解决两个“难题”。

郭主任特别提醒，大多数患者出现胃灼热、反酸、咽喉部不适等消化道症状或呼吸道症状时，若经多次对症治疗无明显效果，应引起临床警惕，考虑是不是由食管裂孔疝引起。食管裂孔疝患者须及时接受治疗，因为反复的食管反流、胃酸的刺激，会增加食管癌的发生率，经积极内科治疗无效者，须接受外科手术治疗。

什么是食管裂孔疝

人体胸腔和腹腔之间由一层扁平肌肉分隔开，叫膈肌。膈肌上有一个裂孔叫食管裂孔，食管穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔与胃相连。正常情况下，食管裂孔刚好可容纳食管通过，各种原因引起食管裂孔松弛扩大，导致生活在腹腔内的胃、腹段食管，甚至腹腔内其他脏器，由食管裂孔突入胸腔，就称为食管裂孔疝。中老年女性，特别是肥胖的经产妇，容易发生食管裂孔疝。

食管裂孔疝示意图

食管裂孔疝与其他疝病一样，除了先天异常，更多的是一种老年病、衰退病。当横膈和食管的肌肉及周边筋膜组织随着年龄增长而功能衰退时，当吸烟、饮酒、不当饮食及生活方式损害我们的器官组织时，当出现便秘、小便不畅、慢性肺病呼吸费力等情况，导致腹腔压力长期增高时，疝病便容易发生。国外数据显示，年龄超过50 岁的人群，60%都有食管裂孔疝；但只有9%的患者表现出了症状；其发病率是腹股沟疝的数倍。我国的数据尚未明确，但可以明确的是，患有此病的潜在人群远高于目前所见。

食管裂孔疝有哪些症状

郭主任介绍，食管裂孔疝大多伴有胃食管反流病，二者可谓是“鸡与蛋”的关系，相互影响相互促进。胃食管反流病的典型症状是胃灼热、反酸、胸痛、呕吐酸水等，常见有以下7 种症状：

1.胃灼热、反酸、反食：上腹部或胸骨后一种温热感或灼烧感，酸或食物反流至食管甚至口腔的感觉最为常见，与病变程度不一定相关，平卧或夜间加重。

2.呼吸道症状：40%—60%的食管裂孔疝患者单独或合并有呼吸道症状，可有呛咳、哮喘样发作、反复肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化。患者对症治疗后易复发，经久难愈。

3.咽喉部症状：咽部异物感、发声困难、咳嗽、喉痛、声嘶。患者对症治疗后易复发。

4.吞咽困难、哽咽感：当部分胃疝入胸腔或食管炎导致食管变窄或痉挛，进食时有哽咽、下咽不顺，或有食物停滞在胸骨后方的感觉。

5.胸痛：位于胸骨后或剑突下，烧灼痛或隐痛或紧压感，疼痛扩散范围较广，常放射至胸、背、肩、颈、下颌、耳、上肢。心血管影像学检查阴性患者中有约1/4 的人群是由此病引起。

6.中重度贫血：患者主要的症状有头晕、头痛、心慌、乏力、胸闷、气短、食欲不振、运动耐量降低、营养不良等。

7.失眠、抑郁：因症状多于夜间加重，可导致患者失眠，一般检查难以发现病因，常造成治疗无效，长期可致患者抑郁。

郭主任表示，当患者忽视食管裂孔疝的存在时，往往症状无法缓解或无法减少药物服用量。除胃食管反流症状严重，还可能有以下相关并发症症状：

出血：主要是食管炎和疝囊炎所致，可引起出血，多为慢性少量渗血，可导致贫血。

反流性食管狭窄：胃酸反复反流损伤食管，继而出现器质性狭窄，出现吞咽困难、吞咽疼痛，甚至引起食管癌变。

疝囊嵌顿：裂孔疝患者如果突然出现剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，表示可能发生急性嵌顿，须马上就诊治疗。

食管裂孔疝如何确诊

诊断食管裂孔疝，除了症状、体格检查外，我们可使用的检查手段还有很多：

1.上消化道钡餐造影检查：可诊断食管裂孔疝，还可了解食管的动力。

2.胃镜检查：能观察疝的情况，并可观察胃食管反流的情况，通过胃镜还可以观察到食管、胃黏膜病变的程度。

3.胸腹部电子计算机断层扫描（CT）：可发现食管下端纵隔内有疝囊，并了解疝囊的大小、疝囊与周围器官的毗邻关系。

4.食管测酸测压：测定食管蠕动功能，了解反酸程度，能够提示手术中采用何种处理方法。

食管裂孔疝有哪些类型

食管裂孔疝可大致分为滑动疝和食管旁疝。食管裂孔疝最广义的分类包括4 种类型。

Ⅰ型：滑动型食管裂孔疝，其特征是食管胃连接部移位至膈上，胃仍保持其正常的纵向位置，胃底仍处于胃食管连接部之下。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：食管旁疝，是有疝囊的真性疝，其特征是胃底经膈食管膜缺损向上疝出。

Ⅱ型食管裂孔：由膈食管膜的局部缺损导致的，胃底作为疝的引导点，而胃食管连接部仍固定于主动脉前筋膜和正中弓状韧带。

Ⅲ型：兼具Ⅰ型和Ⅱ型食管裂孔疝的特征，其特点是胃食管连接部和胃底均经裂孔疝出。胃底位于胃食管连接部之上。

Ⅳ型：与膈食管膜的较大缺损有关，特征是疝囊内存在胃之外的其他器官(如结肠、脾脏、胰腺或小肠)。

据估计，Ⅰ型(滑动型疝)占食管裂孔疝的95%以上，而Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型(食管旁疝)约占5%。在食管旁疝中，估计Ⅲ型占90%以上，Ⅱ型疝的患病率最低。

食管裂孔疝手术治疗的方法很多，主要是疝修补术及抗反流手术。

食管裂孔疝应该如何治疗

1.内科治疗

（1）改变生活习惯：减轻体重，清淡饮食，不吃油腻食物；减少酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等的摄入；戒烟、戒酒；戒宵夜、睡前2—3 小时避免进食；若反流症状加重，睡眠时抬高床头；减轻压力、舒缓心情。

（2）服用抑酸药物：大多数患者可通过药物减轻或控制反流症状。

（3）服用胃动力药：增强食管和胃动力可减轻反流症状。

2.外科治疗

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝及症状较重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，以及出现食管溃疡、食管狭窄、Barrett 食管、食管功能检查证实有较严重的胃食管反流存在、严重出血及吸入性肺炎等患者，应积极采取手术治疗。这些患者只有通过手术修补食管裂孔才能够得到根治，恢复其正常大小并重建抗反流屏障。

食管裂孔疝传统修补方法多为开放手术，由于并发症发生率与死亡率达较高，创伤及术后恢复问题较大，已逐步被广泛应用于外科治疗的腹腔镜技术所替代。与传统手术方式相比，腹腔镜下食管裂孔疝修补术具有创伤小、术后恢复快、并发症少及患者舒适度高等优点，已成为外科治疗食管裂孔疝的金标准。

腹腔镜下食管裂孔疝修补术是将疝入胸腔内的腹腔内容物或胃食管连接部还纳回腹腔，将疝囊切除，恢复正常的解剖结构，同时将食管裂孔缝合修补至正常大小，同时根据术前食管测压、测酸等检查结果，评估食管蠕动以及酸清除能力，选择部分或完全胃底折叠术以达到抗胃酸反流的目的。郭主任介绍，目前临床上推荐的方法是“腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术”，其优势明显，可让患者在睡眠中轻松完成治疗，痛苦少、并发症少，达到快速康复效果。